劳动能力鉴定申请表

温馨提示
申请劳动能力鉴定，需提交以下材料：
1、按规定填写《劳动能力鉴定申请表》一份并粘贴近期1寸免冠照片1张；
2、提交《工伤认定决定书》原件、复印件各一份；“老工伤”人员需提交《郑州市纳入工伤保险基金支付待遇老工伤人员确认表》原件、复印件各一份，证明其属于工伤的原始资料和受伤时的诊疗病历；
3、申请人提出的劳动能力鉴定书面申请一份；
4、工伤职工的居民身份证复印件一份；
5、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；属于职业病的，应提供合法有效的职业病诊断证明书；
6、申请复查鉴定的，应提交上次的劳动能力鉴定结论书原件；
7、申请人为用人单位的，还应提供单位法人代表的证明和授权委托书；申请人为近亲属的应提供近亲属关系证明；职工或其近亲属委托他人申请的，应提交职工或其近亲属的授权委托书；
8、革命伤残军人旧伤复发申请鉴定的，应提供革命伤残军人证；
9、郑州市劳动能力鉴定委员会要求提供的其它材料。

10、请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，信息准确。

如有疑问，请及时咨询工作人员。

劳动能力鉴定申请表郑州市劳动能力鉴定委员会
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表。