蛇咬伤重症,你的处理到位了吗？

病例3
未预先评估病情的 进展，对病情的危 重程度预估不足
患者沈某某，男，59岁，于2016年12月20日入院。 1、主诉：银环蛇咬伤8小时，心跳呼吸骤停15分钟。 2、现病史：银环蛇咬伤后于当地医院切开负压吸毒、包扎处理后车 转我院。运送途中呼吸心跳骤停，行心肺复苏，约15分钟后至我院， 急诊予继续心肺复苏，气管插管机械通气，约半小时后恢复自主心率。 呈深昏迷状态，尿量偏少，予继续稳定循环，脑复苏，静滴抗银环蛇 毒血清、地塞米松及支持对症治疗后收住院。
• 初步判断，发现危及生命情况，予生命支持，为下一步检查、治疗 或转科、转院争取时间
呼吸衰竭-------------建立有效的人工气道、机械通气 心跳骤停-------------心肺复苏 心力衰竭-------------营养心肌、清除毒素 休克-------------------抗休克、清除毒素 DIC--------------------输注成份血 急性肾功能衰竭------血液透析 坏死并感染------------抗感染 多脏器功能衰竭------尽早行血液净化联合血浆置换
血循毒症状：
• 全身症状可在1-24小时出现。 • 局部表现：蛇伤后伤口红肿热痛，并延伤肢向近心端蔓延，伴有皮 下出血，水肿或局部肌肉组织溃烂，坏死及局部淋巴结肿痛。 • 全身表现：主要在血液系统受损害，有寒战发热，全身肌肉酸痛， 心悸，呕吐，皮下或内脏出血（尿血、便血、呕血、鼻衄），继而 发生贫血或黄疸；严重者可出现休克，DIC，颅内出血，急性肾衰 竭，心力衰竭、恶性心律失常、心脏骤停。
发病机制
• 1、神经毒： • 神经毒素使机体产生神经肌肉阻滞作用而表现出骨骼肌丧失运动功 能的各种麻痹症，引起瘫痪、呼吸肌麻痹，终至周围性呼吸衰竭， 引起缺氧性脑病，肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时则可导致死 亡。 • 神经毒的阻滞模式（两种）： • 突触后神经肌肉阻滞作用，抑制运动终板乙酰胆碱受体，是主要方 式。 • 突触前神经肌肉阻滞作用，使运动末梢释放介质的功能发生障碍。
检查： • 血细胞分析:WBC：18.7*10^9/L↑,NE%：79%↑,HGB：121g/L↓,PLT： 270*10^9/L。肌钙蛋白、CRP、PCT：正常。急诊全套3:P4+：4.14 mmol/L↑,HCO3-：14.7mmol/L↓,AST：73.8U/L ↑,LDH：343.4 U/L↑,CK： 263.5U/L↑,CK-MB：76.3U/L↑,ALT：80.4U/L ↑,GLU：23.01 mmol/L ↑,BUN：9.70mmol/L↑,SCr：148.70umol/L↑。血气分析(FiO2 100%):PH： 6.788↓,PO2：128mmHg↑,PCO2：92.7 mmHg↑,HCO3-：13.2mmol /L↓,SBE：-19.2mmol/L↓,LAC：17.0mmol/L↑。血栓前状态:基本正常。 诊断： • 中医诊断：毒蛇咬伤 风火毒证 • 西医诊断：毒蛇咬伤重症 呼吸心跳骤停 心肺复苏后 缺血缺氧性脑病 心源性休克 重度呼酸合并代 酸，高乳酸血症
混合毒症状：
神经毒及血循毒症状兼而有之，又根据地方不同蛇毒有所偏重，如中 山的眼镜蛇偏重于血循毒，而眼镜王蛇则偏重于神经毒。
毒蛇咬伤的轻重程度
• 毒蛇咬伤按病情轻重可分为轻、重、危重 3型，参考多脏 器功能衰竭诊断标准，按评分计算，若 1个或 1 个 以上脏 器损害为 1 分．评为轻型；若为 2分 ，评为重型；若为 3 分则为危重型 ，每个脏器损害评分不相加，脏器损害评分 不同 ，以高分为评分标准。
• 蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含有多种毒蛋白。主要成分是神 经毒、血循毒和酶。 • 蛇毒很少从血液循环扩散，而是由淋巴循环扩散，引起淋巴管和淋 巴结炎后再进入血液，流向全身各组织器官，引起全身中毒症状， 这一个过大约需要30分钟。如蛇毒直接注入血管内，出现全身症状 极快。在体内主要由网状内皮系统吞噬细胞及机体免疫功能参与破 坏毒素，肝是解毒的主要脏器，而由肾排出外。
•病例分析
病例1
林某某，女，18个月，2014.08.14入院。 1、主诉：银环蛇咬伤后昏迷5小时，心脏骤停2小时。 2、病史：银环蛇咬伤左手后突发昏迷，伴呼吸频率减慢， 急诊某县医院，予气管插管后转院，至急诊室时发现心跳已 停止，予心肺复苏成功，静滴抗蛇毒血清后转入。 3、查体：深昏迷，经口气管插管辅助呼吸，双瞳孔约 6.0mm，对光反射消失，心肺听诊无特殊，腹软，四肢刺激 无反应。
毒蛇咬伤的救治
• 一.现场自救措施 • 包括镇静、近心端的缚扎、伤口冲洗、烧灼。 •二院内治疗 • 蛇伤伤口切开排毒，局部封闭，早期、足量使用抗蛇毒血 清、激素，利尿，中草药辩证治疗，预防破伤风，防止神 经毒蛇咬伤导致呼吸麻痹，呼吸衰竭，治疗血循毒蛇引起 的DIC、伤口溃烂。并发感染者选择合适的抗生素治疗。
治疗：经呼吸机辅助呼吸，抗蛇毒血清中和毒素，甘露醇脱水降颅 压，激素减轻脑水肿及减轻中毒反应，适当镇痛镇静、亚低温脑保 护，抗感染，预防应激性溃疡等综合处理。 结局：患者循环稳定，心肝肾血液系统等功能恢复正常，但意识仍 呈深昏迷，自主呼吸微弱，10天后家属放弃治疗。 经验教训：转运过程中气道管理、生命征监护不到位，导致病人出 现严重缺血缺氧性脑病、吸入性肺炎的发生。
治疗：抗蛇毒血清、激素静滴，机械通气，置胃管胃肠减压、冲洗胃 管，纤支镜吸痰，抗感染，支持对症治疗。 结局：4天后肌力恢复，自主呼吸良好，拔除气管导管，转普通病房 治疗2周后好转出院。 经验：患者抢救成功得益于及时建立人工气道，维持有效通气，防止 呼吸衰竭导致心跳停止、多脏器功能衰竭的发生。 教训：患者转运途中反复呕吐，未做好体位引流，未及时行胃肠减压， 导致吸入性肺炎的发生，延长患者住院时间，增加其医疗费用。
毒蛇的分类
• 神经毒主要存在于银环蛇、金环蛇、海蛇中，使机体产生神经肌肉 阻滞作用而表现出骨骼肌丧失运动功能的各种麻痹症，引起瘫痪、 呼吸肌麻痹。 • 血循毒主要存在于五步蛇，蝰蛇，竹叶青蛇及烙铁头蛇的毒液中， 血循毒有心脏毒素，凝血毒素，出血毒素等，其中以心脏毒素对机 体毒性作用最广泛，危害最大，其次为凝血毒素，出血毒素，它的 毒性作用可导致凝血功能障碍，导致蛇伤DIC的形成。 混合毒－眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇。
• 局部封闭：可用2%利多卡因加地塞米松、胰蛋白酶封闭，或用抗蛇毒血清封闭效果更佳。
毒蛇咬伤早期处理及重症识别的重要性
• 早期发现具有生命危险的危重病患者,便于医务人员及时采 取适当的治疗措施,以防止病情进一步恶化。 第一瞬间把病人分为轻、中、危重 早重视 早抢救 提高存活率 • 早告知 减少纠纷
神经毒症状：
• 神经毒类蛇:一般咬后无不适症状，局部伤口无明显红肿疼痛，只是 有麻木感，故患者容易忽视，容易危及生命。全身中毒症状可在咬 伤后0.5---6小时内出现， • 初期表现头晕眼花、四肢乏力、肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂，咽 喉痛或有异物感，吞咽、伸舌困难、流涎，四肢瘫软，胸闷，呼吸 困难由快变浅慢。呼吸无力，呼吸道有大量分泌物，伴痰鸣音。由 于呼吸困难导致全身缺氧症状，表现为紫绀、血压短暂升高、心跳 加快、四肢变凉，汗出。严重时出现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹及 衰竭而死亡。呼吸停止前如能立即给予人工辅助呼吸，病人可保持 清醒状态，但全身瘫痪，各种反射消失，一般经人工呼吸维持3-14 天可恢复自主呼吸和肌张力。
病例2
气道保护不够到位， 导致吸入性肺炎的发 生，延长住院时间
叶某某，男性，21岁，于2015年8月19日入院。 1、主诉：右足被蛇咬伤致全身无力10小时，加剧4小时。 2、现病史：患者入院前10小时酒后行走不慎被蛇咬伤，感四肢无力， 伴头痛。4小时前行走困难，头痛加剧，吞咽、呼吸、行走困难， 伴恶心、呕吐胃内容物多次。急诊科气管插管后转ICU继续抢救。 气道内吸出胃内容物。 3、体检:神志清楚，可闻及浓烈酒味，气管插管在位，双眼睑下垂， 双瞳孔散大，对光反射灵敏；心肺听诊未见异常，四肢肌力4级， 肌张力正常，病理征未引出。尿量正常。
如何识别和处理？
1、了解毒蛇的分类及蛇毒对人体的致病作用
神经毒：
• • • 血循毒： • • • 神经：呼吸、肌力 脑：意识状态 肺：呼吸、氧合 心：心率、血压 肾：尿量、肌酐 肝：黄疸、胆红素、肝酶 凝血：凝血障碍、DIC 胃肠：出血、肠梗阻
2、明确重点，哪些生理指标需要首先纠正
了解不同种类毒蛇对人体器官功能的损害，防范于未然： 1、神经毒：避免误吸，积极做好呼吸困难的预防及治疗， 纠正危及生命的低氧血症。 2、血循毒：注意密切观察病情变化，对循环、心、肝、肾、 血液系统等不同脏器功能受损严重情况，积极采取相应的抢 救治疗措施，以挽救生命。
发病机制
• 2、血循毒 • 1）、心脏毒素：是一种膜活性多肽。心脏毒素的作用是对肌肉的直接毒性作 用，使细胞内核糖核酸和蛋白质等渗漏出细胞外，导致细胞的死亡。当心脏毒 素进入血液达到一定浓度时，能使心脏细胞发生持久性去极化，使心脏变性坏 死，出现室性早搏，最后完全阻滞导致室性心律及停搏。 • 2）、凝血毒素及抗凝血毒素：它作用纤维蛋白原变成纤维蛋白，加速血液 凝固；三是激活凝血酶原加速变成凝血酶而使血液凝固。由于纤维蛋白与凝血 酶等物质消耗过多而产生DIC。 • 3）、出血毒素：与凝血毒素相反，这种出血毒素使蛇伤患者在咬伤局部出现 血泡，瘀斑，渗血不止，肿胀疼痛等症状及体征，它能损伤小静脉及毛细血管 及细胞间粘合质引起血浆外渗，红细胞外漏而出血。 •4）、溶血毒素：直接破坏红细胞膜引起溶血
辅助检查 血常规：WBC:15.4*10^9/L,NE:13.3*10^9/L,HB:165g/L。凝血功能： PT:12.8s，APTT:32.8s，FIB:2.42g/L FDP＜2.5mg/L 。生化：PO 4:0.75mmol/L，CKMB:1.05 U/L，ALT:17.1U/L，AST:24.5U/L，LD H:248.3U/L CREA:53.59umol/L。血气分析(FiO2 40%): PH: 7.31 8,PO2:167mmHg,PCO2:47.6mmHg，lac: 3.9 mmol/L。全腹彩超未见 明显异常。胸片：双下肺炎。 诊断：中医诊断：毒蛇咬伤：风毒证 • 西医诊断：1、右足神经毒蛇咬伤重症 • 周围性呼吸衰竭 • 2、吸入性肺炎
人工气道管 理不善，监 护不到位。
辅助检查： 血气分析： PH:6.68,PO2:119mmHg,PCO2:32.2mmHg,HCO3 :13.4mmol/L,lac:8. 4mmol/L。血常规：WBC:5*10^9/L,NE:2.7*10^9/L,HB:89.8g/L。 生化：ALT:58.8U/L AST:77.7U/L LDH:306U/L ALB:25.8g/L GL U :25.71mmol/L 。④.颅脑及肺部CT（8月18日）：大小脑弥漫性脑肿 胀，环池消失，符合重度缺血缺氧性脑病CT改变，合并蛛网膜下腔出血 可能；双下肺炎。 诊断：中医诊断：毒蛇咬伤：风毒证 西医诊断：1、银环蛇咬伤重症 周围性呼吸衰竭 ；2、心肺复苏 后 缺血缺氧性脑病 代谢性酸中毒 高乳酸血症 ；3、吸入性肺炎
发病机制
.3、酶类：
1)、蛋白水解酶（火毒）－使组织细胞坏死。
2)、磷脂酶A（风火毒）－使细胞膜卵磷脂水解，引起细细胞溶解
和血小板崩解，损及神经组织或直接协助蛇毒中的神经毒素或心脏
毒素进入神经组织中。
3)、透明质酸酶（风火毒）－破坏结缔组织的完整性，使蛇毒扩散
4)、三磷酸腺苷酶（风火毒）－减少能量供给。
蛇咬伤重症，你的处理到位了吗？
陈怀宇
毒蛇咬伤
• 全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种。我国有毒 蛇50多种 ．剧毒蛇10种 ，如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、 五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等， 咬伤后能致人于死亡。主要分布在长江以南地区。每年蛇 咬伤的发病率约为万分之二十五。据报道每年毒蛇咬伤达 10万人次 ，其中73％为中青年；蛇伤死亡率为5％～10％， 蛇伤致残丧失劳动能力者占25％一30％。