首页与疾病分类质控

首页与疾病分类质控
•依据
《医疗质量管理办法》(国家卫生计生委令第10号)
《病历书写基本规范》（2010版）
《三甲评审标准实施细则》（2011版）
《四川省住院病历评定标准》（2016试行）
《病案管理质量评价标准》 （2016试行）
《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》
《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》
《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发〔2019〕4号
•2019版医院评级标准将出台，诊疗质量和患者满意度是关键。

•相关评价标准旨在促进医院由规模扩张型向质量效益型转变，鼓励医院引入持续质量改进的科学管理方法，强调基础质量的常态化管理，关注医疗全过程的质量安全，充分体现公立医院的公益性。

•医疗信息统计评价方面，将建立医院质量监测系统（HQMS），并且目前已实现自动从住院病案首页生成质量控制指标。

通过分析300多所医院3-5年的住院病案首页约8000余万份，形成全国医疗质量控制指标基准值；通过开展疾病诊断相关分组（DRGS）分析医疗服务绩效，对各省市的医院进行评价。

病案首页
患者基本信息诊断信息手术操作信息其他诊疗信息费用信息
首页与疾病分类质控
•疾病分类质控只是病案质控的一个环节•建立疾病分类质控制度、职责
•针对问题持续改进，提高疾病分类质量
首页与疾病分类质控
对疾病诊断和手术及操作要求：
疾病名称规范、诊断排序正确、 主要诊断选择准确、 次要诊断无遗漏 、 手术
及操作名称规范、 全面、主要手术选择准确、次要手术及操作无遗漏，ICD10及CM-9-3编码正确
临床医师选择正确的诊断和手术填写，编码员按照ICD及CM-9-3分类规则进行
编码
编码时应查阅：出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、分娩记录及检验检查报告等。

首页与疾病分类质控
例：男，32岁，因左大腿包块入院，经相关检查后行手术治疗，病检报告：未分化肉瘤
出院诊断：左侧大腿肉瘤
编码： C76.500（下肢恶性肿瘤），M88000/3
正确编码：M88050/3 未分化肉瘤 C49.2
注：肿瘤按不同的组织来源分为：上皮组织肿瘤（外胚层），间叶组织肿瘤（间胚层），神经组织肿瘤（内胚层）及其它类型的肿瘤
首页与疾病分类质控
例：1）女，29岁，因左下肢疼痛2+月在广西南宁某医院就诊确诊为左下肢滑膜肉瘤，未处理，本次入院给予化疗…… 好转出院，2）1+周前发现肺部包块如入院，经检查后有手术指征，给予手术治疗，病检：左肺上叶滑膜肉瘤（转移性）…..
1）出院诊断：左下肢滑膜肉瘤 C76.5 M8800/3
2）出院诊断：左下肢滑膜肉瘤肺转移 C78.000 C49.200X001 M90400/3
手术名称：胸腔镜下左肺上叶切除
首页与疾病分类质控
组织来源良性肿瘤恶性肿瘤
上皮组织乳头状瘤、腺瘤鳞状细胞癌如：胃癌、食管癌、肺癌、肾癌、喉癌
腺癌如：鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌
间叶组织 纤维瘤、脂肪瘤、粘液瘤、
平滑肌瘤、骨瘤、软骨瘤
破骨细胞瘤、血管瘤、淋巴
管瘤、滑膜瘤 纤维肉瘤、脂肪肉瘤、粘液肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、恶性破骨细胞瘤、
血管肉瘤、淋巴管肉瘤、滑膜肉瘤、淋巴细胞肉瘤
淋巴网状细胞肉瘤（霍奇金病）、网状细胞肉瘤、白血病、骨髓瘤
神经组织星形细胞瘤、少枝胶质细胞
瘤、室管膜瘤、神经节细胞
瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤 多星形胶质母细胞瘤、少枝胶质母细胞瘤、室管膜母细胞瘤、神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、恶性神经胶质瘤、脑膜肉瘤
其它黑痣、葡萄胎、畸胎瘤、混
合瘤黑色素瘤 （癌或肉瘤）、绒毛膜上皮癌、恶性畸胎瘤、恶性混合瘤、癌肉瘤（同一组织内有两种肿瘤）
首页与疾病分类质控
例1：男，32岁，腹股沟包块入院，经相关检查后给予手术切除包块，病检：腹股沟包块为鳞状细胞乳头状瘤
出院诊断：腹股沟鳞状细胞乳头状瘤 D36.7 （主） M8050/0 （附）
正确编码：D23.5 M8052/0
注：肿瘤特殊符号（＃）的使用，当肿瘤部位标有＃号时，如果肿瘤是上皮细胞癌或鳞状细胞癌（M801—M808）就要分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。

（在卷三肿瘤表中查找）
例2：女，65岁，背部瘙痒溃烂1+年入院，经相关检查后行手术切除，病检：鳞状细胞癌 出院诊断：背部鳞状细胞癌 C76.7（主） M8070/3 （附） 手术名称：背部鳞癌切除术
正确编码：C44.5 M8070/3
注：肿瘤特殊符号（＃）的使用，当肿瘤部位标有＃号时，如果肿瘤是上皮细胞癌或鳞状细胞癌（M801—M808）就要分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。

（在卷三肿瘤表中查找）
例3：男，56岁，因左肺上叶肺泡细胞癌术后1+年入院复查，MRI检查及其他相关检查提示左侧第3肋骨转移，行左侧第3肋骨切除术……
出院诊断：左肺上叶肺泡细胞癌术后 C34.100X003 （附）
M85500/3（附）
其他诊断：左侧第3肋骨转移 C79.5 （主） M85500/6 （附）
手术名称：左侧第3肋骨切除术 77.81
注：任何类型的恶性肿瘤若肿瘤形态学的编码不在（M918 –M934）之间或M8812/3都被认为是从另外一部位转移而来
首页与疾病分类质控
例：出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
2型糖尿病
高血压 2级 极高危 手术名称：冠状动脉造影
冠状动脉支架植入术
首页与疾病分类质控
肺炎（J12-J18），肺部感染（J98.414）的ICD-10分类及主要诊断选择：以病原体为分类轴心
J12 病毒性肺炎，不可归类在他处者 J13 链球菌性肺炎
J14 流感嗜血杆菌性肺炎 J15 细菌性肺炎，不可归类在他处者
J16 其他传染性病原体引起的肺炎，不可归类在他处者
J17* 分类于他处的疾病引起的肺炎 J18 肺炎，病原体未特指
J98.414 肺部感染 J85.1 肺炎伴肺脓肿(未指病原体)
首页与疾病分类质控
慢性阻塞性肺疾患分类（COPD）：
COPD是按临床表现来分类的，一般一年要发3-4个月，不可逆转。

• A、慢性阻塞性肺疾患伴下呼吸道感染 J44.0
• B、慢性阻塞性肺疾患急性加重期 J44.1
• C、慢性阻塞性肺疾患稳定期 J44.8
注意：ICD-10指导手册（卷二）： COPD 伴有 J12-J18的情况，编码于J44.0
•例：出院诊断：脓毒血症休克 A41.900X003
• 病历记录因食物中毒入院，入院检查心肌酶损伤，……• 应编码：T62.- X49
•例： 出院诊断： T淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病 （高度侵袭性）
编码为：C95.901（混合细胞性白血病）
应编码：C91.0
注：白血病的分类：三类
急性白血病 （AL）
慢性白血病
特殊类型白血病 ：包括慢性粒细胞白血病急变期、低增生性白血病、淋巴肉瘤或组织细胞肉瘤白血病（即非霍奇金淋巴瘤白血病期）、浆细胞白血病、毛细胞白血病、嗜酸粒细胞白血病、嗜碱粒细胞白血病、组织碱粒细胞白血病、不能分型的急性白血病等
首页与疾病分类质控
脑血管病 I60-I69
•I60 蛛网膜下腔出血，亚目分类轴心：颅内外动脉破裂•I61 脑内出血，亚目分类轴心：解剖部位
•I62 其他非创伤性颅内出血
•I63 脑梗死，亚目分类轴心：入脑前和入脑后动脉闭塞•I64 脑卒中，未特指为出血或梗死 （NOS）
•I65 入脑前动脉狭窄和闭塞
•I66 颅内动脉狭窄和闭塞
•I67 其他脑血管病：颅内血管硬化、动脉瘤形成等
•I69 脑血管病后遗症：I60-I67的后遗症
首页与疾病分类质控
例：出院诊断：失血性休克 R57.101
其他诊断：药物流产清宫术后 O04.9
中度贫血 D64.902
病历记录：患者因停经11+周，确诊怀孕后服药流产不全在门诊清宫时出现休克，经抢救后入院……
正确编码：O08.3 O08.1
首页与疾病分类质控
O08编码规则：
强调的是流产、异位妊娠、和葡萄胎妊娠后的并发症。

即使并发症——附加编码
过时并发症——主要编码（只有在为治疗过时并发症为住院目的时）
首页与疾病分类质控
•关于流产结局并发症编码的问题
妊娠大于28周的医疗性流产（如：胎儿畸形晚孕引产）是否属于流产结局？其并发症如何编码？
对于妊娠大于28周（围生期）的医疗性流产病例，临床医生习惯于按照产科分娩书写诊断，如产后出血、会阴裂伤、羊水栓塞等，有的甚至不下晚孕引产的诊断，误导编码员按照产科分娩并发症编码。

首页与疾病分类质控
•按照国际疾病分类的范围，医疗性流产属于流产结局应分类于O04.-，无论孕周大于或小于28周，其并发症的编码都应分类于O04.-或O08.-
•编码员应在理解流产概念的基础上，正确研判哪些妊娠结局属于流产结局，流产并发症不能与分娩并发症混合编码。

•台湾有特别说明：代码O03-O04及O07不可与代码O60-O75分娩所致的并发症合并使用。

首页与疾病分类质控
•O35与第一节流产分类的关系？
2018年中国病案管理专委会统一发布ICD-10编码规则
•O35作为终止妊娠的原因，第一节流产作为主要编码，O35作为附加编码
例：因产检发现胎儿腹水行引产：
医疗性流产 O04.- （主）
妊娠合并胎儿腹水 O35.8 （附）
首页与疾病分类质控
前置胎盘伴有出血的ICD-10分类：
在产程开始前行剖宫产 O44.1 在产程开始后行剖宫产 O69.4
首页与疾病分类质控
O32-O34
作为母体观察、住院或其他产科医疗的原因或作为产程前的剖腹产的原因
O32 胎儿先露异常
O33 胎盘不称
O34 盆腔器官异常
O36.6 胎儿过度生长（巨大儿）
首页与疾病分类质控
梗阻性分娩
定义：
指 O32、O33、O34中的情况在临产时所造成的梗阻性分娩，（当第一产程开始时，还存在O32、O33、O34中的情况）分类于O64、O65、O66中。

O64的起因类目——O32
O65的起因类目——O33、O34
O66的起因类目——O33及本身特有的分类 如：肩难产、双胎交锁、特大儿等
首页与疾病分类质控
例1：G2P140+周臀位剖宫产壹女活婴
在产程开始前行剖宫产 O32.1 （不是梗阻性分娩） 在产程开始后行剖宫产 O64.1（是梗阻性分娩）
例2：G1P138+2周胎盆不称剖宫产壹男活婴
入院查在产程开始后行剖宫产体：扁平骨盆
在产程开始前行剖宫产 O33.0 （不是梗阻性分娩） 在产程开始后行剖宫产 O65.0 （是梗阻性分娩）
首页与疾病分类质控
胎儿宫内窘迫ICD-10分类：
1）妊娠期 O36.3
2）产程和分娩 O68.- 注意：羊水、胎儿心率 3）新生儿 P20
首页与疾病分类质控
例： G1P040周孕剖宫产1活女婴
胎儿宫内窘迫
羊水III度粪染
在产程开始前行剖宫产 O36.3
在产程开始后行剖宫产 O68.2
例1： 出院诊断：脓毒性休克
其他诊断：肺炎克雷伯菌败血症
中年男性，以反复发热伴畏寒10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克， 后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。

例2：主要手术：单侧颈淋巴结清扫 + 筋膜组织瓣成形术 +胸导管结扎术
40.4100 86.7100（皮瓣预制） 40.6400
手术记录及病检报告：双侧颈淋巴结清扫
首页填写：筋膜组织瓣成形术，实际是供区皮瓣的修复，胸导管结扎也是淋巴清扫
的步骤
•例：出院诊断：脑梗死 I63.900
• 其他诊断：动脉夹层 I70.900
患者，男，14岁，在学校因肢体无力，学校通知家长将其送医入院， DSA报告提示为“左侧椎动脉V4段夹层可能，远端基底动脉狭窄”
•评：1）诊断名称填写不规范：“动脉夹层”，部位未填写，2）编码员的编码知识掌握不够，3）编码员未阅读病历
例：出院诊断：左肺下叶腺泡细胞癌IV期
其他诊断：下肢疼痛
手术名称：蛛网膜下腔阻滞+椎管置管
患者，男，58岁，因左肺下叶腺泡细胞癌IV期，下肢疼痛入院疼痛科，疼痛科给予蛛网膜下腔镇痛，患者疼痛缓解出院
例：出院诊断：右侧陈旧性股骨颈骨折 T93.1
右侧股骨头缺血性坏死 M87.9
上呼吸道感染 J06.9
高甘油三脂血症 E78.1
患者女性，58岁，于2002年外伤致右侧股骨颈骨折，当时行切开复位内固定术，
骨折对位佳，1年后内固定取出，骨折愈合良好。

近半年来出现右侧髋骨疼痛，活动后加重。

谢 谢 聆 听 ！。