乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检的临床意义

乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检的临床意义
孙正魁;马行天;陈志军;万向华;付爱荣
【摘要】目的探讨新辅助化疗后乳腺癌前哨淋巴结活检的可行性.方法对57例行99Tc联合亚甲蓝示踪前哨淋巴结活检术和腋窝淋巴结清扫术乳腺癌患者的资料进行分析,其中31例ⅡB、Ⅲ期患者先行2～3个疗程新辅助化疗后再行前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫术,另26例Ⅰ、Ⅱ期患者直接行前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫术.结果新辅助化疗组和非新辅助化疗组平均腋窝淋巴结数、前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)数、SLN检出率、SLN假阴性率均无显著差异(P 均>0.05).新辅助化疗组化疗前临床分期在N2以上者,SLN检出率均显著下降(P<0.05).结论新辅助化疗后前哨淋巴结活检能准确预测腋窝淋巴结的状况,化疗前的N分期是SLNB检出率的影响因素.
【期刊名称】《实用癌症杂志》
【年(卷),期】2009(024)005
【总页数】3页(P491-493)
【关键词】乳腺癌;前哨淋巴结活检;新辅助化疗
【作者】孙正魁;马行天;陈志军;万向华;付爱荣
【作者单位】330029,江西省肿瘤医虎;330029,江西省肿瘤医虎;330029,江西省肿瘤医虎;330029,江西省肿瘤医虎;330029,江西省肿瘤医虎
【正文语种】中文
【中图分类】R737.9
前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)已成为临床腋窝淋巴结阴
性早期乳腺癌的首选治疗方法，但对新辅助化疗患者SLNB应该在化疗前进行还
是化疗后进行尚存争议。

我们对31例行新辅助化疗患者与26例未行新辅助化疗
患者的SLNB进行分析，以探讨新辅助化疗后SLNB预测腋窝淋巴结转移的价值。

1 资料与方法
1.1 临床资料
2003年1月至2005年1月我院收治的女性乳腺癌患者，年龄28～67岁，中位
年龄47.3岁。

新辅助化疗后行SLNB者共31例，其中ⅡB、ⅢA、ⅢB期分别为18、8和5例，化疗前行空心针穿刺活检，组织学诊断为浸润性乳腺癌，采用CEF方案或TAC方案化疗2～3个周期休息2周后手术。

疗效评价：CR(完全缓解)2例，PR(部分缓解)25例，SD(无进展)4例。

化疗后临床检查腋窝淋巴结均为
阴性，体重指数(体重kg/身高平方m2)<24者17例，≥24者14例；未行新辅助化疗组Ⅰ、ⅡA、ⅡB期共26例，其中Ⅰ、ⅡA、ⅡB期分别为7、11和8例，
术前行空心针穿刺活检，组织学诊断为浸润性乳腺癌，体重指数(体重kg/身高平
方m2)<24者16例，≥24者10例。

所有病例行SLNB后均常规行腋窝淋巴结清扫术。

1.2 前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)检出方法
用核素联合染料示踪法。

在手术前18 h于原发肿瘤表面皮下注射99Tc标记的硫
胶体(北京原子高科)，注射的同位素强度4～6mCi。

用ECT(BHP6601型)行SLN
显像。

麻醉后，用γ探测仪(德国WOM公司)结合SLN显像寻找放射性浓集的淋
巴结。

于原发肿瘤表面的皮下组织内注入1%美蓝4 ml，化疗效果达CR的，将美蓝注在治疗前空芯针穿刺活检处，如果已行术前或术中活检，则染料注射于切检术后的残腔壁周围及残腔四周表面的皮下组织内。

于注射染料后10～15 min，在放
射性浓集处切开皮肤及脂肪、结缔组织，找到蓝染的淋巴管后，循此淋巴管向腋窝解剖至蓝染的淋巴结，将该淋巴结切除，使用γ探测仪检测该淋巴结的放射性强度，之后继续使用γ探测仪检测并切除腋窝放射性浓集的淋巴结(放射性强度大于
本底10倍以上)。

然后常规行腋窝淋巴结清扫。

切除的腋窝淋巴结和SLN一并送
石蜡病理切片检查。

待SLN全部切除后再按常规行乳腺切除及腋窝淋巴结清扫术，标本送病理学检查。

1.3 SLN病理检查方法和评估指标
石蜡块间隔500 μm连续切片，HE染色常规病理学检查。

肿瘤细胞团直径≥2
mm为大体转移，有大体转移者定为阳性。

SLN或非SLN阳性者计为腋窝淋巴结阳性。

检出率=成功完成SLNB病例数/全部参加SLNB病例数，假阴性率=假阴性病例数/(真阳性病例数+假阴性病例数)。

1.4 统计学处理
数据以SPSS16.0软件进行统计处理，率的比较采用χ2检验Fisher精确法，计量资料比较用t检验。

P<0.05为差异有显著性。

2 结果
2.1 SLNB的检出率和准确性
新辅助化疗组及未行新辅助化疗组每例平均腋窝淋巴结数、SLN数、SLN的检出
率及SLN的假阴性率见表1，差异均无统计学意义。

2.2 新辅助化疗组化疗前的临床病理特征与SLNB检出率和假阴性率的关系
化疗前临床T1～2和T3两组检出率差异无统计学意义。

化疗前临床N0～1和
N2两组检出率差异有统计学意义，两组假阴性率有差异，但未达到统计学意义。

SLNB的检出率及假阴性率与患者年龄、体重指数、原发肿瘤部位均无关，见表2。

表1 新辅助化疗前后前哨淋巴结及腋窝淋巴结情况组别例数腋窝淋巴结数SLN检出数SLN检出率(%)SLN假阴性率(%)新辅助化疗组
3113.522.190.3(29/31)3.2(1/31)非新辅助化疗组
2614.251.996.2(25/26)3.9(1/26)P值0.9420.8741.001.00
表2 新辅助化疗患者化疗前临床病理特征与SLNB检出率和假阴性率的关系(例)临床病理特征例数SLN检出未检出P值SLN真阳性假阴性P值T分期 T1～
T2191810.5431811.000 T312102111N分期 N0～N1232300.0122300.060
N285362年龄(岁) ≤50201821.0001911.000 >5011101101原发肿瘤部位外侧181621.0001711.000 内侧及中央区13121121患者体重指数
<24171610.5761611.000 ≥2414122131
3 讨论
SLNB已在临床应用于早期乳腺癌，对SLNB阴性者免行腋窝淋巴结清扫术，可以防止腋窝淋巴结清扫术带来的上肢淋巴水肿、肩关节功能障碍等并发症，提高患者生存质量，NCCN2008年版乳腺癌治疗指南已将SLNB推荐为临床腋淋巴结阴性乳腺癌的首选治疗方法。

随着新辅助化疗的开展，SLNB在新辅助化疗乳腺癌患者中的应用受到广泛关注。

有学者认为在新辅助化疗前行SLNB可为淋巴结分期提
供重要信息，指导术后辅助化疗的选择[1]。

但新辅助化疗可使约1/3的腋窝淋巴
结阳性者转为阴性，若在新辅助化疗前行SLNB将使该部分患者接受腋窝淋巴结
清扫术，就不能使其从新辅助化疗后腋窝淋巴结转为阴性中获益。

而且辅助放疗选择也可根据乳腺原发肿瘤大小、生物学特点及临床腋窝淋巴结状况确定。

因此，近年来有学者提出了应在新辅助化疗后行SLNB。

已有多项研究显示新辅助化疗后SLNB与早期乳腺癌的SLNB同样具有意义[2，3]。

对新辅助化疗后SLNB的21
个研究的meta分析的结果显示，SLNB的平均成功率为91%，平均敏感性88%，接近常规SLNB [4]。

本组研究中31例新辅助化疗病例SLNB的检出率为90.3%，假阴性率为3.2%，与早期乳腺癌组比较，差异均无统计学意义。

提示SLNB代替腋窝淋巴结清扫术，可以应用于新辅助化疗后腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者。

本研究在新辅助化疗组中，SLN检出率在化疗前临床N0～1期显著高于临床N2期者。

SLN假阴性率在化疗前临床N0～1期低于临床N2期者，但未达到统计学意义，这可能与本研究的病例较少有关。

Kinoshita[5]的研究中，104例乳腺癌新辅助化疗后临床检查腋淋巴结阴性者SLNB检出率93.3%，假阴性率为10.0%，其中化疗前T4期患者，SLN检出率62.5%，明显降低。

NSABP B-27试验对428例乳腺癌进行新辅助化疗后SLNB研究，依据病灶大小，将受试对象分为
≥2.0 cm、2.1～4.0 cm、>4.0 cm 3组，其SLNB的假阴性率分别为5.0%、9.7%、13.8%，临床腋窝淋巴结阳性组和阴性组假阴性分别为7.0%、12.4%[6]。

可见乳腺癌原发病灶大小及腋窝淋巴结情况，为新辅助化疗后SLNB检出率和假阴性率的影响因素。

可能与淋巴管被肿瘤细胞阻塞，化疗后淋巴管纤维化等因素而使染料不能在SLN内积聚有关。

避免对化疗前肿块过大、淋巴结转移分期晚的患者施行SLNB，是提高检出率和降低假阴性的有效方法之一。

龙飞等[7]研究显示肿瘤位于乳房外上象限的SLN检出率的低于其他部位，而位于乳房内上象限和中央区假阴性率较高。

但NSABP B-27试验中,病灶位置与SLNB 的检出率、假阴性率无明显相关[6]。

本研究中，病灶位置与SLN活检的检出率和假阴性率无关。

本研究还发现，SLN活检的检出率和假阴性率也与患者年龄、体重指数无关。

提示乳腺癌新辅助化疗后临床腋窝淋巴结阴性者行SLNB不受患者年龄、肥胖、原发肿瘤部位的影响。

总之，本文的结果显示，对新辅助化疗后达到临床检查腋窝淋巴结阴性者，行腋窝SLNB能达到与早期乳腺癌SLNB相似的准确性。

参考文献
[1] Kang SH，Kang JH，Choi EA，et a1.Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy〔J〕.Breast Cancer，2004,11(3):233.
[2] Sabel MS,Schott AF,Kleer CG,et al.Sentinel node biopsy prior to
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[5] Kinoshita T.Sentinel lymph node biopsy is feasible for breast cancer patients after neoadjuvant chemotherapy〔J〕.Breast Cancer,2007,14(1):10.
[6] Mamounas EP,Brown A,Anderson S,et al.Sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer:results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27〔J〕.J Clin Oncol,2005,23 (12):2694.
[7] 龙飞,张文武,李爽.乳腺癌新辅助化疗后SLN活检术的研究〔J〕.中国实用外科杂志,2006,26(4):275.。