剖宫产质量控制评价表(参考资料)

泰安市第一人民医院
单病种剖宫产质量控制评价表
患者姓名性别年龄岁住院号
住院日期年月日住院天数天
CS-1：剖宫产术前风险评估
1.1 剖宫产术前风险评估请选择
□全面的体格检查，必要的辅助检查，特殊病历的特殊检查。

□胎儿检查如胎儿大小、成熟度、生物物理评分□胎盘位置
□既往手术史及手术瘢痕情况□孕妇孕周、体重、腹壁脂肪□产后出血风险评估□麻醉风险评估
1.2 头盆评分请选择□是□否 1.
2.1 头盆评分值：分1.3 伴有特殊感染疾病名称与编码请选择
□ 098.400 病毒性肝炎并发妊娠、分娩和产褥期□ 098.401 妊娠合并甲型肝炎□Z22.502 乙肝表面抗原携带者□Z22.503 乙肝肝炎大三阳
□Z22.504 乙肝肝炎小三阳□ 098.403 妊娠合并丙型肝炎□ 098.404 妊娠合并戊型肝炎□ 098.405 妊娠合并肝炎
CS-2：剖宫产指针与手术方式选择2.1符合医学指征（出院诊断中有相关名称与ICD-10编码）请选择
□骨盆及软产道异常□胎儿窘迫□胎儿因素□羊水过少
□头盆不称□高龄初产妇□孕妇有严重疾病□其他
2.2 孕妇及家属要求（住院病历有相当的记录）请选择□是□否
2.3 手术方式选择请选择□急诊手术□择期手术
2.4 麻醉方式选择请选择
A 01全身麻醉：□0101吸入麻醉□0102 静脉麻醉□0103 静吸复合麻醉□0104 基础麻醉（直肠注入、肌肉注射）
B 02区域麻醉□0201 椎管内麻醉□020101 蛛网膜下腔阻滞□020102 硬膜外间隙阻滞
□020103 蛛网膜下-硬膜外复合麻醉 C 其他
2.5 预产期年月日 2.6 手术日期
2.7 手术时间分
3.1 预防性抗菌药物选择
□青霉素类□多西环素□大环内酯类□第一代或第二代头孢菌素
□喹诺酮类□β内酰胺类□其他□未使用抗菌药物
3.2 选择其他类抗菌药物的因素
□在病历中的主要诊断与次要诊断为感染
CS-3：预防性抗菌药物选择与应用时限□有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中
□临床医师认为有使用上述抗菌药物治疗的禁忌症
□耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，选用去甲万古霉素预防感染□其他3.3 预防性抗菌药物进入体内时间选择
□手术切皮前30分钟□手术切皮前1小时
□手术切皮前1.5分钟□手术切皮前2小时□胎儿娩出后即刻使用
3.3.1预防性抗菌药物进入体内途径选择
□肌肉注射□静脉注射□静脉滴注□口服
3.4术中追加药物情况□术中追加用药□术中未追加用药
3.4.1手术时间□≤3小时□＞3小时
3.4.2术中出血量□≤1500ml □＞1500ml
3.5术后结束使用时间
□术后24小时内结束使用□术后48小时内结束使用□术后72小时内结束使用
□术后96小时内结束使用□术后120小时内结束使用□术后120小时之后继续使用3.6术后48小时之后继续使用的原因
□在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素的患者
□术前24-48小时接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用
□在手术2天后，被确诊为感染并行治疗的患者
□临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗适应症的患者，并经上级医师认定
CS-4：新生儿Apgar评分4.1婴儿出生1分钟后进行Apgar评分
4.1.1评分结果总分值 4.1.2小于4分者进行紧急抢救（有记录）□是□否
4.2出生5分钟后再次进行Apgar评分（1分钟评分值小于7分者，需出生5分钟后再进行Apgar评分）4.2.1评分结果总分值 4.2.2小于4分者进行紧急抢救（有记录）□是□否
4.3出生10分钟后再次进行Apgar评分（5分钟评分值小于7分者，需出生10分钟后再进行Apgar评分）4.3.1评分结果总分值
4.3.2小于4分者进行紧急抢救（有记录）□是□否
CS-5：出血量评估
5.1术后24小时出血量□≤500ml □＞500ml
5.2术后24小时输血量□≤400ml □＞400ml □术后未输血
CS-6：剖宫产并发症与再次手术6.1无剖宫产并发症与再次手术□是□否
6.2 剖宫产并发症与再次手术原因
□子宫收缩乏力致产后出血□胎盘因素致产后出血□凝血功能障碍所致产后出血□子宫切口出血□盆腔脏器损伤及肠梗阻□其他
CS-7：剖宫产相关
的新生儿并发症
7.1 新生儿相关并发症：□是□否 7.2 新生儿相关并名称
CS-8：妊娠合并HBV实施母婴阻断8.1 孕妇体内乙肝病毒含量风险评估：□高风险HBV-DNA>1000000copies/ml
□低风险HBV-DNA>1000-10000copies/ml □极低风险HBV-DNA<1000-10000copies/m 8.2 核苷类抗病毒治疗□使用□未使用
8.3产时减少传播的措施：□避免和降低胎儿宫内窘迫的发生
□减少阴道操作，尽量避免困难的阴道助产，预防胎儿头皮损伤。

□.胎儿娩出后更换无菌手套或有另一人实施新生儿处理。

□吸粘液时动作轻柔，避免过度吸引造成黏膜损伤。

□断脐前用干净的纱布清除断脐部位的粘液和羊水。

□断脐带后用无菌纱布覆盖脐带断端。

□注射前彻底清洁局部皮肤的血液和羊水，无菌纱布覆盖注射针孔。

8.4 生后阻断措施：□24小时内注射乙肝免疫球蛋白□24小时内未注射乙肝免疫球蛋白
CS-9：提供母乳喂养与产后康复健康教育9.1指导母乳喂养：□实施母乳喂养□未实施母乳喂养
母乳喂养禁忌症：
□母亲患有活动性传染病如结核病、肝炎
□母亲为HIV、CMV、梅毒螺旋体感染或携带者。

□乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房可继续喂养）。

□母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质下。

□母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗（直至完全清楚之前）。

□母亲正在吸毒、酗酒。

□怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。

□在母亲患有感染性疾病期间，应接受适当控制感染性的治疗
□医师认定有不适宜母乳喂养的其他疾病
CS-10：切口愈合情
况
□甲级愈合□乙级愈合□丙级愈合□深部感染伴随疾病
并发症
治愈□好转□无变化□死亡□
主管医师科主任出院日期。