中国痤疮治疗指南

局部维甲酸的使用
• 不同的局部维甲酸制剂有全反式维甲酸
（tretinoin）、阿达帕林（adapalene）、异维 A 酸（ isotretinoin ），具有类似的效果和相同 的常见副作用。 开始使用时有局部的刺激作用，其中阿达帕林 引起的局部刺激最小。在干燥的气候地区比海 岸地区更明显。因此，高原地区更适合用霜剂， 而在沿海地区则用凝胶剂。
的痤疮患者，物理治疗是最好的选择。
• 目前常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光
动力疗法、激光治疗和果酸疗法等。
光动力疗法(PDT)
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• 通过使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，通
过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞 因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。 目前临床上主要使用单纯蓝光（415nm）、蓝光与红光 (630nm)联合疗法以及红光+5-ALA疗法治疗各种寻常 性痤疮。 治疗方案：每周1-2次，蓝光能量为48J/cm2，红光为 126J/cm2，治疗4-8次为一个疗程。 治疗过程中有轻微的瘙痒，治疗后部分患者出现轻微脱屑， 未发现有明显的副作用。 实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少 粉刺和炎性皮损数量、促进组织修复。
• 过氧化苯甲酰具有强有力的抗菌效应，起效较 •
口服抗生素起效慢，迄今无耐药报道。 对轻到中度痤疮有效，每天1次或2次用于整个 受累部位。 过氧化苯甲酰有 5 ％、 10 ％凝胶和霜剂及洗剂， 对敏感皮肤、非常年轻及紧张的患者用低浓度； 胸、肩、背部用高浓度和洗剂 。
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痤疮的抗生素治疗
痤疮的外用抗生素治疗
• 出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药并对症治疗。 • 将米诺环素每日剂量分次口服，或使用缓释剂每晚１次服用，可
部分减轻不良反应。
• 四环素类药物不宜用于孕妇和１６岁以下的儿童。 • 红霉素能用于12岁以下的儿童和孕妇，磺胺甲基异恶唑选择性地
用于某些病例。
痤疮的系统维甲酸治疗
• 口服异维A酸是严重痤疮的标准治疗方
（分级中强调皮损的性质，不考虑皮损的数量）
• 1级（轻度）：仅有粉刺 • 2级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹 • 3级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还
有脓疱 • 4级（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及脓 疱外还有结节、囊肿或瘢痕。
• 分级对治疗很重要。同时分级也比较困
难和具有主观性，特别是采用不同的皮 损的数目进行严重性评价的时候。最简 单的分级方法是根据主要损害的类型， 而不考虑损害的数目。
痤疮的国际改良分类法（根据皮损数目）
• I级——以粉刺为主，有少量丘疹和脓疱，总病 •
灶数少于30。 II 级 —— 有粉刺，中等数量的丘疹和脓疱，总 病灶数为31-50。 III级——有大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮 损，总病灶数为51-100，结节少于3个。 IV级——结节/囊肿性痤疮或聚合性痤疮，总病 灶数超过100个，结节/囊肿多于3个。
痤疮杆菌对抗生素的耐药
抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括： ①避免单独使用治疗痤疮，特别是长期局部外用； ②治疗开始要足量，一旦有效后不宜减量维持； ③治疗后２～３周无反应时要及时停用或换用抗生素，并注意患者 的依从性和区别革兰阴性杆菌毛囊炎； ④要保证足够的疗程，并避免间断使用； ⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目 的，而不是达到完全的消灭，因此不可无原则地加大剂量或延长 疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施； ⑥有条件可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性，指导临床合理应用。
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四环素类是研究最广泛的，在痤疮的治疗中发挥抗菌作 用和非抗菌作用。在非抗菌方面：抑制细菌脂酶、抗炎 症活性以及免疫抑制是最重要的。
对环素类而言，已发现有 11 种不同的抗炎症效应，包括： 抑制中性粒细胞的趋化、抑制细胞因子的分泌、降低基 质金属蛋白酶的活性及直接抑制淋巴细胞的有丝分裂。 这些被用于许多其他疾病，但是在痤疮中，抗菌效应是 最重要的。
口服抗生素的剂量
• 正确的剂量对防止耐药是最基本的。 • 虽然低剂量是有效的，也可以增加细菌
耐药。 • 因此主张高剂量和足疗程以增加疗效而 减少耐药性的发生。
口服抗生素的剂量
• 口服环素类药物治疗痤疮的最佳剂量 • 米诺环素和多西环素每日剂量为100～200mg，
可以一次或分２次口服；
• 四环素每日0.5～1.0g，分２次空腹口服； • 红霉素1.0ｇ，分２次口服。 • 疗程不少于6 周，但不宜超过12周。
• 治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、
肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增 高症（如头痛等），罕见的有狼疮样综合征。
• 对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。 • 大环类酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用，联合其他
系统药物治疗时要注意。
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痤疮的局部治疗
局部清洗
• 应注意清水洗脸，去除皮肤表面的油脂及
皮屑和细菌的混合物，但不能过分清洗。 • 忌用手挤压、搔抓粉刺。 • 在泌油高峰尚未得到控制之前，原则上不 应使用油膏类化妆品。
局部维甲酸的使用
• 外用维甲酸具有多方面的对抗痤疮的作
用：1）抑制／减少微粉刺的数量；2） 减少成熟的粉刺；3）减少炎症损害；4） 促进毛囊上皮的正常角化；5）抗炎症； 6）增加其他药物的穿透；7）通过抑制 微粉刺维持消退。
• 副作用是月经不调（发生几率与剂量正相关）﹑恶心﹑嗜
睡﹑疲劳﹑头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁用。不推荐男 性患者使用，用后可能出现乳房发育﹑乳房胀痛等症状。
• 西咪替丁：有弱的抗雄激素作用，能竞
争性阻断二氢睾酮与其受体结合，但不 影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分 泌。推荐剂量200 mg /次，每日3次，疗 程4～6周。 • 丹参酮：有抗雄激素作用和温和的雌激 素作用，每日3 次，每次4片。
• 长期大剂量应用可能引起骨骺畸形，如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨
• 异维A酸不要和四环素类同时应用，也不要同时系统应用皮质激素。
因为它们同时应用可能诱发颅内压升高所致的头痛。
痤疮的激素治疗
• 女性重度痤疮患者，如果伴有雄激素水平过
高﹑雄激素活动旺盛的表现（皮脂溢出﹑痤 疮﹑多毛﹑雄激素源性脱发：缩写为 SAHA ） 或存在多囊卵巢综合征（PCO），应及早用 雌孕激素治疗。
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过氧化苯甲酰的局部使用
• 过氧化苯甲酰是一种非常有效的治疗痤疮的制
剂，具有轻度但明显的角质松解作用，因而能 溶解粉刺，同时具有广谱抗菌活性而发挥非抗 生素的抗菌作用，可单独用于治疗轻度痤疮。
• 过氧化苯甲酰外用后可缓慢释放出新生态氧和
苯甲酸，可杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺。
过氧化苯甲酰的局部使用
• 不良反应有少量子宫出血﹑乳房胀痛﹑上
腹部不适及面部皮肤发红﹑体重增加﹑深 静脉血栓、出现黄褐斑等 。
抗雄激素治疗
• 安体舒通：双氢睾酮抑制剂，高剂量时为雄激素受体拮抗
剂，50-200mg/天，3个月。（不推荐男性）。
• 作用机理：①竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体
结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。 ②抑制5a还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转换。
雌激素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮脂 腺，减少皮脂分泌和抑制粉刺生成。
主要激素治疗： • Diane35 （醋酸环丙孕酮 + 乙炔雌醇）， 50-100mg/ 天服用 3-6 个月后有 75-90% 的 患者改善（禁用男性）。 • 醋酸环丙孕酮：双重作用，阻滞+抑制排 卵，在欧洲使用>20年。数月后皮脂抑制 达75%（禁用男性）。
②雌激素可以增加SHBG的量，减少游离睾酮的量。
③雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂腺细胞 内脂质合成的作用。
口服孕激素治疗痤疮的作用机理
①为 5a 还原酶的抑制剂，它可以通过负反馈抑制 作用，使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。 ②可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮 的能力。 ③醋酸环丙孕酮还可以阻断雄激素与其受体结合。
• 维甲酸系统使用前，病人的辅导咨询是很关键
的。向患者说明药物的副作用，如致畸胎。
• 常 用 剂 量 ： 0.25-0.5mg/kg/d ， 累 计 剂 量 6075mg/kg；
• 复发是常见的，使很多副作用，最严重的是致畸胎作用。患者在治疗前一
罗红霉素、左氧氟沙星等选择中应注意避免。
痤疮杆菌对抗生素的耐药
• 过去25年来，痤疮杆菌对抗生素的耐药有了显 •
著的上升，在英国达到62％。现在已经成为国 际问题。 由于抗生素治疗痤疮有效的重要基础是抑制痤 疮丙酸杆菌繁殖，而不是以非特异性抗炎作用 为主，故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十 分重要。
• 抗生素是痤疮治疗中最常使用的药物，可以局部和系
统使用，系统使用更有效。
• 外用抗生素：红霉素、氯霉素或氯洁霉素，用酒精或
丙二醇配制，浓度为1%～2%，疗效较好。1%氯林可 霉素磷酸酯溶液系不含油脂和酒精的水溶性乳液，适 用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。1%盐酸氯林可霉素 溶液也同样有效。
口服抗生素的作用机理
痤疮的抗生素治疗
• 在痤疮治疗中可选择不同种类的抗生素，最常用的是
四环素类，特别是多西环素、米诺环素、甲基赖氨酸 四环素、以及一代的四环素类。
• 红霉素也经常使用包括局部和系统使用。克林霉素也
是如此。磺胺甲基异恶唑也常使用。
• 青霉素类、β内酰胺类抗生素不宜选择，一般无效。
• 对系统性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、
4）伴有严重心理压力的痤疮患者（毁容恐惧症）；
5) 革兰氏染色阴性毛囊炎； 6）频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者；
7）由于某种原因想迅速痊愈的少数患者。
• 在全程治疗中使用的剂量很重要。为了减少副作
用，剂量不超过0.5mg/kg/d。
• 疗程决定于病人的体重和每日所用的剂量。最小
累积靶剂量是以60mg/kg为目标，但是如果在累 积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时，可以 增加到75mg/kg。
法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。
• 异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生
理因素，治疗效果显著。
• 但考虑到它的副作用，异维A酸尽量不
作为轻型痤疮的首选治疗。
口服异维A酸的指征
1）严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式；
2）伴有瘢痕形成的炎性痤疮； 3）对以下治疗没有效果的中度到重度的痤疮：采用联合疗法 3个月， 包括全身应用四环素类者；
• 然而，即使一度痤疮完全清除过，在尚未达到
60mg/kg阈值时就停止使用，则永久性治愈的几 率会显著降低。
• 所谓的冲击治疗，就是在每个月的起始
七天，每天用 0.5mg/kg ，这种用法除了 致畸外，通常没有副作用。 • 应用于完成全疗程后仍然复发者，在慢 性、病程迁延和耐药的痤疮患者中有较 好的疗效。
• 对于迟发型痤疮、月经期前显著加重的女性
患者也可以考虑联合使用避孕药。
• 美国FDA批准避孕药用于治疗15岁以上女性
痤疮。
口服雌激素治疗痤疮的作用机理
①通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄 激素分泌过多，同时刺激肝脏的性激素结合球蛋 白合成（SHBG），降低血清中活性雄激素的浓度， 起到抗皮脂分泌作用。
个月应严格避孕，直至治疗结束后3个月内妊娠试验阴性。如果在治 疗中怀孕的话，必须进行流产。 慎。一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状，应马上停药。
• 少数患者使用维A酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史的患者用药要谨 • 异维A酸的其他副作用，主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的
痤疮加重。5%的病例会有光敏感，关节肌肉疼痛，在夜间行驶时发 生严重夜盲，重度脱发，肝酯如甘油三酯可能升高。治疗开始前进行 肝酯和总胆固醇检查，并在治疗一个月后复查。如果均正常，就不需 要进一步的血液学检查。 质疏松。
• 口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性
痤疮。
• 这种类型的痤疮往往和过度的免疫、炎症反应
有关，短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制 及抗炎的作用。
• 应注意，糖皮质激素本身可诱发痤疮。口服仅
用于炎症较严重的患者，而且是小剂量﹑短期 使用。
痤疮的物理治疗
• 对于不耐受药物治疗或不愿接受药物治疗
• 【制定治疗指南的必要性】 • 【前言】
【病理生理学因素】
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皮脂分泌过多（雄激素的影响） 毛囊皮脂腺导管的堵塞 细菌感染（痤疮丙酸杆菌） 炎症和免疫反应
【痤疮的分级】
• 痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要
依据。 • 根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮 分为三度、四级。
痤疮分级方法