(2021年整理)中医病历(环节)质量评价标准评分

(完整版)中医病历(环节)质量评价标准评分
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（完整版）中医病历(环节)质量评价标准评分
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英山县中医医院
住院病历（环节）质量评价标准
注：评分时每项检查内容累计扣分,不超过其应得分（即最小得分为零分，无负分值）。

环节病历评价方法
先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

经单项否决筛选合格的病历，根据《评价标准》予以评分，病历最终得分≥90分，为甲级病历；病历最终得分＜90分、≥75分，为乙级病历；病历最终得分＜75分，为丙级病历。

单项否决项包括：
1）无入院记录或入院记录未在24小时内完成.
2）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者。

3）患者入院48小时内无主治医师首程查房记录。

4）患者入院72小时内无副主任以上职称医师首程查房记录。

5）主病主症辩证有明显缺陷。

6）理、法、方、药有缺陷。

7）医师在接班后24小时内未完成接班记录或无交接班记录。

8）转科病历未在24小时内完成转入、转出记录或无转入、转出记录。

9）危重患者不按规定时间记录病程。

10）疑难或危重病例无主任（副主任)医师查房记录。

11）缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见。

12）手术记录未在术后24小时内完成.
13）无手术记录或手术记录书写人员不符合规范要求.
14）各种检查、治疗、手术缺知情同意书。

15）伪造病历。

16）拷贝病历造成原则错误:①有证据证明病历记录系拷贝行为；②因拷贝导致时间及病位描述错误;③在病历中出现与此病人完全不符的内容.。