应用vanguard假体治疗老年膝关节骨性关节炎的中期疗效分析

应用vanguard假体治疗老年膝关节骨性关节炎的中期疗效
分析
汪强; 彭育沁; 薛峰; 盛晓文; 王正飞; 陈兵乾; 钱宇峰
【期刊名称】《《黑龙江医学》》
【年(卷),期】2019(043)012
【总页数】4页(P1442-1445)
【关键词】膝骨关节炎; 全膝关节置换术; 后稳定型假体; 随访研究.
【作者】汪强; 彭育沁; 薛峰; 盛晓文; 王正飞; 陈兵乾; 钱宇峰
【作者单位】苏州大学附属常熟医院·常熟市第一人民医院江苏常熟 215500【正文语种】中文
【中图分类】R684.3
膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是最常见的膝骨关节退行性疾病。

该病好发于50 岁以上人群［1］，全球发病率高达3.8%。

全膝关节置换术（TKA）作为治疗膝关节病变的有效方法，已获得了广泛认可，它能有效缓解关节疼痛，矫正畸形，恢复膝关节功能，改善患者生活质量［2］。

本文通过对 2009 年 2 月—2014 年 7月于苏州大学附属常熟医院·常熟市第一人民医院骨科采用Vanguard 膝关节假体行初次全膝关节关节置换的患者进行回顾性研究，探讨vanguard 膝关节假体进行膝关节置换手术的中期疗效。

1 资料与方法
1.1 一般资料
76 例（86 膝），其中男19 例（24 膝），女57 例（62 膝），年龄60～82 岁，平均（69.8±6）岁。

平均体重指数（BMI）（26.9±3.5）。

患者均无明显外伤史，术前诊断均为膝关节骨性关节炎。

全部采用Vanguard 全膝关节假体（Biomet，Inc，Warsaw，Ind）行初次全膝关节置换术，且未行髌骨置换手术。

1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）有告知同意权利并配合的能力；（2）年龄在60～85岁之间；（3）无病态肥胖；（4）初次置换患者。

排除标准：（1）急慢性感染性疾病，活动性结核感染；（2）翻修手术或本次手
术前曾行膝关节融合；（3）精神异常、严重老年痴呆、阿尔茨海默病、酒精依赖；（4）神经肌肉功能障碍，如：偏瘫等；（5）全身性疾病，如：重度骨质疏松、Paget 病、肾性骨营养不良等；（6）体重超过正常范围的3倍。

1.3 手术方法
手术采用膝前正中切口，深层取髌旁内侧入路，切除半月板、交叉韧带和部分髌下脂肪垫；松解侧副韧带进行内外侧软组织平衡。

股骨截骨采用髓内定位，保持股骨外翻3～6°，外旋3°截骨。

胫骨侧采用髓外定位，截骨选在软骨下5～7 mm 进行。

胫骨假体旋转对线常规根据胫骨结节止点的中、内1/3 交界处确定，术中以膝关
节能够完全屈伸、假体稳定，用咬骨钳去除髌骨周围的骨赘并行髌骨成形术，电刀沿髌骨周围行去神经化处理，术后当天行膝关节被动活动锻炼，次日行直腿太高及CPM锻炼，髌骨周围和小腿肌肉推拿和按摩。

CPM 锻炼自屈曲40°开始，嘱患者出院后继续进行膝关节功能锻练，保持膝关节活动度。

1.4 主要观察指标
临床指标：手术时间、出血量，手术前后膝关节功能、Feller 髌骨评分［3］、患
者满意度［4］、并发症等。

膝关节功能采用美国膝关节协会制定的评定标准
（Knee Society Score，KSS），该标准包括膝关节评分（knee score）和功能评分（functional score）各100分［5］。

影像学指标：常规行正侧位X 射线检查，观察股骨角（α）、胫骨角（β）、平台后倾角（δ）、股骨屈曲角（γ）、假体覆盖率［6］等，是否存在透亮线，聚乙烯衬垫磨损、骨溶解、假体下沉或力线改变等。

1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般情况
76 例患者获平均（6.8±1.3）年的随访。

本组未出现感染、膝关节骨折或血管、神经损伤等并发症。

平均手术时间（60±34）min。

平均出血量为（630±270）ml，除同期双侧 TKA 外，单侧 TKA 的平均术后Hb 下降值为（27±8）g/L，21 例患者置换后需输血。

除同期双侧TKA 患者外，所有患者均于术后第1 天下地在助步器辅助下行走，配合直腿抬高和CPM进行膝关节功能锻炼，5～10 d出院。

2.2 KSS评分
平均膝关节评分从术前（50.1±8.9）分提高到末次随访（93.2±3.4）分，平均功能评分由术前（49.6±9.4）分提高到末次随访（91.5±5.2）分，差异有统计学意义（P＜0.05），其中平均疼痛评分由术前的（11.8±8.6）分提高到末次随访的（44.8±7.3）分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 活动度
膝关节活动度由术前的（88.6±12.3）°改善至随访末期的（115.7±10.1）°，获得了明显的改善（P＜0.05）；最大屈曲度达到了125°。

2.4 FeLler髌骨评分
由术前的（19.4±6.2）分改善至末次随访的（28.5±4.5）分。

2.5 患者满意度
采用英国矫形外科协会患者满意度评定标准对本组76例（86 膝）患者进行术后
满意度调查，80 膝满意，34 膝非常满意，46 膝一般满意，6 膝不满意，6 膝一般，0 膝失望。

2.6 影像学评估
X 射线片测量结果显示股骨角（α）、胫骨角（β）、股骨屈曲角（γ）、胫骨平台后倾角（δ）分别为（92.4±3.1）°、（88.2±2.6）°、（5.2±2.1）°、
（2.1±1.3）°；胫骨假体冠状位和矢状位覆盖率分别为（90.6±4.7%）和
（92.5±3.3）%。

所有假体未发现聚乙烯衬垫磨损、骨溶解、以及假体下沉及透
亮线，无返修病例，典型病例见图1。

表1 患者术前及术后时各种评分比较（）注：a与术前比较P＜0.05，有统计学意义。

观察项目膝关节评分（KSS，分）功能评分（KSS，分）疼痛评分屈曲度（°）术前50.1±8.9 49.6±9.4 11.8±8.6 88.6±12.3术后半年91.0±4.5a 90.2±6.1a 42.5±6.2a 112.7±9.6a末次随访93.2±3.4a 91.5±5.2a 44.8±7.3a 115.7±10.1a 3 讨论
随着社会老龄化加剧，KOA 的发病率也在逐年提高。

对于严重膝关节骨关节炎患者，TKA 已被公认为最为有效的治疗手段，极大改善了患者的生活质量［7-9］。

10 年以上的假体生存率达到90%以上。

自19 世纪70 年代现代膝关节假体投入
临床使用以来，对于选择旋转平台还是固定平台，后交叉韧带保留型（Cruciate Retaining，CR）还是后稳定型（Posterior Stabilizing，PS）假体的争论从未停止过［10-11］。

虽然旋转活动平台假体在理论上有聚乙烯假体磨损率较低的优势，但有研究表明在体内环境两种假体在聚乙烯磨损率上的差异较小［12］。

且多项
随访研究表明2种假体术后临床疗效无明显差异［13-15］。

1978 年，Insall 等
推出Insall-Burstein 假体，引入Cam-post 机制代替后交叉韧带的功能，称为后交叉替代型假体，因其阻止了屈曲过程中的胫骨后脱位，也被称为后稳定型假体［16］。

PS 假体容许股骨髁在平台假体上进行滑动和后滚，相对于CR假体，术
后具有更好的关节运动度和屈伸功能［17］。

与CR 假体相比较，PS 假体手术操作相对简单，容错率更高。

CR 假体手术前后关节间隙变化应小于3～4 mm 才可
获得较好的术后关节功能，而PS 假体只需控制在9 mm 以内，且切除后交叉韧
带降低了软组织平衡的难度［18］。

图1 女，74岁，术前正、侧位X线片（A、B）显示左膝退变性OA伴内翻畸形，术后半年X线片（C、D）显示假体固定理想，内翻畸形已矫正，末次随访（2019年5月）X线片（E、F）显示假体周围无明显透亮线，未见衬垫磨损，无骨溶解
和假体下沉松动等现象。

Vanguard（Biomet，Inc，Warsaw，Ind）膝关节假体是后稳定型固定平台假体，股骨髁和胫骨金属底座均是钴铬钼合金材质，衬垫为直接模压成型的聚乙烯材料。

相对于传统膝关节假体，Vanguard假体具有以下优势：
（1）降低了聚乙烯衬垫的磨损：最严重的聚乙烯磨损发生在具有金属凸起的边缘部位［19］，聚乙烯衬垫与胫骨底座之间的微动是导致骨溶解和手术早期失败的
重要原因［20-21］。

Vanguard 假体的前置压缩填充式胫骨锁定机制有效减少了聚乙烯衬垫与胫骨之间的微动，亦保证了衬垫边缘的厚度，减少了聚乙烯磨损的发生。

股骨假体与衬垫之间为旋转方向负重的关节面，轴向旋转接触面积增加了13%，分散了应力，降低了磨损。

PS 稳定柱为圆形设计，最大程度减低了股骨旋转所带来的应力，较普通方形稳定柱的磨损减少了71%。

加高的聚乙烯衬垫前唇
提高了股骨的旋转稳定，增加了对股骨前滑的控制。

（2）减少了膝前痛的发生：术后膝前痛是TKA 术后最常见的并发症之一［7，
22］。

膝前痛主要是由于髌股关节高接触应力造成软骨下骨压力升高和并发于髌骨运动轨迹异常的周围软组织病变引起［23-24］。

Vanguard假体将股骨滑车沟向后方调整，减少了髌骨撞击和弹响的发生［25］。

通过加宽滑车沟平面以减少伸直位时的应力，并给予髌骨轨迹6.5 度的外翻，有效降低了髌骨的剪切力［26］。

股骨假体冠状面的设计柔化了髁间边缘，半径的增加使髌骨与股骨髁接合时的关节接触面有所增加，降低了髌骨的接触应力。

胫骨衬垫提供更深的前侧凹陷，最大限度减少屈曲过程中髌骨撞击的发生。

（3）提供超过145 度的高屈曲度：加厚、延长的后髁，在高屈曲时提供更大的接触面积，更有效地分散应力［27］。

使术中无需进行额外的后髁截骨就能达到这种高屈曲度。

加深、加长的股骨滑车沟，超薄的前髁，以及逐渐变小的后髁半径可以保持高度屈曲时髌骨与股骨始终保持良好接触，避免脱位，同时减轻对髌骨的压力。

加深的衬垫前侧髌腱凹，避免高屈曲时衬垫撞击髌韧带，增加屈曲度。

加宽的后稳定凸轮能够在高屈曲时更有效地防止脱位的发生。

（4）Vanguard 假体提供 9 种尺寸的胫骨组件与 10 种尺寸股骨组件完全互换搭配使用，且能提供高限制型假体的选择，术中选择范围更广，假体在股骨/ 胫骨/衬垫的匹配上更为精确，术后能获得更好的膝关节功能。

综上所述，Vanguard 膝关节假体，在许多方面对传统膝关节假体进行了有效地改进，使得假体比较符合人体生物力学原理，中期随访疗效较好。

但由于本院该产品应用时间不长，病例数量尚不够充足，仍需要进一步长期随访，以明确松动、磨损等其他并发症的发生。

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