纳入调整范围的医院制剂申报表
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医院制剂配制
单位法人代表
联系人
申报理由
（单位盖章）
年月 日
纳入调整范围的医院制剂申报表
医院制剂名称
国家医保局医疗机构制剂编码
剂型
规格
年使用人次
年使用总量
零售价格
年使用金额
是否委托配制
包剂包括所用辅料）
适应症或者功能主治
申报单位
单位名称
《医疗机构制剂许可证》编号
医院制剂配制地址
单位负责人
电 话
委托配制
医院制剂
配制单位名称
《医疗机构
制剂许可证》编号
医院制剂配制地址
单位法人代表
联系人
申报理由
（单位盖章）
年月 日
纳入调整范围的医院制剂申报表
医院制剂名称
国家医保局医疗机构制剂编码
剂型
规格
年使用人次
年使用总量
零售价格
年使用金额
是否委托配制
包剂包括所用辅料）
适应症或者功能主治
申报单位
单位名称
《医疗机构制剂许可证》编号
医院制剂配制地址
单位负责人
电 话
委托配制
医院制剂
配制单位名称
《医疗机构
制剂许可证》编号
医院制剂配制地址