跗骨窦入路结合微型锁定板治疗sandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

ｄｏｉ:１０.１６２５２/ｊ.ｃｎｋｉ.ｉｓｓｎ１００４￣０５０１￣２０１９.１１.０１５论著跗骨窦入路结合微型锁定板治疗ＳａｎｄｅｒｓⅡ㊁Ⅲ型跟骨骨折
曾㊀勇ꎬ唐㊀弢ꎬ文㊀超
(成都骨科医院ꎬ四川成都６１００６１)
ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨应用跗骨窦入路结合微型锁定板治疗ＳａｎｄｅｒｓⅡ㊁Ⅲ型跟骨骨折的临床效果ꎮ方法㊀２０１３年３
月至２０１６年１０月采用跗骨窦入路结合微型锁定板内固定治疗４３例ＳａｎｄｅｒｓⅡ㊁Ⅲ型跟骨骨折ꎬ男３４例ꎬ女９例ꎻ年龄２１~６５岁ꎬ平均为４３ ７岁ꎮＳａｎｄｅｒｓ分型:Ⅱ型２６例ꎬⅢ型１７例ꎮ观察伤口愈合情况ꎬＢｏｈｌｅｒ角及Ｇｉｓｓａｎｅ角矫正情况ꎬ末次随访采用Ｍａｒｒｙｌａｎｄ足功能评分ꎮ结果㊀术后随访时间１０~２１个月ꎬ平均１３ ６个月ꎮ所有患者伤口一期愈合ꎬ无皮肤
坏死㊁伤口感染等并发症ꎬ无骨折移位及内固定失败情况发生ꎻ１例患者术后出现了腓肠神经损伤症状ꎬ表现为足背外侧
麻木ꎬ考虑与术中牵拉有关ꎬ未作处理ꎬ后自行恢复ꎮ术后复查Ｘ片ꎬＢｏｌｈｅｒ角和Ｇｉｓｓａｎｅ ｓ角平均恢复到３４０和１３１０ꎮ采
用Ｍａｒｙｌａｎｄ足功能评分标准ꎬ优３０例ꎬ良８ꎬ可５例ꎮ结论㊀跗骨窦入路治疗ＳａｎｄｅｒｓⅡ㊁Ⅲ型跟骨骨折有明显的优势ꎬ解
决了传统外侧入路带来的伤口并发症及相关问题ꎬ值得临床推广ꎮ
ʌ关键词ɔ㊀跟骨骨折ꎻ跗骨窦切口ꎻＳａｎｄｅｒｓ分型ꎻ微型锁定板
ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ６８３ ４２㊀㊀㊀ʌ文献标志码ɔ㊀Ａ㊀㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀１００４￣０５０１(２０１９)１１￣１１４６￣０４
ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣａｌｃａｎｅａｌＳａｎｄｅｒｓＴｙｐｅⅡａｎｄⅢＦｒａｃｔｕｒｅｓＷｉｔｈｔａｒｓａｌＳｉｎｕｓＡｐｐｒｏａｃｈＣｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＭｉｎｉ￣ｌｏｃｋｉｎｇ
Ｐｌａｔｅ.ＺｅｎｇＹｏｎｇꎬＴａｎｇＴａｏꎬＷｅｎＣｈａｏ.ＣｈｅｎｇｄｕＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃＨｏｓｐｉｔａｌꎬＣｈｅｎｇｄｕꎬＳｉｃｈｕａｎ６１００６１ꎬＣｈｉｎａ.
ʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｏｆｔａｒｓａｌｓｉｎｕｓａｐｐｒｏａｃｈｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｍｉｎｉ￣ｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃａｌｃａｎｅａｌｓａｎｄｅｒｓⅡａｎｄⅢｆｒａｃｔｕｒｅｓ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀ＦｒｏｍＭａｒｃｈ２０１３ｔｏＯｃｔｏｂｅｒ２０１６ꎬ４３ｃａｓｅｓｏｆｃａｌｃａｎｅａｌｓａｎｄｅｒｓⅡａｎｄⅢｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔａｒｓａｌｓｉｎｕｓａｐｐｒｏａｃｈｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｍｉｎｉ￣ｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ.Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ３４ｍａｌｅｓａｎｄ９ｆｅｍａｌｅｓꎻａｇｅｄ２１￣６５ｙｅａｒｓꎬｍｅａｎ４３ ７ｙｅａｒｓｏｌｄ.Ｓａｎｄｅｒｓｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ:２６ｃａｓｅｓｏｆｔｙｐｅＩＩꎬ１７ｃａｓｅｓｏｆｔｙｐｅＩＩＩ.ＴｈｅｗｏｕｎｄｈｅａｌｉｎｇꎬＢｏｈｌｅｒ ｓａｎｇｌｅａｎｄＧｉｓｓａｎｅ ｓａｎｇｌｅｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄ.Ｍａｒｒｙｌａｎｄｆｏｏｔｆｕｎｃｔｉｏｎｓｃｏｒｅｗａｓｕｓｅｄｆｏｒｔｈｅｌａｓｔｆｏｌ￣ｌｏｗ￣ｕｐ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ｔｈｅｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｔｉｍｅｗａｓ１０￣２１ｍｏｎｔｈｓꎬｗｉｔｈａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ１３ ６ｍｏｎｔｈｓ.Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｈｅａｌｅｄｉｎｔｈｅｆｉｒｓｔｓｔａｇｅｗｉｔｈｏｕｔｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｓｕｃｈａｓｓｋｉｎｎｅｃｒｏｓｉｓａｎｄｗｏｕｎｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎ.Ｎｏｆｒａｃｔｕｒｅｄｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔａｎｄｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｆａｉｌｕｒｅｏｃｃｕｒｒｅｄ.Ｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｄｅｖｅｌｏｐｅｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｙｍｐｔｏｍｓｏｆｓｕｒａｌｎｅｒｖｅｉｎｊｕｒｙꎬｗｈｉｃｈｓｈｏｗｅｄｎｕｍｂｎｅｓｓｏｆｔｈｅｌａｔｅｒａｌｓｉｄｅｏｆｔｈｅｆｏｏｔ.Ｃｏｎｓｉｄ￣ｅｒｉｎｇｔｈｅｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｒａｃｔｉｏｎꎬｉｔｗａｓｎｏｔｔｒｅａｔｅｄａｎｄｔｈｅｎｒｅｃｏｖｅｒｅｄｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｌｙ.Ｘ￣ｓｌｉｃｅｓｗｅｒｅｒｅｖｉｅｗｅｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙꎬａｎｄＢｏｌｈｅｒ ｓａｎｄＧｉｓｓａｎｅ ｓａｎｇｌｅｓｗｅｒｅｒｅｓｔｏｒｅｄｔｏ３４０ａｎｄ１３１０ｏｎａｖｅｒａｇｅ.ＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏＭａｒｙｌａｎｄｆｏｏｔｆｕｎｃｔｉｏｎｓｃｏｒｅꎬ３０ｃａｓｅｓｗｅｒｅ
[１０]㊀ÁｇｏｓｔｏｎＧꎬＳｚｉｌáｇｙｉＪꎬＢｅｎｃｓｉｋＧꎬｅｔａｌ.Ｉｍｐａｉｒｅｄａｄａｐｔａｔｉｏｎｔｏｌｅｆｔａｔｒｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｉｎｃｒｅａｓｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＩｎｔｅｒｖＣａｒｄＥｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌꎬ２０１５ꎬ４４(２):１１３￣１１８.
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(收稿时间:２０１９￣０４￣２１)
ｅｘｃｅｌｌｅｎｔꎬ８ｃａｓｅｓｗｅｒｅｇｏｏｄａｎｄ５ｃａｓｅｓｗｅｒｅｆａｉｒ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀ＴｈｅｔａｒｓａｌｓｉｎｕｓａｐｐｒｏａｃｈｈａｓｏｂｖｉｏｕｓａｄｖａｎｔａｇｅｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃａｌｃａｎｅａｌｓａｎｄｅｒｓⅡａｎｄⅢｆｒａｃｔｕｒｅｓꎬａｎｄｓｏｌｖｅｓｔｈｅｗｏｕｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｒｅｌａｔｅｄｐｒｏｂｌｅｍｓｃａｕｓｅｄｂｙｔｈｅｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｌａｔｅｒａｌａｐｐｒｏａｃｈꎬｗｈｉｃｈｉｓｗｏｒｔｈｙｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｏｍｏｔｉｏｎ.
ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀ｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅꎻｔａｒｓａｌｓｉｎｕｓｉｎｃｉｓｉｏｎꎻＳａｎｄｅｒｓｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎꎻｍｉｎｉ￣ｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅ
跟骨骨折在临床上较为常见ꎬ约占全身骨折的２％ꎬ多为高能量损伤ꎬ大多数跟骨骨折需行手术治疗ꎮ传统外侧 Ｌ 形扩大入路治疗跟骨骨折取得了较好的临床效果ꎬ但切口较大ꎬ软组织剥离广泛ꎬ伤口并发症发生率一直比较高ꎮ近年来ꎬ随着微创技术及内固定材料的发展ꎬ跗骨窦入路治疗跟骨骨折成为了研究热点ꎮ我科自２０１３年３月至２０１６年１０月采用跗骨窦入路结合微型锁定板内固定治疗４３例跟骨骨折ꎬ取得了良好的临床结果ꎮ
１㊀资料与方法
１ １㊀一般资料:本组４３例ꎬ男３４例ꎬ女９例ꎻ年龄２１~６５岁ꎬ平均为４３ ７岁ꎻ均为闭合性骨折ꎬ术前均摄普通Ｘ片及ＣＴ三维成像ꎮ按照Ｓａｎｄｅｒｓ分型ꎬⅡ型骨折１７例ꎬⅢ型骨折２６例ꎬ所有病例均为高坠伤ꎮ其中ꎬ有５例患者合并糖尿病ꎮ
１ ２㊀手术方法:采用全麻或持续硬膜外麻醉ꎬ患者侧卧于可透视手术床上ꎬ患肢在上ꎬ应用气囊止血带ꎮ手术切口自外踝尖下方１ｃｍ处斜向第４跖骨基底方向切开ꎬ切开皮肤㊁皮下ꎬ注意保护腓肠神经ꎬ切开腓骨长短肌支持带向下方牵开ꎬ锐性剥离趾短伸肌ꎬ将其缝于上方的皮肤ꎬ显露跗骨窦ꎬ清理软组织ꎬ多数情况下ꎬ为了更充分地显露手术视野ꎬ常需切断跟腓韧带ꎮ跟骨外侧壁用尖刀片锐性剥离ꎬ显露距下关节ꎬ翻开跟骨外侧壁骨块ꎬ显露距下后关节面ꎬ用斯氏针从跟骨结节处轴向穿入向下撬拔ꎬ并用骨膜剥离器撬起翻转的后关节面ꎬ使距下后关节复位ꎬ恢复Ｂｏｌｈｅｒ角和Ｇｉｓｓａｎｅ角ꎬ纠正跟骨的宽度ꎬ并用Ｃ臂术中透视ꎬ如果存在跟骨内翻ꎬ可采用摇杆技术ꎬ利用斯氏针灸或Ｓｃｈａｎｚ钉进行纠正ꎬ复位满意后用克氏针从跟骨结节后下方将跟骨体临时固定于距骨上ꎮ将外侧壁骨块复位ꎬ以距骨的关节面为参照ꎬ对合复位外侧壁骨折块ꎬ将外侧壁骨块复位后ꎬ用微创锁定钢板固定ꎮ冲洗伤口ꎬ放置引流管ꎬ逐层缝合伤口ꎬ加压包扎ꎮ１ ３㊀术后处理:患肢抬高利于肿胀消退ꎬ第２天开始下肢肌肉等长收缩练习ꎬ逐步活动踝关节及跖趾关节ꎬ伤口行外科换药ꎬ引流管视情况于２４~４８ｈ内拔出ꎬ抗
生素使用２~３ｄꎮ术后３个月以内患肢禁止负重ꎬ３个月以后患肢开始部分负重练习ꎬ主要以前足负重为主ꎬ逐渐适应后跟负重ꎬ术后第１㊁３㊁６㊁１２月来院复查Ｘ片ꎮ
２㊀结㊀果
术后随访时间１０~２１个月ꎬ平均１３ ６个月ꎬ所有患者伤口一期愈合ꎬ无皮肤坏死㊁伤口感染等并发症ꎬ无骨折移位及内固定失败情况发生ꎻ１例患者术后出现了腓肠神经损伤症状ꎬ表现为足背外侧麻木ꎬ考虑与术中牵拉有关ꎬ未作处理ꎬ后自行恢复ꎮ术后复查Ｘ片ꎬＢｏｌｈｅｒ角和Ｇｉｓｓａｎｅ ｓ角平均恢复到３４ʎ和１３１ʎꎮ采用Ｍａｒｙｌａｎｄ足功能评分标准ꎬ优３０例ꎬ良８ꎬ可５例ꎮ典型病例见图１~
３ꎮ
㊀
㊀
图１㊀患者男ꎬ３２岁ꎬ高处坠下致右跟骨骨折ꎬＳａｎｄｅｒｓⅡ型ꎮ由于皮肤受到折端的挤压出现血泡ꎬ为避免皮肤出现坏死ꎬ伤后第２天经跗骨窦入路ꎬ采用锁定钢板固定ꎬ图Ａ为术前跟骨侧㊁轴位Ｘ片ꎬ图Ｂ㊁Ｃ为术前
ＣＴ
㊀
图２㊀图Ａ为术后跟骨轴位Ｘ片ꎬ图Ｂ为术后跟骨侧位Ｘ片
㊀
㊀
图３㊀图Ａ为伤后第１天的皮肤情况ꎬ图Ｂ为跟骨外侧跗骨窦入路皮肤切口ꎬ图Ｃ为术后第４天皮肤情况ꎬ血泡已吸收ꎬ无皮肤坏死
３㊀讨㊀论
长期以来ꎬ外侧扩大入路被认为是治疗移位的跟骨关节内骨折的金标准ꎮ然而ꎬ软组织并发症仍然是一个主要问题ꎬ其发生率为２％~３０％不等[１]ꎮ随着
微创技术和内固定材料的发展ꎬ有限切开复位内固定
治疗跟骨骨折为大多数临床医生所接受ꎮ据报道ꎬ在
某些病例中(移位的ＳａｎｄｅｒｓⅡ型和Ⅲ型关节内跟骨骨
折)ꎬ采用有限的外侧手术入路如跗骨窦入路ꎬ能够降
低伤口并发症的发生率[２]ꎮ我们通过跗骨窦入路ꎬ采用切开复位结合微创锁定钢板治疗跟骨骨折ꎬ取得了良好的疗效ꎬ明显降低了软组织并发症ꎮ
３ １㊀扩大 Ｌ 型入路:传统 Ｌ 型入路由于显露广泛ꎬ手术视野清晰ꎬ置入钢板方便ꎬ一直以来被大多数骨科医生所推崇ꎮ但是ꎬ随着临床的应用ꎬ也出现了与此切口相关的并发症ꎮ其中ꎬ最常见和最顽固的并发症就是切口感染和皮肤边缘坏死[３]ꎮＦｏｌｋ等[４]报道术后伤口并发症发生率为２５％ꎮＡｌ￣Ｍｕｄｈａｆ￣Ａｒ等[５]报道１８ １％感染㊁１２ １％伤口裂开和３％血肿的并发症发生率ꎮ跟骨外侧皮下组织薄ꎬ血液供应差ꎬ皮肤延展性差ꎮ特别是在肿胀期贸然采取手术ꎬ切口皮肤张力大ꎬ缝合困难ꎬ易出现皮肤边缘坏死ꎬ钢板外露ꎬ深部感染ꎬ往往带来灾难性的后果ꎮ如果处理不当ꎬ不仅会使患者受苦ꎬ还会增加住院时间和费用[６]ꎮ
３ ２㊀跗骨窦入路:为了预防伤口并发症及相关问题ꎬ跗骨窦入路作为一种微创技术在治疗跟骨骨折中越来越流行ꎮ跗骨窦入路在治疗关节内跟骨骨折有明显的优势ꎬ软组织剥离范围小ꎬ减轻了对皮瓣血运的影响ꎬ保护了跟骨外侧动脉ꎬ有效降低了伤口并发症[７]ꎬ相对于传统切口ꎬ手术时间可以提前ꎬ无需等待皮肤皱褶征出现ꎻ而且ꎬ能有效显露距下关节面ꎬ直视下复位及固定关节面骨折块ꎮ但是与传统 Ｌ 型入路比较ꎬ对于累计跟骨后方及内侧的骨折直接显露困难ꎬ往往复位不良[８]ꎬ特别是对于跟骨ＳａｎｄｅｒｓＩＶ型骨折ꎬ关节面粉
碎较为严重ꎬ跗骨窦切口的显露范围有限ꎬ难以完成高质量的复位ꎮ周玉宽等[９]认为ꎬ跗骨窦切口特别适用于后关节面只有一条骨折线的ＳａｎｄｅｒｓⅡ型骨折和部分塌陷㊁粉碎不严重的Ⅲ型骨折ꎻ而对粉碎严重的ＳａｎｄｅｒｓⅢ和Ⅳ型骨折ꎬ在技术(复位不良㊁内固定不牢固)上有难度ꎬ可以考虑外侧 Ｌ 形切口ꎮ因此ꎬ在选择跗骨窦入路的时候ꎬ需严格筛选病例ꎬ对于骨折程度较重的ｓａｎｄｅｒｓⅢ型及ＩＶ型骨折需谨慎采用跗骨窦人路ꎬ以免影响手术效果ꎮ同时ꎬ跗骨窦入路显露范围较小ꎬ增加了手术操作难度ꎬ术中需更多地依赖Ｃ型臂透视ꎬ可能会增加透视次数ꎮ
３ ３㊀治疗体会:①部分跟骨关节内骨折涉及内侧壁ꎬ影像学上往往表现为内侧折端的皮质重叠和横向移位ꎮ内侧壁的复位对于跟骨内翻和力线的纠正至关重要ꎮ施忠民等[１０]认为术中如果内侧柱复位不佳ꎬ螺钉置入时可加重内翻畸形ꎬ强调加用内侧柱纵向螺钉来矫正跟骨内翻畸形和维持后足力线ꎮ由于无法直视折端ꎬ复位较为困难ꎬ于涛等[１１]推荐使用内侧撑开技术辅助复位内侧壁ꎬ该技术可以有效纠正跟骨力线ꎬ尤其是对于跗骨窦切口这一类微创切口内侧撑开技术可以有效弥补其对跟骨内侧显露不良的不足ꎮ我们在处理内侧壁骨折的时候ꎬ通过横穿跟骨结节处的斯氏针纵向牵引跟骨以纠正内翻及重叠ꎬ同时用克氏针撬拨折端复位ꎬ用克氏针临时纵向固定ꎮ如果复位仍不满意ꎬ可在内侧折端处作一小切口ꎬ直视下观察骨折复位ꎬ基本上能获得满意的结果ꎮ②跗骨窦入路在解决术后切口并发症等方面有着明显的优势ꎬ但仍会出现的一些相关并发症ꎮ其中腓肠神经损伤被认为是最常见的并发症[１２]ꎬ本组病例中有１例出现腓肠神经损伤症状ꎬ表现为足背外侧麻木ꎬ考虑与术中牵拉有关ꎬ未作处理ꎬ后自行恢复ꎮ因此ꎬ术中要保护好腓肠神经ꎬ减少拉钩对皮瓣牵拉ꎬ滑动摩擦ꎬ避免使用电刀ꎮ③跟骨骨折多为高能量损伤ꎬ软组织肿胀比较重ꎬ皮肤张力大ꎬ有时出现张力性水泡ꎬ如果采用传统扩大入路ꎬ需等水泡吸收ꎬ皮肤皱褶征出现后才能手术ꎬ等待时间
长ꎬ手术难度增加ꎬ手术效果不理想ꎮ而跗骨窦切口受肿胀及水泡的影响小ꎬ只要不是特别严重肿胀ꎬ可以将手术时间提前ꎮ本组中有２例舌型骨折ꎬ跟骨结节骨折端之间有软组织嵌入ꎬ局部出现水泡ꎬ皮下发黑ꎬ伤后２天及时行手术ꎬ解除嵌压后好转ꎬ未出现伤口并发症ꎮ④载距突的骨皮质较厚且骨小梁牢固ꎬ周围有诸多韧带和肌腱等结构的约束ꎬ骨折时不易发生移位[１３]ꎮ若载距突出现脱位或者骨折ꎬ需先复位载距
突ꎬ载距突螺钉的准确置人对维持跟骨关节内骨折的稳定性极其重要[１４]ꎮ因此ꎬ在采用钢板固定时ꎬ通过钢板置入一枚载距突螺钉十分必要ꎬ可以有效预防复位丢失ꎮ⑤关于植骨ꎮ多数跟骨骨折伴有不同程度的骨质压缩ꎬ复位后多留下空隙ꎬ对于是否需要植骨临床上也有不同意见ꎮＳａｎｄｅｒｓ[１５]认为ꎬ跟骨为网状多孔结构ꎬ血液循环丰富ꎬ空隙处无需植骨ꎬ不必担心复位后遗留小的骨缺损影响愈合ꎮ范爱民等[１６]认为微创技术有优势也有不足ꎬ适当结合植骨填充ꎬ可提高跟骨关节内骨折的治疗疗效ꎮ本组病例中有７例患者复位后出现较大的骨缺损ꎬ我们采用取自体髂骨植骨ꎮ我们认为对于复位后出现较大的空洞采用自体髂骨植骨可以有效维持骨折复位ꎬ防止复位丢失ꎬ促进骨折愈合ꎮ综上所述ꎬ跗骨窦切口相对于传统扩大 Ｌ 形入路有较大优势ꎬ明显减少了伤口并发症的问题ꎬ减轻了患者的痛苦和经济负担ꎬ适用于多数跟骨骨折ꎬ值得临床推广ꎮ但对于严重的ＳａｎｄｅｒｓⅢ㊁Ⅳ型跟骨骨折需谨慎选择ꎮ
参考文献:
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(收稿时间:２０１９￣０３￣１４)。