我院门诊不合理药物联用处方分析

我院门诊不合理药物联用处方分析
刘晓鸿;张明生
【摘要】目的了解我院门诊处方中药物不合理联用情况.方法随机抽查2009年6～12月门诊处方24 658张,根据药品说明书及相关文献资料,筛选出药物不合理联用的处方,并进行分类、统计及分析.结果两种以上药物联用处方10 722张,存在药物不合理联用处方553张,占所查处方总数的2.24%,其中单处方联用药品数在五种以上处方130张,抗微生物药+抗病毒药处方250张,杀菌剂+活菌制剂+双八面体蒙脱石处方32张,小儿复方四维亚铁散+维D钙咀嚼片处方30张,螺内酯+血管紧张素转化酶抑制剂处方9张,复方硫酸亚铁叶酸片+维生素C处方60张,抗微生物药之间不合理联用处方42张.分别在联用药品数量、药理作用、使用剂量等方面存在问题.结论医师与药师在工作中要相互沟通,并有合理的行政措施干预下,不断提高临床合理用药水平.
【期刊名称】《安徽医药》
【年(卷),期】2010(014)012
【总页数】3页(P1493-1495)
【关键词】药物不合理联用;处方分析
【作者】刘晓鸿;张明生
【作者单位】安徽医科大学第三附属医院、合肥市第一人民医院药学部,安徽,合肥,230061;安徽中医学院第一附属医院药学部,安徽,合肥,230031
【正文语种】中文
【中图分类】R1
我院是一所三级甲等医院，医疗技术全面，门诊患者多，处方量大。

近年来，随着可供临床选用的药品增多，药物的联用频率越来越高，随之而来的不合理联合用药情况也日益严重。

药物的不合理联用，不仅造成药物的浪费，增加患者的经济负担，引起细菌耐药性的产生，而且加大、增多药物副作用，甚至危及患者生命。

本文就我院门诊西药处方中药物不合理联用情况进行分析与总结，以期提高临床合理用药水平。

1 资料与方法
随机抽取2009年6～12月门诊西药处方24 658张，筛选出药物联用处方(单张
处方含两种以上药物)10 722张，其中抗微生物药联用(单张处方含有两种或两种
以上抗微生物药)处方319张，对筛选出的处方根据药品说明书及相关文献资料进行统计与分析。

2 结果
在筛选出的10 722张药物联用的处方中，存在不合理联用的处方553张，占所抽取处方总数的2．24%，见表1，其中包括319张抗微生物药联用处方中不合理联用的处方42张，见表2。

3 讨论
药物的联用在某些情况下(例如取得协同作用，降低不良反应，延长耐药性的产生等)是必要的，可以起到很好的临床治疗效果。

但由于药物种类繁多，性质各异，
药物联用后往往并不是各起作用、互不影响，而是在药理或理化方面产生相互作用，以致可能产生种种不良反应，严重时甚至导致死亡。

联用的药物越多，产生不良反应的可能性越大［1］。

现就处方中不合理联合用药情况分析如下。

3．1 抗微生物药+抗病毒药抗微生物药与抗病毒药联用治疗感冒，是我院门诊治
疗感冒的常见疗法。

感冒绝大多数是由病毒引起，不必使用抗生素。

据研究证明，感冒使用抗生素后，有39%～67%患者的鼻咽部能培养出抗药性菌种。

抗微生物
药并不能预防感冒并发症，也无法缩短病程，只会增加发生不良反应的可能性，反而给疾病的治疗带来困难。

感冒的治疗原则主要是对症治疗，一般应选用疗效确切、不良反应小、价格便宜的药。

对感冒初期有鼻塞、打喷嚏和流鼻涕症状，应用抗组胺药和减轻鼻粘膜充血药物。

如有发热、头痛、关节痛等症状，应配合使用一些解热镇痛药物等［2］。

表1 药物不合理联用情况/%不合理原因联用类型处方数/张占联用不合理处方比例联用药品数量不合理单张处方联用药品数在五种以上130 23．51药理作用相
拮抗抗微生物药+抗病毒药 250 45．21杀菌剂+活菌制剂+双八面体蒙脱石 32 5．79使用剂量不合理小儿复方四维亚铁散+维D钙咀嚼片 30 5．42药代动力
学上不合理螺内酯+血管紧张素转化酶抑制剂 9 1．63复方硫酸亚铁叶酸片+维生素C 60 10．85抗微生物药之间不合理联用 42 7．59合计553 100．00
表2 抗微生物药之间不合理联用情况/%不合理原因联用类型处方数/张占抗生素不合理联用比例产生白色浑浊或沉淀夫西地酸钠+氨曲南14．29夫西地酸钠+帕珠沙星 1夫西地酸钠+依替米星 1易产生肾损害左氧氟沙星+氨曲南 3 16．67培氟沙星+氨曲南 4重复用药头孢菌素+加替沙星或左氧氟沙星 19 61．90头孢菌
素+青霉素类 3头孢菌素+头孢菌素 4可能出现呼吸困难克林霉素+依替米星 3 7．14合计4 42 100．00
3．2 杀菌剂+活菌制剂+双八面体蒙脱石本组联用处方在治疗小儿腹泻时，出现
频率很高。

活菌制剂内含双歧杆菌、嗜酸性乳杆菌和粪链杆菌，能调节胃肠道菌群失调;杀菌剂能杀灭或抑制活菌制剂中的活菌，同时前者因后者的存在使药效降低，因此原则上两者不能联用，以免影响疗效，若需应用杀菌剂以控制严重感染，则要错开服药时间，以利于发挥各自疗效，达到治疗目的［3］。

双八面体蒙脱石口服
后，可均匀地覆盖在整个肠腔表面，并维持6 h之久，其不但起到保护肠粘膜的作用，还可吸附多种病原体，将其固定在肠腔表面，而后随肠蠕动排出体外。

服用该药时应将药物粉末调成糊状，浓度不宜太低否则不能有效附着在肠壁，起不到应有的作用，但与其它药物联用时，可能影响其它药物的吸收，必须联用时应提前1 h 服用其它药物［1］。

可见三种药物联用在服用方法与时间上有严格要求，必须联用时则要向病人交代清楚。

3．3 小儿复方四维亚铁散+维D钙咀嚼片小儿复方四维亚铁散+维D钙咀嚼片(迪巧)常用于妇女妊娠期补充钙。

小儿复方四维亚铁散含有多种维生素与矿物质，是维持机体正常代谢和身体健康必不可少的重要物质，也是构成多种辅酶和激素的重要成分，其中钙能明显改善孕妇临床缺钙症状以及降低妊高症和胎儿宫内生长受限发生率，每小袋含有磷酸钙300 mg，常规用法是每日两次，每次两包，每天服用磷酸钙1 200 mg;维D钙咀嚼片每片含碳酸钙300 mg、维生素D3100 IU(D3
能促进钙吸收)，常规用法是每日两次，每次一片，每天服用碳酸钙600 mg［4］。

大剂量钙剂的使用，有可能导致血钙量增加，引起肌肉与关节痛、共济失调、多尿、尿路结石等毒性反应，不合理使用钙剂是很危险的［1］。

临床上对于饮食正常的孕妇大剂量使用钙剂的安全性值得进一步观察。

3．4 复方硫酸亚铁叶酸片+维生素C 复方硫酸亚铁叶酸片+维生素C常规用于治
疗孕妇贫血。

贫血的种类很多，病因各异，其治疗药物也不同。

硫酸亚铁用于治疗缺铁性贫血;叶酸是B族维生素之一，用于治疗巨幼红细胞性贫血，且孕妇补充适
量叶酸还能治疗胎儿神经管畸形，以及降低流产和妊高症等产科疾病的发生率［5］。

铁剂口服后以Fe2+的形式在十二指肠和空肠上段被吸收，联合服用维生
素C有助于硫酸亚铁的吸收，但是维生素C却能抑制叶酸的吸收［1］，因此对于病因是巨幼红细胞性贫血的孕妇，在应用复方硫酸亚铁叶酸片治疗时，不宜联用维生素C。

3．5 螺内酯+血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是一类治
疗高血压、充血性心衰、心肌梗死的有效药物，具有疗效确切、不良反应少、用药量大等特点。

在ACE抑制剂中除福辛普利通过肝肾双通道排泄外，其它药物主要
通过肾脏排泄，长期使用具有损伤肾功能的不良反应［6］。

小剂量螺内酯有改善血流动力学、拮抗醛固酮作用，但易引起高血钾。

老年及肾功能不全患者使用，特别是同时服用ACEI/ARB制剂、非甾体消炎药、β-R阻断剂时，容易引起高血钾，需停用［7］。

3．6 抗微生物药物之间不合理联用夫西地酸是新型梭链孢酸类抗生素，具有优秀的临床治疗效果，美国《热病》手册推荐其为抗葡萄球菌(包括MRSA/MRSE)感
染的首选抗生素［8］。

夫西地酸钠组织渗透力强，在机体中分布广泛，毒性较低，通过抑制蛋白合成产生杀菌作用;它是一种弱酸(pka=5．7)，在pH=7．4的组织
与体液环境中电离度最高，当溶液pH值＜7．4时，会被置换析出沉淀(夫西地酸);其“配伍禁忌”除说明书中所述内容外，临床使用过程中还发现其与氨曲南、依替米星、帕珠沙星有配伍禁忌;主要表现为两种药液接触后会出现白色絮状沉淀［9，10］。

氨曲南是第一个用于临床的β-内酰胺类抗生素，对需氧革兰阴性菌有很强的抗菌
活性，主要通过肾脏排泄;喹诺酮类抗生素药物也主要通过肾脏排泄，若两者联合
用于老年患者，因老年患者常有肾功能减退，对药物的代谢减慢，有致精神异常的报道［11］。

临床医生在使用药物时，应严格掌握药物动力学及患者的病理生理
特点，合理使用药物，避免或减少药品不良反应发生。

加替沙星与左氧氟沙星等喹诺酮类药物，属于广谱抗微生物药，作为临床二线类药，其抗菌谱涵盖头孢菌素类，两者联用属于重复用药;此外头孢菌素类与青霉素类、
头孢菌素类与头孢菌素类，均同属于β-内酰胺类抗生素，两者联合应用也属于重
复用药。

作用机制相同的药物联用后不仅药效不会增强，反而会增加不良反应的发
生率，且极易引起细菌耐药性的增高，应予以高度重视［12］。

克林霉素在治疗感染性疾病时，通常会和其它药物联用。

克林霉素具有神经肌肉阻滞作用，在与麻醉药、肌松药、镇痛药、镇静药以及某些抗生素(如氨基糖苷类、
万古霉素类)等联合应用时，均可能因各自的神经肌肉阻滞与中枢抑制作用的累加
和协同，出现肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹、心功能抑制，最后导致呼吸与心跳聚停［13］。

提醒临床，应避免克林霉素与氨基糖苷类联合用药。

4 结论
临床上除了西药的联用外，也经常出现中药和中西药的联合用药，文献报道中药注射液与其它药物配伍时可能发生配伍反应导致ADR发生［14］，由于本次抽查处方全部来源于门诊西药房，没有涉及到中药处方，故我院临床是否存在其它方面的不合理联用值得作进一步的深入探讨。

医院药学工作的宗旨是以服务病人为中心，核心是保障患者的合理用药。

药师作为患者安全、合理用药的最后一道屏障，审方时力求做到“四查十对”，在促进合理用药方面起着非常重要的作用。

我院门诊部每月抽查处方合格率，把结果及时通报，针对抽查中不合格处方与医生进行讨论，对有明显错误而屡教不改者进行处罚。

这一行政干预措施，不仅大大提高了临床医师对处方合格率的重视，也燃起医生、药师对医药知识学习与沟通的重视与热情，为提高临床合理用药水平、维护患者用药安全、减少不必要的医患纠纷提供了保障。

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