圣余医案白话讲解案例

根尘老师讲圣余医案
2010年10月22日案例
民国时一两=31.25克，一钱=3.125克，一分=0.3125克
第一案：某，胃不利，咳痰多，气紧，稍食多即不消化。

枣皮三钱，法夏三钱，白术五钱，葶苈三钱，生黄芪一两，细辛八钱，五味二钱，故纸五钱，砂仁二钱，怀药五钱，厚附片五钱，生姜五钱。

五付。

气紧，紧为寒。

胃不利，相当于中土不运的痞证，泻心汤证一类。

中土不运，所以胃不利，土壅生湿，阳虚外寒，所以咳嗽痰多。

食多土壅自然病重。

这种病，多见于平素阳虚体弱，饮食不当后感触风寒。

有阳虚外寒。

法当运中解表。

所以总体用药，运中化痰，温阳解表。

这种情况，处理的关键，一是运转中土，一是宣通左路以散寒，麻附辛和平胃散合方是对证的思路。

书中也是这个意思，但用药更周全，患者必然体质较虚，所以黄芪、细辛、附子温通左路，法夏、白术、葶苈运中涤痰，又加上了枣皮（山茱萸）、五味、砂仁、故纸，顾护肾气，防止发散太过，加怀山药养中土，防伤阴津。

生姜化中土痰湿兼解表。

这个患者貌似乡下老人，钱不多，体质虽弱，但不至太差，所以用怀山而不用人参。

方中没有用消导通下之品，而佐以大量顾护肾气之品，说明正虚明显。

萸肉固脱之功，很好的。

第一位药用枣皮，说明顾护阳气脱散的意识很强。

左路升散，是为了升已而降，不能升出去不管了。

所以附子量最大，但是不是君药，君药是枣皮和葶苈，是让阳气回头的药。

从这个案例，我们主要学习先师知散知藏，并重运中的治疗思路。

这与黄元御先生的思想是一致的。

火神源头并非一味温阳宣散。

第二案：某，久咳不已，痰多，胃不利，一咳小便即下。

上桂二钱，法夏五钱，广皮三钱，苏子二钱，薄荷八分，白术一两，茯苓三钱，细辛一钱，枳壳八分，熟地五钱，黑豆八钱，五味三钱，生姜三片。

五付。

久咳不已，必气虚。

痰多，胃不利，中土素虚，痰浊内盛。

一咳小便即下，肾气已不固。

此肾虚咳嗽兼中土不运。

肾气已现脱证，治疗尤当注意固摄肾气。

熟地五钱，黑豆八钱，五味三钱，这三味药是取效的关键。

君药黑豆八钱，肾气得固，然后一气周流有动力，驾驭运中化痰药，解决久咳问题。

上肉桂、细辛各少量，鼓动肾气升动，走左路，薄荷、枳壳轻轻升降宣散气郁，余药运中化痰。

白术一两，固护中土且健运中焦，一举两得。

此方以固摄运转为特色，些许升散药为促进一气周流，非解表散寒。

临证用药方向，以患者虚实为用药依据。

虚散则收摄，郁聚则发散。

此患者若用大量附子宣散流通，也可暂时见效。

但是根基无多，必不耐散，两剂附子，估计就会出现阳脱危象。

久咳患者，非急症，乃久虚，须缓缓补养运转。

比方主药白术、黑豆，相对性平，偏于养。

久病肾虚，宜养，种子类最适宜，不宜附子类宣散。

这是这个案例，我们要学习的地方。

第三案
某，咳嗽痰多，周身麻木，四肢无力。

桔梗二钱，百部三钱，白术五钱，生姜三钱，生栀子五钱，沙参八钱，独活一钱，桂枝二钱，枳壳八分，薄荷一钱，大力二钱，连翘三钱，紫苏二钱。

三付。

这是一个实证患者，这个方子化痰流通为主，没有任何治疗周身麻木，四肢无力的药。

周身麻木，四肢无力，是中土痰阻，一气不得畅达周身所致。

脾主四肢，所以化痰自愈。

大力是牛蒡子，牛蒡叶子长得像牛耳朵，根象牛尾巴，力气都很大。

先说一下栀子，栀子敢用五钱的不多。

山栀子性寒气清，善清心肺间郁热，五脏郁热都可用。

中阳虚的禁用，容易导致腹泻。

独活比当归劲大，更偏散，当归略偏补。

独活主要是散风寒用的，当然也能辅助宣达治疗四肢麻木。

沙参润养而不腻，防化痰伤阴。

用药，前面主要化痰，后面兼顾轻轻解表。

此患者必然体质尚好，素体土盛多痰，一旦微感风寒，则痰聚嗽甚，气郁成火，所以才有栀子五钱之用。

估计患者是个大胖子，老财主之类。

开了三副，不算多，再开方估计不会用这么多栀子了。

这个案例，我们学习，实证宜泻。

还有，有钱人也不能随便用参茸。

2010年10月29日案例
第一案某，咳嗽不卧，腹胀，小便不利。

五味二钱，干姜三钱，生白芍八钱，茯苓五钱，杏仁二钱，法半夏三钱，桂枝三钱，木通三钱，石膏三钱，桔梗一钱，生姜三片。

三付。

此水停中下焦致咳。

腹胀，小便不利，水停下焦。

木通，白芍通之。

不卧，水停中焦，胃不和则卧不安。

茯苓，法夏运泻。

咳嗽，浊阴内阻，气不得降，木气冲击为咳。

白芍，杏仁泻肺气。

水湿阴邪，须温化，干姜五味之设。

咳嗽为标，阴邪不降为本。

木郁为标，阳明不降为本。

故轻用桂枝生姜升散左路木气，重用石膏佐助余药加强右路通降之力。

桔梗化痰辅佐流通。

此方，温化水湿，斡旋通降为主。

尤其干姜、石膏并用，斡旋升降中焦之力甚好，取效必速。

此患者，如用猪苓汤，五苓散，亦会有效。

但温化斡旋之力不足，效必不著。

痰湿宜温化，此例可以借鉴。

石膏干姜，用在中阳不运，水湿内停导致的中焦郁阻，效果很好。

腹胀，多偏于气。

邪气为水气。

膀胱之腑，有下口无上口，水饮必随气血流行，而后能达于膀胱，出为小便。

《内经》所谓“州都之官，津液藏焉，气化则能出”者是也。

第二案某，头痛身热，咳嗽，吐风泡痰，心内不好。

柴胡一钱，白芍三钱，薄荷八分，法半夏二钱，白术五钱，枳壳二钱，甘草二钱，沙参三钱，紫苏一钱，杏仁三钱，防风二钱，黄芩二钱，生姜五片。

三付。

此外感痰阻上焦。

前咳嗽，无热，为阴邪阻滞。

此咳嗽，发热头痛，兼外感。

紫苏、防风、生姜、薄荷，解表邪去外患。

吐风泡痰，心内不好。

此痰热郁滞上焦，胸闷烦躁之证。

风泡痰，较稀的痰，寒痰凝块，热痰多稀。

黄芩轻清肺内郁热。

心内不好，乃痰热郁阻，不得流通，故取小柴胡之意；流通气分，二陈之意，温化痰浊。

白术用五钱，量最大，患者必中虚气弱。

沙参防化痰发热伤阴。

此方调气运中化痰为主，辅佐解表。

患者多是老年体弱患者。

中虚外感症状不重时，适用。

头痛体热，很少有高热的。

年轻人外感高热，痰多易成喘，急需麻杏开表救急。

白术断不能用。

此案，学习用药要根据患者正气虚实，斟酌缓急轻重。

白术补中燥湿，止渴生津，养胃气。

问题讨论
请问老师，正气虚为何不用黄芪？
黄芪不能固运中土，白术能。

黄芪偏于动，白术偏于固
第三案
某，咳嗽，痰多，恶风，面白。

白术五钱，广皮一钱，花粉二钱，益智仁一钱，沙参八钱，茯苓二钱，上桂二钱，制附片五钱，怀药五钱，法半夏二钱，生地三钱，干姜二钱。

三付。

此肾虚咳嗽。

恶风，非外感，乃阳虚肌表不固，因为面白阳脱。

肾阳虚，则中阳不运，痰湿内停，故咳嗽痰多。

咳嗽，既有痰阻的因素，也有阳虚外脱，不能收摄的因素。

治疗用该收摄肾气，佐以化痰。

收肾气必须先运中焦，所以白术为首药且量重。

花粉敛上焦浮阳（咳嗽必类似呛咳收不住）下潜，益智仁、生地继续收藏入肾。

陈皮、法夏化痰，山药润养中焦防伤阴。

姜附桂，温运中下焦，借诸药收藏之力，温散流通痰浊。

此方，桂附地黄丸与二陈合方之意。

收补肾气为主，然后借收藏之力温通祛邪。

观此方用药，先师深明正气欲散先藏之机。

熟识补藏肾气须先固运中土之妙。

此人脉必浮数无力，尺脉独弱。

此方比桂附地黄丸，高明在运中之品的加入。

花粉，天花粉的简称，雪花之意，大寒之品，少用可敛降阳气，不宜多用，宜佐干姜。

咳嗽则有木郁之热，故用生地，兼可清热，流通性也更好。

痰多，不用枣皮（山茱萸），敛涩留邪。

砂仁这里也可以用，益智仁味小，相对纯收，砂仁气香冲，还有外散之意。

所以益智仁更好。

2010年11月5日案例
第一案张某之女，眼内流血，牙齿出血，目胀。

百草霜三钱，鲜荷叶一张，艾叶三钱，生侧伯叶五钱，白芍三钱，茅根一两，香附三钱，菊花五钱，枳壳八分，甘草二钱，生地五钱。

三付。

服二付病愈，又方：前方加炙黄芪五钱，芡实五钱，秦皮三钱，生姜三片。

八付。

这个眼出血的案例，应该不是外伤，而是内科病。

比较少见。

高血压眼充血是很常见的，出血流血的不是很多。

外伤出血多的，要先考虑止血为主。

内科病少量渗血出血的，以流通为主，出血会自止。

百草霜，农家灶下烧百草而成的草木灰。

与牛粪可能是同名，但是两种不同的东西。

出血证，不论内伤外伤，都有一个共同的主要病机，就是气血瘀滞。

所以流通气血是治疗出血的主要思路。

此女眼内流血，肉眼可见，血从血管外溢无疑，兼有目胀，估计是出血还在眼球内，没有真正流出眼外。

肝开窍于目，出血必有局部火郁。

此木郁化火集于眼部之证。

牙齿出血，应该是牙龈出血，这是肾气虚的典型症状。

肾主骨，肾气虚则牙易松动，牙龈易出血。

很多孕妇在怀孕中晚期会有明显牙龈出血，就是肾气逐渐收不住的表现。

也有木郁化火导致牙龈出血的，但多伴有肾虚因素，否则出血部位不会是牙龈。

这个患者，从用药来看，应该是体质较虚的一个患者，全方以敛降流通为主来止血。

茅根一两，流通目内郁火，引火下泄，郁火去则郁滞除，出血自止。

这是抓住了出血必有郁火的主证，釜底抽薪之法。

鲜荷叶\菊花清凉舒达，辅佐茅根流通郁热。

生侧伯叶、白芍，清凉敛降，熄风止血。

同时也引上部郁热下行，助一气恢复周流。

香附\枳壳，疏肝行气，从气分辅助清除木气郁滞。

出血虽为郁热，也屡寒凉伤阳，故以艾叶之微温，甘草之温固，温运行血，以避免出血留瘀之弊。

百草霜，草木火化为土之物，土性醇厚温燥，善藏气血而无凉滞之性，用作止血之药，止血而不留瘀。

生地之用，估计主要是考虑到牙龈出血肾气虚的因素。

固肾气且能流通，避免熟地偏于固涩而不易流通之弊。

后方加炙黄芪五钱，芡实五钱，
秦皮三钱，生姜三片。

主要是温运敛补之药，血去正虚，虚则补之之意。

秦皮苦寒流通，辅佐去余热防复发。

此案学习，人身气血贵在流通，寒滞不通则温运流通主治，郁热结滞不通则清凉流通主治，要在流通，寒热随宜。

此证，若按眼科奇书治法，为外障，当用大发散，大剂麻黄细辛干姜之属。

大发散，认为眼部郁热为中下陈寒所致，故主以温运散寒。

收效甚捷，体质不虚者宜之。

此女估计体质偏弱，不耐发散，故从顾护正气角度用药，以敛降流通为主。

此方与大发散，一凉降流通，一温运流通，皆可流通一气，都可治愈眼部出血之疾。

而选择治疗方案的关键，在于患者体质。

所以，临证用药，真正决定用药方案的，不是医生，而是患者自身。

医生要做的就是随其所宜去用药流通而已。

第二案某，小便有血，不作痛，二十多日，胃上食不得。

生沙参三两，桂圆肉五钱，制附片五钱，白芍三钱，五味五钱，怀药五钱，白术五钱，橘核三钱，沙蒺藜五钱，生姜五钱，茯苓二钱，生甘草三钱。

三付。

此案小便出血，郁火在下。

与上案眼出血正好相反。

头面居上，上部郁热出血多实证，说明一气周流中，下元虽虚但左路尚能运行至头面上焦，不致虚极下脱。

下焦出血，则有虚有实，此证小便有血而不作痛，典型虚寒之证。

为下焦阳虚，不能上行，郁滞在下，郁而化火，火泄血出。

因为郁火亦甚弱，故血出而不觉痛。

痛必火郁甚而气不通之证，多见于实证。

此方首药沙参三两，清凉滋润，即可去下焦虚火以止血，又可滋养正气以助虚，一举两得,点睛之药。

余药皆温固下元固本之药为主。

桂圆肉、制附片、五味、沙蒺藜，皆为温固肾气之品，是为治本之策。

白术固守中焦，以为诸药之后盾。

白芍辅助清风木止血。

生姜，茯苓，生甘草，此三味主要缓运中焦，当为胃上食不得而设。

橘核流通下焦气机，橘核流通下焦气机，较之茅根缓和很多，虚证更宜，前辈用药之慎，很值得我们仔细体味。

橘核圆形，流通而微有守固之意，可以集中力量于一处，加强局部流通。

常用于局部郁结治疗。

如睾丸疝气、卵巢囊肿、乳腺增生等，效果很好。

此处主要是因虚用之，甚好！联系上案，病有急于治标者，为正气尚可，有急于治本者，为根基已不固。

用药各取所宜，总以固根本，求流通为宗旨。

为何不用陈皮、厚朴之类理气药，很少见用橘核理气的？橘核不象陈皮、厚朴带有辛味,固入下焦不扰上。

第三案某，下血，后头顶痛甚。

玄参五钱，寸冬二钱，沙参二两，怀药五钱，黄芪五钱，枣皮三钱，玉竹参五钱，白术二钱，金樱子三钱，黄柏三钱（盐水炒），蜂蜜一两（冲），三付。

下血，多指便血。

女性子宫下血为崩漏，此案估计为男性。

下血而后头顶痛甚，头顶督脉，诸阳之会，阳气郁极而痛。

此证若为虚证，不可能痛甚。

虚证也可以引起痛，但痛多是一过性的，不会持续痛甚。

此案观其描述，当为持续痛甚，应为实证。

出血，严格来讲，没有实证，出血必气血大虚，都是虚证。

只是相对而言，没出现脱证，有明显肿痛的，看做实证；脱证明显，肿痛不明显的，看做虚证，都是相对而言。

此案下血，下血大多出血较多，阴精必然大亏。

阴亏则阳热相对过盛，容易出现虚火上炎之证。

此案，是先有阳郁化热，后导致出血；还是先有下血阴亏，后导致阳郁于上，我倾向于前者。

临床很少见到大出血后还有阳气郁滞盛，而导致头痛甚而不已的。

此案阳气郁滞于内不得发越，下泄则为出血，上越则为头痛。

火郁发之，治法宜散。

血已下泄，郁火已有出路，不必再向外峻泄郁火，引其下行，顺便滋养阴血即可。

肺与大肠相表里，从症状看，肺气郁的可能还是很大的。

症状描述过简，不敢断得太武断。

从用药看，沙参二两为主，余药皆清润敛降为主，几乎无温运固守之药，郁热之源当在上焦。

此方白术固中斡旋，便于郁热右降。

黄柏清下焦郁热，治标止血。

余药皆滋润潜降，引郁火下行，是为治本。

从出血来讲，下病治上之策。

此案出血必较多，且出血喷流而出可能性较大，是正气不虚而气机流通性尚可，故主以润降为主。

若出血凝涩不畅，必不致头痛太甚，用药亦必考虑参以流通之品。

个人见解，不一定正确，请大家讨论。

2010年11月15日案例
第一案周某之祖母，年六十七岁，心馁心跳，胃不利，气不顺，咳风泡痰，神少，小便多，腰痛。

泽泻三钱，银花五钱，山栀仁三钱，白术五钱，玄参五钱，薄荷一钱，花粉一钱，法半夏三钱，连翘三钱，沙参八钱，杏仁三钱，姜黄一钱。

三付。

此正虚邪实救急之方。

心馁心跳，神少，正虚心神不能安宁。

气不顺，咳风泡痰，痰气郁滞上焦，心馁、心跳而气欲上脱。

小便多，腰痛，下焦肾虚而气欲下脱。

胃不利，中土运转亦差。

此证，痰气郁结上焦为甚，故主证为心跳，咳嗽咳痰气不顺。

急当宣统上焦，以复一气周流，避免上闭下脱危证。

泽泻非为利尿，而是引上焦痰湿而下，救急之用。

上焦通，木气不再郁积下焦，小便自少。

山栀子，善清上焦心肺郁热，银花化解上焦浊气，薄荷宣达木气郁积。

连翘，清上焦郁热兼破心气郁结。

法夏、姜黄，皆为化痰而设，杏仁、天花粉敛降肺气下行。

白术固运中焦，玄参顾护下元，沙参平润，佐助滋阴而不致敛邪。

此案，上焦痰气郁结欲闭，下元又虚，则急当救标，先通上焦。

大队宣通焦药中，不忘白术固守中焦，玄参固守下元，以固根本。

临床斟酌用药，全凭患者正气虚实，病情标本缓急而定。

虚甚则急补，郁甚则急通。

此案若已现明显脱证，则须急救根本，标证可以不顾。

四逆汤之类化裁。

通过一案，主要学习标本缓急的灵活处理。

前方服毕，心已不馁，咳亦稍好，又求方：白术五钱，尖贝二钱，银花三钱，芥花一钱，细辛五分，干姜三钱，牡蛎三钱，怀药，荷叶五钱，紫菀三钱，五味八分，金沸草二钱，玄胡二钱。

五付，服三付，痊愈。

前方救急为主，此方化痰兼善后扶正。

白术固运中土为首。

栀子服后郁热去，少阳必已不胀，故去栀子之寒，加细辛、干姜温运，以防凉药伤中阳。

贝母平和化痰，银花、荆芥花清宣郁结，紫菀、金沸草流通肺气，皆为进一步清宣上焦痰气郁结之遗留。

上焦热去，故用牡蛎之微凉代花粉之大寒，俱为敛降肺气。

祛邪药力减轻，扶正以养护固运中土为主。

药随病势，随机应变，乃随形就势之妙。

顺便谈几句清热药的使用。

凡病，必多郁结不通，气郁化火者多见。

苦寒清热药，去火甚快，伤阳亦速，当斟酌把握用量和时机。

栀子药气清透，虽苦寒而不敛滞，清热后，即使伤阳，但不太影响阳气流通，温阳恢复亦快，可作为清热药的主要备选用药。

其次黄芩亦可，枯芩更柔和，也没有明显敛滞之性。

黄柏黄连，苦寒敛滞之性较重，尽量少用。

清热药的选择，要考虑到对后期阳气恢复的影响。

影响越小越好。

而且不能长久使用，要见好就收，随后用温运之药扶助正气，恢复流通。

第二案杨某之祖母，咳嗽，痰中有点血，卧下更咳，坐好点，心馁，两少阳胀。

葶苈三钱，白术五钱，栀子三钱，银花五钱，花粉一钱，法半夏五钱，薄荷八分，茯苓五钱，菊花三钱，炙紫菀三钱，沙参八钱，竹茹三钱。

五付。

服一付好一半，三付全好。

两少阳胀，痰气郁结实证。

实则泻之。

葶苈泻上焦痰浊，药性迅利。

紫菀缓通肺气，栀子、银花、薄荷、菊花，清宣上焦郁热。

茯苓、半夏、竹茹、沙参，化痰止咳。

花粉凉降肺气。

痰中有点血，是内有郁热之证，栀子清热可止血。

卧下更咳，坐好点，是上焦痰气内盛。

此案两少阳胀，非上案之无神，故径用葶苈导泻痰浊。

上案用泽泻利湿以消痰，药力缓和，正虚更重之故。

白术固运中焦，始终不忘顾护中土，此一身之气周流的枢纽。

栀子气清而大寒，若无白术顾护中土，老人大多难以承受。

此案学习实则泻之。

用药峻猛与否，据正气而定。

2010年11月26日案例
第一案
廖浦仁，前病吐血，今三四月声失，日夜咳，吐白泡痰，上夜重，下夜轻，头晕，口干，唇稍白。

官桂钱半，生地一钱，制附片五钱，首乌五钱，生白术八钱，干姜钱半，白芍三钱，酒炒，桂圆肉五钱，炙黄芪三钱，薄荷一钱，生栀子一钱，三付。

此大虚危证，处理宜慎。

前病吐血，精血已亏，今复声失，乃肾中精气虚损不能上荣。

根基已薄。

日夜咳，吐白泡痰，火不生土，中阳虚，水湿泛滥于上。

上盛下虚之侯。

上夜重，下夜轻，上夜阳气渐弱，下夜一阳来复，阳气渐起。

阳气弱则痰湿重，故咳有轻重之变。

头晕，口干，唇稍白，正虚精亏佐证。

阴精亏为主。

此证实阴阳俱虚，阴精亏损为主。

肾精虚损，火不生土，中焦不运，痰湿泛滥于上。

急当固肾运中以止咳。

主以桂圆肉、首乌润补肾精，少量生地辅助敛藏。

当此阴亏阳弱之时，滋补太过则有损阳之虞，故以附子、干姜温运阳气，干姜燥烈易损阴精，故温运以附子为主，干姜为辅。

官桂、黄芪，补益疏达木气。

少量薄荷、栀子，轻宣上焦郁热。

白芍熄风达木，加强止咳之力。

此案，学习正虚精亏的处理原则。

滋补为首务而不能滋腻，温通为必须而不能伤阴，固运中土以为诸药取效之基础。

此三者，缺一不可。

第一案，没有用甘草，整个处方，药力通行之性更快一些，更容易见效。

加甘草，药力会更缓和，固守的效果会更好，白术的量也可以适当减少。

第二案，黄思均之叔母，久病，面青白，口子午干苦、足冷，右胁有包。

今春误药吐血，现胃口不开，作咳，有痰，四肢无力，不能起坐。

麦冬三钱，制附片八钱，生姜二钱，白术八钱，薄荷二钱，生党参五钱，生黄芪八钱，生黄芩二钱，佛手片五钱，香附二钱酒炒，生地五钱，木通二钱。

第二案，久病正虚木郁之证。

久病，面青白，久病正虚，土虚不能含藏，金木之色外露。

为正虚木气郁结之象。

口子午干苦，右胁有包。

口内中午半夜干苦，此木郁生火，气结阴阳不能顺承之证。

胃口不开，作咳，有痰，四肢无力，不能起坐，足冷。

正虚中土不运之证。

此证，运中疏木为治。

因有误药吐血，故滋养阴精亦须兼顾。

久病土虚，白术党参固补中土。

阳虚中土不运，附子、生姜推动运转。

麦冬、生地滋养阴精，防温阳之药伤阴。

久病气结，薄荷宣达气郁，佛手、香附缓缓疏散气结，黄芩轻清口苦郁热，木通加强流通，黄
芪补气加强流通之力。

全方温运流通为主，偏于扶正。

症状有胃口不开，有痰，若稍佐消导化痰之品，效果当更好。

我若用药，考虑加焦槟榔生麦芽。

这个案例，疏肝达郁的药物也是很关键的。

凡病多郁，临床治疗时，适当加用疏肝药，会明显改善一气流通，加快疗效。

中土虚弱时，生麦芽和薄荷，是一对很好的药性缓和的疏肝养胃之药。

第三案，雷大经，前失血，今咳嗽，食减，时发寒热，口干，腰胀，神少气弱，面青黄，心烧，舌起红子。

黄柏一钱酒炒，知母三钱，生黄芪五钱，生大黄一钱，麦冬五钱，腹皮三钱，桂枝三钱，生甘草五钱，侧柏叶三钱，青皮二钱，连翘五钱，生石膏一钱。

此失血导致阴虚生火之证。

前失血，今咳嗽，精亏气不得藏，木气外泄为咳。

时发寒热，正虚气郁则往来寒热，皆虚寒虚热。

口干，心烧，舌起红子，虚火浮而不降之象。

神少气弱，面青黄，食减，精气双虚，中土不运。

此证上焦虚火明显，故先敛降浮火，以免耗散阴竭。

黄柏、知母、麦冬、石膏，皆为敛降浮火而设。

大黄、腹皮，通腹去滞，当为腰胀和失血后留瘀而设。

又可消导进食。

黄芪、桂枝，益气助流通，青皮、连翘，破气去郁结。

正虚体质，苦寒伤中阳，不忘甘草固中土。

柏叶清热敛气止血，针对失血而用。

此方寒降有余，温固不足，乃一时救急之方，不可常服。

一两剂后，虚火得降，即须转为温固中土，润补肾气为主。

课后问题：
1．这三个案例中焦都有问题，为何前两个案例都用白术了，而第三案中没用白术第三案是先救急降虚火，白术偏腻，中土固住，火降不下来。

先降火，后固中土。

2．老师，“度”怎么把握？
中医取效的关键，可能就在一个度上。

这需要医生对病情药物把握得恰到好处，结合得丝丝入扣，不是一日之功，慢慢提高吧。

3．老师好：一两剂后，虚火得降，即须转为温固中土，润补肾气为主。

白术补骨脂巴戟天肉苁蓉之类为哪种为好呢？
白术、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉之类为哪种为好呢？都可以，主要根据中土运转的力量决定用何补肾之品。

中土运转越有力，补肾之药可以用得越滋腻一些。

2010年12月10日医案
第一案某小儿，五六岁，发烧咳嗽，喉间哮吼，一遇外邪即发。

方：法夏5钱，薄荷2钱，红泽兰4钱，陈皮3钱，生姜5钱，细辛1钱，橘叶5片，紫苏3钱，干姜1钱，冬花3钱，紫苑2钱，五味8分，金沸草3钱，3付。

小儿咳嗽，久治不愈，临床很多见，最常见的就是中焦不运，加上外感表邪。

这个案例就是这种情况。

喉间哮吼，痰浊内郁，表气不开，肺气郁急之证。

小儿哮喘，多有顽痰，老人则往往多了肾虚因素。

发烧咳嗽，外感表气不开，气郁于内之证。

一遇外邪即发，内因痰郁为病根，外邪感召为诱因，共同致病。

此病发病期须运中化痰与宣散解表并用。

平素以运中化痰调治病根。

小儿一气较弱，用药考虑轻柔。

此方即二陈和麻附辛合方之意。

法夏生姜量最大，运中化痰为主。

薄荷紫苏细辛宣散解表。

内外兼治，内运外宣，这是整体的治疗框架。