感染性心内膜炎并中枢神经系统损害二例误漏诊原因分析及文献复习

感染性心内膜炎并中枢神经系统损害二例误漏诊原因分析及文
献复习
李希芝;马贺;刘庆新
【摘要】目的探讨感染性心内膜炎(infectious endocarditis,IE)并中枢神经系统损害的临床特点,并总结误漏诊原因.方法对两例IE并中枢神经系统损害的临床资料进行回顾性分析.结果本文两例均以发热、头痛为首发表现,在当地多家医疗机构以感冒、上呼吸道感染长期给予抗生素、糖皮质激素治疗,效果不佳,病程中出现言语障碍、肢体瘫痪等神经系统症状,入我院后因患者长期发热、脑膜刺激征阳性、抗生素治疗效果不佳、腰椎穿刺脑脊液结果异常及头颅影像学检查结果,最初诊断为结核性脑膜炎、脑梗死,给予抗结核等治疗效果不佳.后经仔细查体发现心脏杂音,行心脏超声检查示心脏瓣膜赘生物形成、瓣膜关闭不全,血培养分别有草绿色链球菌和近平滑念珠菌生长.最终确诊为IE,给予敏感抗生素和抗真菌药物治疗,病情好转出院.结论 IE临床表现多样易误诊,对于长期反复发热并中枢神经系统损害患者应考虑IE可能,应积极寻找病因,仔细心脏听诊,并行血培养、心脏彩色多普勒超声检查辅助诊断.
【期刊名称】《临床误诊误治》
【年(卷),期】2016(029)001
【总页数】4页(P32-35)
【关键词】心内膜炎;误诊;漏诊;脑梗死;脑膜炎;呼吸道感染
【作者】李希芝;马贺;刘庆新
【作者单位】256600山东滨州,滨州医学院附属医院神经内科;256600山东滨州,
滨州医学院附属医院神经内科;256600山东滨州,滨州医学院附属医院神经内科【正文语种】中文
【中图分类】R542.41
[DOI] 10.3969/j.issn.1002-3429.2016.01.011
感染性心内膜炎(infectious endocarditis， IE)是由细菌等微生物感染心内膜或邻近大动脉内膜伴赘生物形成的炎性疾病，发病隐匿，临床表现多样，易误诊，病死率、复发率高，预后不良[1-2]，是最常见的急危重症之一[1,3-4]。

其发生需具备
三要素：脓毒症、心脏或大血管内膜易损部位、病原微生物感染[5]。

器质性心脏
病及大血管疾病所具有的血流动力学改变，是IE发生、发展的基础。

近年来由于
介入技术和微创外科的发展，以及心脏手术的广泛开展、吸毒者的增多和人均年龄的增长，心脏瓣膜退行性病变患者逐渐增多[6]，IE发病人数亦明显增加，但因抗
生素的普及滥用，不典型病例渐增多[7]，导致该病误漏诊时有发生。

我院近年收
治2例以发热、头痛首发的IE，曾在多家医疗机构诊治未能明确诊断，我院诊治
过程亦有些曲折，现结合相关文献对其临床资料进行分析。

【例1】男，52岁。

因发热、头痛40 d入院。

患者40 d前无明显诱因出现发热，体温高达40℃，伴头痛，以双侧颞部为著，呈阵发性胀痛，发热时明显，热
退后缓解，不伴恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、心慌、胸闷等症状，当地诊所按感冒输注抗生素、抗病毒药物(具体不详)治疗，症状有所缓解，但停药后症状再现。

转当地医院，头颅MRI检查未见明显异常，以上呼吸道感染给予甘露醇、地塞米松、
抗生素等静脉治疗，效果不佳，遂转我院。

既往体健，无特殊病史，发病以来饮食、睡眠可，二便正常，体重减轻5 kg。

查体：体温36.1℃，脉搏80/min，呼吸
20/min，血压125/65 mmHg。

意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径
3 mm，对光反射灵敏，双眼球运动自如，无眼震，双侧面纹对称，伸舌居中，颈抵抗一横指。

心肺及腹部未见阳性体征。

四肢肌力、肌张力正常，腱反射(++)，
双侧病理征未引出，感觉及共济运动检查正常，双侧Kernig征(+)。

以发热原因
待查：颅内感染？收入院。

入院当日行腰椎穿刺脑脊液检查示：压力160 mmHg，无色透明，有核细胞数90×106/L，多核细胞0.70,单核细胞0.30，生化检查正常；墨汁染色未找到隐球菌，抗酸染色未找到结核菌，常规细菌培养(-)。

查血白细胞20.79×109/L,中性粒细胞0.798，红细胞沉降率(ESR)26 mm/h；尿红细胞
103.30/μL，隐血(+++)；丙氨酸转氨酶(ALT)97.9 U/L,肾功能、电解质、血脂、
肿瘤标志物、免疫相关检查均正常；流行性出血热抗体(-)。

根据患者病史、查体
及脑脊液检查结果，考虑结核性脑膜炎？给予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺三联抗结核治疗，并加用地塞米松。

经治疗1周后，体温降至38℃以下，脑膜刺激征转阴，但仍诉头痛。

入院第2周和第3周分别复查脑脊液常规、生化等均正常，血象呈
下降趋势，但ESR 42 mm/h。

综合分析病情，考虑治疗有效，继续上述治疗。

入院第18日血培养结果回报示有草绿色链球菌生长，对头孢哌酮钠-舒巴坦敏感。

遂加用头孢哌酮钠-舒巴坦控制感染。

次日晨患者情绪激动后突发言语不能，反应
迟钝。

查体：意识清，混合性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌检查不合作，四肢有自主活动，肌力检查不合作，双侧病理征未引出。

急行头颅MRI加磁共振动脉造影(MRA)检查示：左侧基底核区急性脑梗死，颅内多发腔隙性脑梗死，部分软化灶
形成；左侧大脑中动脉起始部狭窄。

考虑结核性脑膜炎所致脑梗死和脑动脉炎，加用抗血小板聚集、改善循环等药物治疗。

3 d后患者再次出现发热、头痛，X线胸片检查未见异常。

主任医师查房，经仔细心脏听诊在二尖瓣、主动脉听诊区闻及双期杂音。

根据患者长期发热病史、心脏杂音及血培养结果，高度怀疑IE,即行心脏
彩色多普勒超声(彩超)检查示：主动脉赘生物形成，主动脉瓣中度关闭不全，二尖瓣前叶穿孔，二尖瓣轻度关闭不全，左室增大，升主动脉增宽，少量心包积液(图
1a)。

确诊IE,停用抗结核药物、头孢哌酮钠-舒巴坦，给予青霉素640万U每8 h 1次、庆大霉素16万U每12 h 1次静脉滴注控制感染。

分别于治疗后1、2周复查血培养示均无细菌生长，患者体温正常，头痛消失，但存在言语不清、右侧中枢性面舌瘫，患者于确诊后2周自动出院，嘱院外继续抗生素治疗，定期门诊复诊。

【例2】女，12岁。

因发热、头痛9个月，口角斜伴左侧肢体活动不利6个月，加重伴鼻出血1 d入院。

患者9个月前出现反复发热，体温38℃左右，发热时伴头痛，热退后头痛缓解，无咳嗽、咳痰等其他症状，曾在当地诊所及医院以上呼吸道感染给予抗生素和糖皮质激素(具体不详)输液治疗，症状缓解。

6个月前晨起后
突然出现口角斜，双眼向右侧凝视，左侧肢体活动不利，不能站立、行走，左上肢不能抬起，并呕吐胃内容物1次，在我院住院治疗，头颅MRI检查示：DWI序列双侧基底核区、放射冠区、右侧颞叶呈片状高密度信号影，边界欠清；头颈计算机体层摄影血管成像(CTA)示：右侧颈内动脉末段及右侧大脑前、中动脉起始段明显狭窄，左侧椎动脉纤细；腰椎穿刺脑脊液检查示：压力190 mmH2O，有核细胞
数150×106/L，单核细胞0.90，葡萄糖1.27 mmol/L，蛋白475 mg/L，氯110 mmol/L。

考虑患者长期发热，一般抗生素治疗效果不佳，脑脊液检查呈现细胞数高、蛋白稍高、葡萄糖低等特点，诊断为脑梗死、结核性脑膜炎、结核性脑动脉炎，给予异烟肼、吡嗪酰胺、利福平三联抗结核及糖皮质激素、改善循环等治疗，病情渐好转，出院。

出院后患者继续抗结核治疗，但仍反复发热，体温最高38℃，口
服退热药物后热退，足趾遇冷后发绀并有肢体疼痛。

1 d前患者受凉后再次发热，体温达39℃，并伴有左侧鼻腔出血，烦躁，持续头痛、恶心，呕吐胃内容物1次，故再次入院。

仔细询问病史得知患者2年前行先天性室间隔缺损修补术，术后无
心慌、胸闷、咳嗽、发热等不适。

查体：体温39.8℃，脉搏62/min，呼吸
16/min，血压130/71 mmHg。

意识清楚，言语流利，情绪烦躁，查体不配合。

双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，双眼球向右侧凝视，左侧鼻唇
沟浅，伸舌偏左，颈软，胸骨正中见长约15 cm手术瘢痕，心尖区可闻及收缩期
吹风样杂音。

腹软，无压痛，肝肋下1横指，脾肋下平脐。

双手大小鱼际肌、左
脚趾见鲜红色斑点、斑片，按压褪色，左侧肢体肌张力低，左上肢近端肌力3级，远端2级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力、肌张力正常，腱反射(++)，双侧病
理征(+)，感觉及共济运动检查不合作，双侧Kernig征(±)。

查血白细胞
5.65×109/L，红细胞2.88×1012/L，血红蛋白68 g/L，血小板55×109/L。

4 d
后复查血白细胞2.78×109/L，红细胞2.71×1012/L，血红蛋白59 g/L，血小板67×109/L；ALT 41.6 U/L，天冬氨酸转氨酶98.5 U/L；总蛋白55.8 g/L，白蛋
白27.1 g/L，总胆红素33.7 μmol/L，直接胆红素19.2 μmol/L，间接胆红素14.5 μmol/L，碱性磷酸酶261.3 U/L，谷氨酰转肽酶74 U/L；Ca2+2.07
mmol/L；尿蛋白(+)，隐血(+++)。

贫血三项检查示：铁蛋白201.7 ng/ml(正常
参考值13～400 ng/ml)，叶酸10.83 ng/ml(正常参考值3.1～17.9 ng/ml)，维
生素B121227 ng/ml(正常参考值190～940 ng/ml)；免疫相关检查正常。

X线
胸片检查示双肺纹理增多；头颅CT检查示右侧基底核区软化灶。

腹部彩超示：肝左叶厚6.1 cm，剑突下6 cm，肝右叶最大斜径13.9 cm，平卧位肋下4.1 cm，
包膜平滑，结构清晰，实质回声均匀，门静脉胆管内径正常；脾脏肋间厚5.5 cm，平卧位肋下平脐，实质回声均匀，脾静脉内径正常。

第1次血培养(-)，第2次血
培养提示有近平滑念珠菌生长，不除外标本污染。

骨髓象提示缺铁性贫血。

诊断：脑梗死；结核性脑动脉炎；结核性脑膜炎；鼻出血。

给予抗结核、改善循环、糖皮质激素等治疗，患者仍发热。

科室会诊，根据患者长期发热、心脏手术病史、心脏杂音及彩超等检查结果，不排除IE可能。

遂行心脏彩超示：室间隔缺损修补术后，室水平分流消失，二尖瓣前后叶瓣体赘生物形成(图1b)。

确诊IE。

停用抗结核药物，给予头孢哌酮钠-舒巴坦治疗7 d后症状无明显好转，此时第3次血培养结果依然提示有近平滑念珠菌生长，对两性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶、伊曲康唑、
伏立康唑敏感。

排除标本污染可能，考虑患者长期应用抗生素导致的二重感染，诊断真菌性IE，加用氟康唑200 mg每日1次抗真菌治疗，患者症状逐渐缓解，无
发热、头痛，肢体肌力逐渐缓解，连续两次血培养结果均(-)，住院1.5个月后病
情明显好转，出院。

2.1 发病原因赘生物形成是IE特征性改变，其中以瓣膜赘生物的形成及其产生的血流动力学改变尤为重要，瓣膜赘生物一旦脱落将引起重要器官栓塞或炎症蔓延而危及患者生命，病死率很高[8-9]。

瓣膜赘生物因血流动力学脱落可造成全身多
部位栓塞及神经系统并发症等。

脑梗死是IE最常见的神经系统并发症[10]。

感染
性赘生物通过血小板纤维素聚集而逐渐增大，使瓣膜损伤加重，当赘生物破裂时碎片脱落导致栓塞，细菌被释放入血产生脓毒症和转移性炎性栓子随血流致脑动脉远端，导致血管局部炎性病变、狭窄或动脉瘤形成或血小板、纤维蛋白原聚集血栓形成，使远端血流中断，脑组织缺血坏死。

本文两例在病程中皆出现脑梗死，头颅MRA、头颈CTA检查皆存在脑动脉狭窄，考虑在动脉炎、动脉狭窄的基础上，炎性栓子栓塞致大脑中动脉远端狭窄使该区域脑组织缺血坏死。

两例MRI检查均显
示脑梗死灶较小，主要是由于细菌性栓子小，仅堵塞了细小的穿支动脉，未造成大动脉栓塞。

2.2 临床特点IE的临床表现主要为发热、头痛等感染症状，心脏的改变，栓塞，皮肤及黏膜病损。

发热和心脏杂音是IE最常见的症状和体征[11]。

IE的神经系统
并发症临床较常见，可为首发症状，也可在抗菌治疗中出现，是导致患者病情加重及死亡的主要原因[12]。

该病神经系统并发症包括有脑梗死(大脑中动脉及其分支
最常受累)[13]、细菌性脑动脉炎、脑出血(前两者所致)[4]、脑膜炎、中毒性脑病、脑脓肿[14]等。

血培养有致病菌生长、心脏超声发现心内附着赘生物等可确诊[15]。

根据血培养及药物敏感试验结果，给予有效抗生素治疗后患者症状可逐渐好转。

本文两例临床表现复杂且不典型，皆以发热、头痛为首发表现，曾就诊于当地多家
诊所及医院，以感冒或上呼吸道感染等长期给予抗生素、糖皮质激素不规范治疗，后出现言语障碍、肢体瘫痪等神经系统损害症状，入我院后因长期发热、脑膜刺激征阳性、抗生素治疗效果不佳、腰椎穿刺脑脊液结果异常及头颅影像学检查结果，最初诊断为结核性脑膜炎、脑梗死，给予抗结核治疗，一过性好转后症状加重，后经仔细听诊发现心脏杂音，行心脏超声检查示心脏瓣膜赘生物形成、瓣膜关闭不全，结合血培养阳性(分别为有草绿色链球菌生长和近平滑念珠菌生长)，最终确诊为IE。

根据血培养及药物敏感试验结果，予有效抗菌药物治疗后症状逐渐好转。

本文两例诊治过程曲折，但具有如下共同特点：①长期发热、头痛，长期不规律应用抗生素无明显效果；②腰椎穿刺脑脊液改变类似结核性脑膜炎，经抗结核、糖皮质激素治疗症状有好转，但病情迁延；③病程中皆出现急性脑梗死表现，脑血管检查示颅内血管狭窄、动脉炎；④多次血培养阳性；⑤超声心动图发现心内膜赘生物形成及瓣膜损害，心脏听诊可闻及心脏杂音。

但两例也有不同，如例2有先天性心脏病史
及手术史，除发热、心脏杂音及神经系统损害外，还有脾大、贫血、皮肤损害(Osler小节)等非特异性表现。

2.3 误漏诊原因分析
2.3.1 缺乏正确的诊断思维：IE临床表现复杂多样，很多症状、体征及医技检查
结果无特异性，而诊治医师未从众多的症状中抓住主要矛盾，应用一元论诊断思维分析病例的所有表现导致误诊。

本文两例最初仅表现为发热、头痛等，症状无特异性，以致早期临床医师局限于上呼吸道感染等常见疾病，未考虑到该病可能，导致误诊；入我院后，接诊医师临床思维定势，因发热、头痛、脑膜刺激征阳性及腰椎穿刺脑脊液结果异常，草率诊断为结核性脑膜炎；该病当心脏瓣膜损害不严重时，很难听到心脏杂音，此时若接诊医师诊断思维局限，对该病认识不足，很容易造成误漏诊。

2.3.2 神经科医师基本功不扎实：神经科医师对IE基本知识掌握不够扎实，查体
不够详细，如心脏听诊、肝脾的触叩诊；接诊医师忽视例2先天性心脏病病史及
外科手术史，未能分析二者间可能存在的联系，对心脏查体及彩超检查结果亦未予足够重视，故导致误漏诊。

2.3.3 早期不规范应用抗生素治疗导致病情复杂：基层医院医师未合理使用抗生素，因抗生素滥用导致IE临床表现更不典型。

本文两例以感冒、上呼吸道感染在
当地诊所、医院应用多种抗生素治疗，致使血培养阳性率降低，给正确诊断带来困难。

2.3.4 过分依赖医技检查结果：本文例2第2次血培养阳性，接诊医师分析检查
结果时简单归因为标本污染，未结合病史和临床表现综合分析，盲从检验报告，也是本例延误诊断的原因之一。

2.4 防范误诊措施①神经内科、呼吸科及感染科医师均应提高对IE的诊断意识，对于长期不明原因发热患者应给予足够重视，重视内科查体如心脏听诊、腹部触诊等；对于长期反复发热并中枢神经系统损害伴有心脏杂音的患者应考虑IE可能，
并积极行血培养、心脏彩超检查。

超声心动图和血培养是诊断IE的两大基石[16]。

②神经科医师要知识广博，不仅应熟练掌握专科疾病相关知识，而且还应熟练掌握内科系统疾病相关知识，诊断思维应清晰、全面，并尽可能遵循一元论原则。

③对于临床表现为长期发热伴有心脏杂音、脑梗死等患者，应多次行血培养并及早行心脏彩超检查以明确诊断。

对于临床疑诊IE患者，应及早行血培养并根据药物敏感
试验结果给予足量、足疗程的敏感抗微生物药物治疗。

总之，IE起病隐匿，临床表现复杂多样，易误漏诊，且病死率、复发率高，预后
不良。

故对于长期反复发热并中枢神经系统损害者应积极寻找病因，仔细心脏听诊、腹部触诊并进一步行血培养、心脏彩超辅助诊断，一旦确诊应予内外科综合治疗[17-18]。

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