退药申请单模板
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药品质量问题出现药品不良反应请医师填写药品不良反应事件报告表要求退换药品规格及数量
四川中医药高等专科学校附属医院
门诊退药申请单
申请退药日期：年月日姓名：□男 □女 年龄：
临床诊断： 所用药品：
科别： 病历号/门诊号：
要求退换药品规格及数量：
退药的原因
□□药出品现质药量品问不题良反应（请医师填写药品不良反应/事件报告 表）
□其他情况（请医师具体说明） 申请退药具体原因：
申请科室： 门诊部审核意见：
申请医师签名：
患者对处理意见：□满意 □不满意
门诊部负责人签名：
患者或家属签名：
东阿县人民医院
四川中医药高等专科学校附属医院
门诊退药申请单
申请退药日期：年月日姓名：□男 □女 年龄：
临床诊断： 所用药品：
科别： 病历号/门诊号：
要求退换药品规格及数量：
退药的原因
□□药出品现质药量品问不题良反应（请医师填写药品不良反应/事件报告 表）
□其他情况（请医师具体说明） 申请退药具体原因：
申请科室： 门诊部审核意见：
申请医师签名：
患者对处理意见：□满意 □不满意
门诊部负责人签名：
患者或家属签名：
东阿县人民医院