血液净化在各临床工作中的应用

CVVH的适应症
适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血液透析 时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电 解质、酸碱失衡。 ➢ 心输出量很低，又有尿毒症的病人，如急性肾衰合并心衰
－肾科。 ➢ 利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除
的超滤率超出基本血透能力的病人，如烧伤、心脏搭桥术 后、移植肾功能延迟恢复－烧伤科、心外科、泌尿外科。 ➢ 肾功能低下，需要大量血液制品和/静脉高营养以提供营养 支持的病人，如大手术后、严重创伤后－外科、ICU。
血液灌流的疗效评价
药物或毒物的清除率 临床效果 注意：灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起
的病理生理改变，与解毒药物的作用机 制完全不同。 内科保守治疗至关重要
血液灌流的处方
1、建立血管通路；2、抗凝；3、血流量：150—250ml/min 4、治疗时间：
取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度。活性炭2—3 小时接近饱和，若有必要可在2小时后更换灌流器，但一 次最好不超过6小时。对于中毒量较大，而且引起中毒的 药物或毒物为亲脂性（如巴比妥类）的患者，治疗后药物 或毒物会重新从脂肪组织释放入血，引起中毒症状，所 以，间隔24小时再行HP治疗，一般经过2—3次即可。 5、结束后最好用空气回血
SCUF适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病 人连续地清除液体： • 需要紧急减少血管内液体量的病人，如充血性心力衰竭或 肺水肿病人； • 由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要 进行预防性液体控制的病人。
CVVH
连续静静脉血液滤过
滤过器 超滤率>10ml/min (>15L/天) 需要血泵 需要置换液
早期预防性透析指在并发症出现之前即进行透析治疗。
地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质 慢性肾功能衰竭透析指征
适用于中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质
药物以及毒物的中毒
活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏，有碳微粒的脱落引起微血管栓塞的危险。
Ccr<10ml/min；
的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。不单用 制完全不同。
血液净化方式
血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） （连续性血液净化治疗（CBP）） 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA)
CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续 由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要进行预防性液体控制的病人。
SCUF-缓慢连续超滤 肾功能低下，需要大量血液制品和/静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后、严重创伤后－外科、ICU。 免疫吸附疗法的临床应用
▪ 接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正 需要通过置换液来实现的。
▪ 南京总医院配方 第一组：等渗盐水3000ml＋灭菌注射用水1000ml＋ 10%氯化钙10ml＋25%硫酸镁3.2ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml
两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。
CRRT 临床适应症广泛
SMW-S
MMW-S
PB-S
Blood or Plasma
Sorbent
1、吸附（嵌顿）：≈筛孔大小的物质---相对特异 2、通过筛孔孔道：﹤筛孔大小的物质---不吸附水及小分子物质 3、掠过 树脂： ﹥筛孔大小的物质---不吸附蛋白及血液有型成分
HP可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透 析所不能清除的物质，活性炭与大孔树脂的吸附谱包 括：
连续性肾脏替代治疗（CRRT）的特点
➢ 血流动力学稳定 ➢ 纠正酸碱紊乱 ➢ 溶质清除率高 ➢ 营养支持 ➢ 清除炎性介质
CRRT的分类
▪ SCUF-缓慢连续超滤 ▪ CVVH-连续静静脉血液滤过 ▪ HVHF－高容量血液滤过 ▪ CVVHD-连续静静脉血液透析 ▪ CVVHFD－连续静静脉高通量透析 ▪ CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过
不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好， 中大分子物质则以对流及吸附效果好。
根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当 的治疗模式。
血液净化方式
血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） （连续性血液净化治疗（CBP）） 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA)
血液灌流原理
活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、 机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成 份的破坏，有碳微粒的脱落引起微血管栓塞的危险。 通过包裹技术解决了这一难题，材料为白蛋白—火 棉胶。
活性炭灌流
➢活性炭无条件吸附中分子物质 ➢吸附神经毒素 - 肝性脑病
SMW-S
MMW-S
CVVHDF
连续静静脉血液透析滤过 高通透透析/滤过膜 超滤率>10ml/min(14-24l/day) 需要血泵（流量=50-450ml/min） 需要置换液泵（30-50ml/min） 需要透析液泵（30-50ml/min） 需要超滤泵
置换液
▪ 纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒和电解质平衡是透析 的主要目的之一 。
药物以及毒物的中毒
水溶性药物或毒物中毒，如甲醇，水杨酸等， 血液透析效果好。
血液净化方式
血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） （连续性血液净化治疗（CBP）） 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA)
血液灌流 Hemoperfusion,HP
是将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂 的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢 废产物，从而达到净化血液的目的。但是不能够清除 体内多余的水份，不能够纠正电解质以及酸碱平衡紊 乱。目前主要用于药物以及毒物中毒、联合血液透析 治疗尿毒症并发症、肝性脑病、某些感染性疾病的内 毒素吸附等。
➢ 高分解代谢型，即每日尿素氮上升 ≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177μmol/L、钾上升 ≥1-2mmol/L、血清HCO-3 下降≥2mmol/L。
➢ 如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以 上、血肌酐≥442μmol/L、肌酐清除率≤710ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L、CO2结合率≤ 13mmol/L；
心输出量很低，又有尿毒症的病人，如急性肾衰合并心衰－肾科。
血液净化方法
血液透析(HD) 血液灌流(HP)
于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手 连续性肾脏替代治疗（CRRT）
(连续性血液净化治疗（CBP）) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 血液净化方法
段。 血液透析(HD)
血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） (连续性血液净化治疗（CBP）) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 伴随抗凝剂的：体外凝血、出血加重等
血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） (连续性血液净化治疗（CBP）) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA)
血液净化的目的及原理
清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、对流及 吸附，不同的净化模式清除原理不同： HD——弥散 CRRT——对流及部分吸附 HP 、IA——吸附
➢ 安眠药：如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮 甲丙氨酯和水和氯醛等；
➢ 解热镇痛药：如水杨酸类和对乙酰氨基酚等；
➢ 三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；
➢ 洋地黄、某些抗癌药和异烟肼等； ➢ 有机磷和有机氯等； ➢ 毒蕈类； ➢ 尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。
血液灌流的指征：
➢ 血浆药物浓度已达致死浓度； ➢ 药物或毒物有继续再吸收的可能； ➢ 严重中毒导致低换气、低体温、低血压，尽管经积极抢 救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者； ➢ 长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患者； ➢ 有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降低者；
➢ 有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；
➢ 误型输血者，游离血红蛋白≥800 mg/l。
慢性肾功能衰竭
是各种病因引起肾脏损害和进行性恶化 的结果，导致临床上出现水、电解质以及酸 碱平衡紊乱、尿毒症症状等症候群。
慢性肾功能衰竭透析指征
➢血尿素氮≥28.6mmol/L； ➢血肌酐≥707.2μmol/L；Ccr<10ml/min； ➢高钾血症； ➢有代谢性酸中毒； ➢有尿毒症症状； ➢有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）； ➢并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。
CVVHD 连续静静脉血液透析
高通透透析膜 超滤率为0 没有置换液 至少需要一个血泵和一个 控制透析液的泵（3050ml/min）
CVVHD的适应症
具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗， 但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定， 同时需要大量清除机体代谢废物。 ➢高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，如挤 压伤、烧伤、大手术后、严重创伤后－烧伤科、心外 科、外科、ICU。 ➢利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧 伤、心脏搭桥术后－烧伤科、心外科。
高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的辅 助治疗及部分药物、食物中毒 肾科：急性肾衰、移植手术后 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝衰、肝性脑病 心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰 神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰 外科：急性创伤、大手术后 烧伤科：休克、需大量输液、败血症 呼吸科：ARDS、急性肺水肿 消化科：急性坏死性胰腺炎
血液净化方式
血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） （连续性血液净化治疗（CBP）） 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA)
连续性肾脏替代治疗
Continuous renal replacement therapy,CRRT
是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式 的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋 扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的CRRT （肾脏疾病）到现在的CBP（非肾脏疾病）；从连续 24小时到日间或间断CRRT，更能切合实际解决极危重 患者的临床问题。
多发性骨髓瘤引起的肾衰
4mmol/L、CO2结合率≤ 13mmol/L； 这些致病因子包括：尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体、免疫复合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。
SCUF
缓慢连续超滤
动脉－静脉或静脉－静脉 缓慢对流 超滤率<5ml/min(<3l/d) 没有置换液 治疗时间少于24Hrs
SCUF的适应症
血液净化在各临床工作中的应用
血液净化的地位？ 血液净化的重要性！
第三疗法
血液净化
Blood purification
❖ 指把患者血液引出体外并通过一种净化装置， 除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾 病的目的，这个过程即为血液净化。
❖ 腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之 内。
血液净化方法
血液透析
Hemodialysis, HD 原理：
◆利用弥散清除溶质
◆利用超滤清除水分
◆能够纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱
液
SMW-S
Diffusion
MMW-S
PB-S
➢小分子物质 ➢离子, NH4 ➢ BUN, Cr
Blood
Dialysate
溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散
血液透析疗法的适应症
➢ 急性肾功能衰竭 ➢ 慢性肾功能衰竭 ➢ 药物以及毒物的中毒
急性肾衰竭
是指由于各种病因引起肾小球滤过功能在数 日至数周内急剧进行性下降，血肌酐值平均每日 增 加 44-88μmol/L(0.5-1.0mg/dl) 以 上 ， 并 引 起 水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。 急性肾衰竭是一个综合征，包括肾前性、肾后性 和肾实质性急性肾衰竭。而以往狭义的急性肾衰 竭，即指急性肾小管坏死。
PB-S
Blood or Plasma
Sorbent
树脂:合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子 聚合物，分为离子交换树脂和吸附树脂。常用的 为吸附树脂，而很少用离子交换树脂，因为后者 容易吸附极性大、溶于水的物质，对电解质的平 衡有一定的影响。
吸附树脂灌流
➢适用于中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率 高的物质 ➢特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力
目前认为一旦ARF诊断成立，尿量在短 期内不能迅速增多，又无禁忌时即应开始 “早期预防性的和充分性”的透析治疗， 特别是高分解代谢型ARF，以期降低病死率。 早期预防性透析指在并发症出现之前即进 行透析治疗。
急性肾功能衰竭透析指征
➢ 急性肺水肿；
➢ 高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高 钾）；