12体液

体液平衡失调类型

容量异常
ECF 不足 ECF 过多 等渗缺水

浓度异常
低钠血症 高钠血症 低渗缺水 高渗缺水

容量及浓度混合性异常
低钠 ECF 不足（低渗缺水）←→ 低钠 ECF过多 高钠 ECF 不足（高渗缺水）←→ 高钠 ECF过多

成份异常 酸中毒 高钾血症 高钙血症 高镁血症
←→ ←→ ←→ ←→
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调节过程
1、 缺水 -- 渗透压 ↑ ： 口渴 --- 饮水 抗利尿激素 ↑ -- 少尿 2、缺水 -- 血容量 ↓ ： 肾灌注压 ↓ -----肾小球滤过率 ↓ --肾素↑--醛固酮: 保钠水 交感神经兴奋 排氢钾
酸碱平衡的维持

pH = 7.40 ± 0.05 调节：缓冲系统，肺，肾 肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3 = 24/1.2 = 20/1 CO2 + H2O = H2CO3 = H+ + HCO3调节血液中的呼吸成分--- PaCO2 ---H2CO3
[K+] > 5.5
1 . 入↑（口服、静点、库血） 2. 肾排↓（肾衰、保钾利尿等） 3. 细胞内钾移出（溶血、挤压综合症、 酸中毒等）
临床表现

无特异症状，可四肢无力，神志淡漠， 严重者微循环障碍（皮苍白，冷，低血压）。 心脏：心率缓慢， 心律不齐→停搏 stop !
临床表现
ECG： T波高尖, QT，PR延长，QRS变宽


电解质 细胞外液：主要阳离子：Na+ 阴离子：CI-, HCO3-, 蛋白质 细胞内液：主要阳离子： K+, Mg++ 阴离子：HPO4--，蛋白质 渗透压：细胞内、外液相等 290 -- 310 mmol / L

体液的渗透压

电解质阴阳离子与非电解质分子个 数所
产生的渗透效应，以毫渗浓度 （mOsm/L） 表示 。
碱中毒 低钾血症 低钙血症 低镁血症
缺水
在身体丢失水分 > 摄入水分时产生，体 液容量 减少超过体重 2%以上。
往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同， 按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、 低渗性、等渗性脱水
一、水和钠的代谢紊乱




等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水过多
每日水的出入



摄入 ML 饮水 1000-1500 食物 700 代谢 300 合计 2000-2500
排出 粪便 小便 呼吸 皮肤

ML 150 1000-1500 350 500 2000-2500
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（一） 等渗性缺水
又称急性或混合性缺水 1、消化液急性丧失（呕吐、肠瘘） 2、体液丧失在感染区或软组织内 （腹腔感染、大面积烧伤）
水中毒

水过多或稀释性低血钠 病因：摄入水过多，输液过多，肾功不 全（排出减少），使体液中水增多、体 重增加、血容量增多以及组织器官水肿， 称为水肿或水中毒
高血压、心脏功能不全 肝病时血浆清蛋白合成减少 水、电解质排泄障碍 体液增多
水肿。
水中毒的临床表现
急性水中毒：脑水肿的表现 （颅压高，头痛，脑疝） 慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。 治疗：限制入水，增加排水， 甘露醇、利尿剂、5%氯化钠。
体液失调
概述
1、体液容量 2、渗透压 3、电解质含量 机体物质代谢@器官功能正常的保证
体液的含量分布和组成
1. 主要成分： 水、电解质 2. 含 量：男 > 女 肌肉 > 脂肪 儿童 > 成年 > 老年 瘦人 > 胖人 体液总量：男 60% 女 50 - 55% 新生儿 80%


男性
女性
新生儿

四、钙异常
低钙血症 血钙 < 2.0mmol/L（2.25-2.75) 原因：库血、坏死性胰腺炎或筋膜炎、肠 瘘、胰瘘、肾衰、甲状旁腺功能低下 表现：神经肌肉兴奋性↑，抽搐，腱反射 Chvostek征 诊断：病史，体征，化验 治疗：治疗原发病 补钙：口服，静脉

高钙血症
> 3.0 mmol / L 病因：甲旁亢脱钙、骨转移癌破坏骨质 表现：软弱、乏力、恶心、呕吐，头痛、 四肢痛等，过高时有生命危险。 治疗：手术 补液、降钙素等
低渗性缺水的诊断
病史 临床表现 实验室检查：尿钠,氯↓，尿比重↓ 血清钠↓ RBC，HB，Ht升高 NPN，BUN升高
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低渗性缺水的治疗
去除病因 补液： What? 含盐溶液或高渗盐水 How much? 轻、中度, 根据程度估计补 缺钠量×体重 注意：先快后慢，分次补足
重度缺钠：休克者先补足血容量. 改善 微循环（先晶后胶）， 再补高渗液. 补钠量 mmol = (血钠正常值–血钠测得 值)×体重×0.6（女0.5） 1/2 + 4.5g
治疗

补液→细胞外液稀释→低钾→补钾 尿量 > 40ml/h
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（二）低渗性缺水

1. 2. 3. 4.
又称慢性或继发性缺水 病因： 胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘 大创面慢性渗液 肾排水钠过多（用排钠利尿剂） 等渗性缺水治疗时补充水分过多
低渗性缺水
体液变化的特点： 1. 2. 3. 4. 水和钠同时缺失 缺水< 缺钠 [Na+] ↓ 细胞外液呈低渗状态
补钾注意


速度 < 20 mmol / h， 浓度 < 40mmol / L ， 量 < 100 - 200 mmol /日 一般 40 - 80 mmol /日 （3-6g) 见尿补钾（尿量 > 40ml / h）
低钾血症诊断

病史 症状 化验 ECG
高钾血症

原因
低钾血症的临床表现
1. 肌：无力、 呼吸，软瘫，腱反射↓ 2. 消化道 ：口苦、恶心呕吐、肠麻痹 3. 心脏：传导及节律异常， 心电T波低平双向倒置，S-T降低， QT延长，U波 4. 碱中毒： 低钾→氢钾交换↑，ECF氢↓ 5. 尿呈酸性：肾钠钾交换↓，钠氢交换↑
治疗
去除病因，补充KCl 判断补钾量： 每天补40-80 mmo/L 可补100-200 mmol/L，提高血钾 1 mmol/L （1克KCl=13.4 mmol）
诊断：
1. 病史： 2. 临床表现： 3. 实验室检查：尿比重↑，血液浓缩 动脉血气分析pH酸碱中毒 [Na+]、 [Cl-] 正常
治疗
1. 去除病因 2. 补充血容量： 等渗液（即平衡盐溶液： 1.86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2 ; 1.25%碳酸钠：等渗盐水1：2） 补丧失量3000ml，快速，半量。 加补当日需要量2000ml和氯化钠4.5g
（三）高渗性缺水
原发性缺水 原因：1. 水的摄入不足（食道癌） 2. 水分丧失过多（出汗烧伤） 体液变化特点： 1. 水钠同丢, 缺水 > 缺钠 2. [Na+] ↑ 3. 细胞外液 OP ↑
高渗性缺水
机体调节过程： 1. 下丘脑口渴中枢兴奋---口渴---饮水 2. 细胞外高渗 -- 抗利尿激素 --少尿 3. 血容量↓ - -肾素 -- 醛固酮 -- 钠水重吸收 4. 细胞外高渗 -- 细胞内水外移
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低渗性缺水

调节过程：抗利尿激素分泌 ↓ → 尿量 ↑
C外液↓→ 组织间液入血 → 血容量 ↑。 血容量↓ -- 肾素-- 醛固酮 -- 吸收钠,氯,水 -- 尿量 ↓ ，尿氯化钠↓。 血容量↓ -- 垂体抗利尿素增加 -- 尿少。 血容量 ↓↓ ---- 休克
临床表现
随缺钠多少而异 轻度缺钠: Na+ < 135mmol / L, 缺 NaCl 0.5g / kg 软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。 中度 : Na+<130 , 0.5-0.75 ， 恶心，呕吐，浅v萎陷，视力模糊及低血容量， 尿中几乎无钠，氯。 重度 ：Na+<120 , 0.75-1.25 , 神志不清, 肌痉挛, 反射减弱, 休克

五、磷的异常
体液分布：

1、细胞内液（男：40%，女：35%） 2、细胞外液（20%）： 血浆5%， 组织间液15% （功能性细胞外液13-14% 无功能性细胞外液1-2%）

功能性细胞外液 占组织间液的绝大部分 血管内液体和细胞内液进行交换的桥梁 无功能性细胞外液： 缓慢的交换和取得平衡的能力，各有功能， 维持体液平衡作用小。 脑脊液，关节液，消化液 但大量丢失，仍会引起水电失调
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二、钾的异常

血钾浓度： 3.5 -- 5.5 mmol / L 低钾血症： 高钾血症：
钾的功能


参与维持 C 的正常代谢 维持 ICF 的OP 和酸碱平衡 维持神经肌肉兴奋性、心肌功能
低钾血症
原因： 1. 长期进食不足 2. 应用利尿剂 3. 补液未补钾 4. 呕吐，肠瘘等丢钾 5. 钾向细胞内转移：GS胰岛素， 碱中毒

体液改变特点：缺水 = 缺钠 , 血清钠 , 渗透压 —— 正常 早期主要为细胞外液 ↓ , 血容量 ↓ , 晚期细胞内液也减少。 调节过程：肾素-醛固酮 - 钠水重吸收
等渗性缺水的临床表现
尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松 弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。 缺水5%W，血容量不足 ，P 细速， 肢端发凉，Bp不稳或↓。 缺水6-7%W，休克加重，常合并代 酸，如丢胃液，可有代碱。

肾：调节固定酸和过多的碱
1、 H+-Na+交换, 排H+ 2、HCO3- 重吸收 3、分泌 NH3 与 H+ 结合成 NH4+ 排出 4、 尿的酸化而排出 H+
水电解质及酸碱平衡 在外科中的作用

外科临床工作中经常遇到 影响外科的治疗效果
第二节 体液代谢的失调
种类 1. 容量失调：体液量等渗减少或增加（缺 水或水过多） 2. 浓度失调：细胞外液水分增加或减少， 渗透压改变（低钠血症或高钠血症） 3. 成分失调：细胞外液除钠以外的离子改 变,不影响渗透压（低.高钾，酸.碱中毒)
高钾血症的诊断

病史 化验 ECG
高钾血症的治疗
1.去除病因 2.停止补钾 3. 降低血钾：（1）使钾进入细胞内 （5%NaHCO360-100ml,iv;100-200ml,ivgtt。 25%Glucose100-200ml+Insulin,ivgtt。 10%葡钙100ml +11.2% 乳酸钠50ml+ 25%GS400ml+insulin 20Iu ivgtt） （2）阳离子交换树脂 15g,po,q6h. 排钾 （3）透析：腹膜、血液 4. 抗心律失常：用钙剂


决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管 内皮)扩散(渗透)程度 取决于体液中溶质的分子或离子数目
血浆
细胞间液 mEq/L水 147 4
细胞内液 mEq/L水 15 150
电解质
mEq/L血浆 阳离子：Na+ K+ 142 5
Ca2+
Mg2+ Байду номын сангаас量
5
2 154
2.5
2.0 155.5
2
27 194
阴离子：HCO3ClHPO42SO42有机酸 蛋白质 总量
27
103 2 1 5 16 154
30
114 2 1 7.5 1 155.5
10
1 100 20 63 194
体液平衡及渗透压的调节
肾 机制：神经--内分泌系统 1. 下丘脑 -- 垂体后叶 -- 抗利尿激素： C外渗压↑，重吸收↑，恢复和维持 渗透压 2. 肾素--醛固酮 容↓，酮↑，重吸Na↑,恢复和维持血容量

高渗性缺水的临床表现
口渴
轻度缺水：2-4%W，仅口渴 中度 ：4-6% , 极度口渴 , 乏力, 尿少, 尿比重高 , 唇干舌燥, 皮肤干皱, 眼凹, 烦躁 重度 ：>6% ，精神过度兴奋（狂躁， 谵妄，幻觉等）昏迷
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高渗性缺水的诊断
病史： 临床表现： Lab：1. 尿比重升高 2. RBC，HB，Ht升高 3. 血清钠＞150 mmol/L

三、镁的异常
镁过多：>1.10mmol/L 镁缺乏：<0.70mmol/L 原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等 症状：不特异，但可记忆力下降，精神过 度兴奋等 诊治：病史，氯化镁 0.25-1mmol/L， 需长期补镁 0.25-1.00mmol/L,1-3wk 镁过多-钙对抗镁的心脏、肌肉抑制
高渗性缺水的治疗
去除病因 补液 1. 补液种类：低渗液（0.45%NaCl、5%GS） 2. 补液量： *根据体重，每丧失 1%补400-500ml *计算 补水量ml=(血清钠测得值–血清钠正常 值)×体重×4 （分两天补给） 注意：适当补钠、钾

补液总量= 当日生理需要量+ 前一日的额外丧失量+ 以往丧失量