上海实施国家基本公共卫生服务项目十年效果评价

中华全科医学2〇2〇年12 月第I8 卷第12 期Chinese Journal of General Practice，December 2020, Vol. I8，No. 12• 1979 •全民健康助力全民小康 •专家论坛•上海实施国家基本公共卫生服务项目十年效果评价
黄萍，汪铭涵，张安，常佩瑶，李连香，高中制
上海中医药大学公共健康学院，上海201203
摘要：目的上海自1997年开始探索建立基本公共卫生服务体系以来，逐步建立健全基本公共卫生服务的网络
体系。

通过梳理过去十年的基本公共卫生服务项目数据，了解上海实施基本公共卫生服务项目十年的实施效果，
总结上海提供基本公共卫生服务的特点，为后期更有效的提供卫生服务提出政策意见。

方法收集2009—2019
年度上海实施基本公共卫生服务项目的数据，通过年度纵向分析，获得十余年间各项指标具体变化及整体趋势，
通过W i l c o x o n秩和检验比较本市全面推广家庭医生制度前后各项指标数值的差异。

结果上海开展的国家基
本公共卫生服务项目数历年始终为1〇〇%。

十年间，居民健康档案的建档人数逐年上升至1 992.01万人。

妇女、
儿童、高血压和糖尿病患者等重点管理对象的服务数量均达到国家要求的水平，孕产妇死亡率下降至
3.51/10万，婴儿死亡率下降至3.06%。

儿童健康管理率达到98.47%。

高血压和2型糖尿病患者管理率分别达
84.77%和87. 37%。

W i l c o x o n秩和检验表明，家庭医生制度的落地之于孕产妇死亡率、婴儿死亡率的下降及早孕
建册率、产后访视率、高血压管理人群血压控制率等指标的提高，差异均具有统计学意义（均P <〇.〇5)。

结论
上海实施基本公共卫生服务项目取得了显著成效，但仍需在电子健康档案标准化建设、公共卫生经费监管考核机
制、强化公共卫生服务人才的引进力度等方面继续改进。

关键词：国家基本公共卫生服务;实施效果;效果评价
中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：16744152(2020)12-丨979>05
D01：10. 16766/j. cnki. issn. 1674 -4152.001668
E valuation of the ten-year effect of im plem enting national basic public health services in Shanghai
H U A N G Ping, W A N G Ming-han, Z H A N G A n,C H A N G Pei-yao, LI Lian-xiang, G A O Zhong-zhi
School o f Public Health, Shanghai University o f Traditional Chinese Medicine ^Shanghai201203,China
A b stract：O bjective Since Shanghai began to explore the establishment of the system of basic public health services in
1997, i t has gradually established and improved a network system of basic public health services. By combing the data of
basic public health services in the past ten years, w e can obtain a general understanding and grasp of the implementation
effects of Shanghais basic public health services. W h a t s more, by summarizing the characteristics of Shanghai s basic
public health services, w e could put policy suggestions forward for more effective provision of health services in the later
period. M ethods Data on the implementation of basic public health services in Shanghai from 2009 to 2019 were col­
lected. Through the annual longitudinal analysis, the icons which could directly reflect the specific changes and the over­
all trend of various indicators in the past ten years were obtained. T h e Wilcoxon rank test was used to compare the city^
comprehensive promotion of family doctor system before and after the index value difference. Results T h e n u m b e r of na­
tional basic public health services implemented by Shanghai had always been 100%over the years. In the past ten years,
the n u m b e r of residents filing health records had increased year by year to 19.920 1 million. T h e n u m b e r of services for
key m a n a g e m e n t objects such as w o m e n and children, patients with hypertension and diabetes mellitus all reached the
level required by the state. T h e maternal mortality rate dropped to 3. 51/100000, and the infant mortality rate dropped to
3. 06%c.T h e m a n a g e m e n t rate of children s health reached 98. 47%.T h e m a n a g e m e n t rates of hypertension and type
2 diabetes mellitus were 84. 77%and 87. 37% ,respectively. Wilcoxon rank s u m test showed that the implementation of
the family doctor system was due to the reduction of maternal mortality, the decrease of infant mortality and the improve­
ment of early pregnancy registration rate, postpartum visit rate, blood pressure control rate of hypertension m a n a g e m e n t
population, etc. T h e differences were statistically significant (all P <0. 05). Conclusion Shanghai has achieved re­
markable results in the implementation of basic public health service projects, but i t s t i l l needs to be improved in the
standardization of electronic health records, the supervision and assessment me c h a n i s m of public health funds, and the
strengthening of the introduction of public health service personnel.
Key w o rd s：National basic public health services；Effect of implementation；Effect evaluation
上海自1997年开始探索建立基本公共卫生服务 体系和服务内容以来，逐步建立健全基本公共卫生服 务网络。

2009年10月10日，《国家基本公共卫生服 务规范》（以下简称《规范》）出台，迄今《规范》已更新 三版。

十年来《规范》中的服务项目内容不断增加，如
基金项目：上海市卫生健康委员会委托项目（H W J C201901)
通信作者:张安，E-m a i l:130********@ 163. c o m 2009版有9大类27项，2011版有10大类41项，2017 版有13类，人均基本公共卫生服务补助标准由25元 增至50元，体现了国家基本公共卫生服务的均等化[1]〇
这十年间，上海以家庭医生制为载体[2]，发展形成 了具有上海特点的基本公共卫生服务内容和模式。

纵 观上海市基本公共卫生服务体系的变革与发展，主要
• 1980 •中华全科医学2〇20 年丨2 月第18 卷第12 期Chinese Journal of General Practice，December 2020, Vol. !8, No. I2
包括公共卫生服务网络布局和内容的确定阶段、基本 公共卫生服务运行机制改革阶段和家庭医生制度的构 建三阶段。

本文对上海实施国家基本公共卫生服务项 目整体效果进行评估，并对上海市家庭医生制度的全 面实施效果进行评价。

1资料与方法
1.1资料来源数据主要来源于2018年度上海市卫 生健康委员会编制的上海市基本公共卫生服务2009—2018年评估报告、2018年和2019年国家基本 公共卫生年报。

所有数据截止2019年底。

1.2评价指标在评价指标方面，主要依据国家基本 公共卫生服务项目开展情况表的部分内容进行评价，包括:特殊人群的健康指标，涵盖妇女、儿童、高血压和 糖尿病患者等重点管理;健康档案管理情况;重点人群 家庭医生签约情况等。

1.3研究方法①本文对2009—2019年上海实施国 家基本公共卫生服务项目过程中的指标数值进行年度 纵向分析,运用图表直观体现十余年来各项指标的具 体变化及整体趋势。

②基于2013年3月上海出台的 《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》，本文以家庭医生制度普及全覆盖的时间为界，对2009— 2013年(5年）与2014—2019年（6年）即家庭医生制 度全覆盖前后各项指标数值的差异进行分析。

1.4统计学方法数据采用EXCEL2010录人，采用 SPSS2
2. 0统计学软件建立数据库并进行分析,计数资 料以率表示，采用描述性分析。

由于评价指标中，孕产 妇死亡率和婴儿死亡率的量纲不同，为直观把握各项 指标在家庭医生制度实施前后的总体情况，本文将各 指标混合编秩求得秩和后，统一采用两独立样本非参 数检验中的Wilcoxcm秩和检验。

P<0.05为差异有统 计学意义。

2结果
2.1特殊人群十年健康管理变化趋势自2009年国 家启动基本公共卫生服务项目至今，上海落实开展的 国家基本公共卫生服务项目数历年始终为1〇〇%。

这 里的特殊人群，包括妇女、儿童、高血压和糖尿病患者 等重点管理对象[3]，其服务数量均能达到国家所要求 的水平，且重点人群的健康管理率呈现稳定上升趋势。

Wilcoxon秩和检验结果见表1。

表1上海市家庭医生制度实现全覆盖对评价指标数值的影响差异
家庭医生制度实现全覆盖前__________家庭医生制度实现令海盖后
2009 年2010 年20"年2012 年2013 年2014 年2015 年2016 年2017 年2018 年2019 年
乙但厂但孕产妇死亡率9.619.617.367.107.08 6.74 6.66 5.64 3.01 1.15 3.51-2.7450.006婴儿死亡率 6.58 5.97 5.70 5.04 5.73 4.83 4.58 3.76 3.71 3.52 3.06-2.7390.006早孕建册率60.7463.3768.2976.3775.4278.5580.5285.4889.4291.8692.42-2.7390.006产后访视率91.5393.4694.9796.3197.0997.7197.5297.6198.1395.8696.86-2.1910.028高血压患者规范管理率87.4789.9090.3286.8175.6886.4190.3291.2491.5387.1984.77-0.6400.522高血压管理人群血压控制率55.3065.0767.9456.1375.2981.3784.0485.1885.0885.8581.70-2.7390.006 2型糖尿病患者规范管理率86.9889.3590.0192.2292.3893.8286.5289.0585.7986.8487.37-1.4610.144 2型糖尿病管理人群血糖控制率55.2362.6767.0766.5771.8678.7478.2379.9370.2965.1264.54-1.4610.144〇〜6岁儿童健康管理率84.4296.9598.9098.7798.8299.5099.2299.4298.9098.5998.47-1.5550.120老年人健康管理率47.7651.6654.4560.6367.6983.7580.6775.4766.4852.4553.14-1.4610.144健康档案建档率57.6860.5365.3569.4685.3386.2387.3486.5388.6983.1883.10-2.3730.018电子健康档案建档率55.6858.3562.4267.5384.4984.4186.1585.9188.6682.4881.93-2.1910.028健康档案有效利用率30.2335.3540.1244.6856.3858.8960.5261.8862.3649.5958.33-2.5560.011注:评价指标中，除孕产妇死亡率单位为1/10万、婴儿死亡率单位为％«外，其余单位均为百分率（％)»
2.1.1妇幼健康管理2009—2019年，上海市孕产 妇死亡率连年持续呈下降态势，其中2011年、2018年 两年死亡率均有大幅降低。

通过有针对性的健康管理，孕产妇死亡率由2009年的9. 61/10万下降至2018 年的1. 15/10万，2019年稍有上升，为
3. 51/10万。

婴 儿死亡率同样稳中有降，2009—2019年婴儿死亡率由 6.58%c下降到3. 06%，总体趋于平稳，仅存在小范围 的波动，连续多年保持发达国家和地区的平均水平，见 图1。

2009年以来，孕产妇早孕建册率在2012年和 2016年增速较为明显，总体呈上升趋势，且通过2009 年的60. 74%及2019年的92. 42%可以直接纵观这十 年来开展孕产妇健康管理的巨大优势及卓越成效。

产后访视率即新生儿访视率（两者同时进行）十年来总 体也呈正向增长，由于相对于早孕建册率，这一块的起 点较高、基础较厚，故而虽然增幅不是很明显，但从图 中可以看到自2012年起，这一指标始终高于95%。

可见在进行孕产妇健康管理的过程中，至少2次免费 产后家庭访视服务的提供，极大提高了产后访视率，见 图2〇
经Wilcoxon秩和检验，家庭医生制度的落地之于 孕产妇死亡率(Z= -2.745,户=0.0〇6)、婴儿死亡率 (Z= -2. 739,尸= 0.006)的下降及早孕建册率（Z = -2.739,户=0.006)、产后访视率（2=-2.191,戶= 0.028)的提高，差异均具有统计学意义（均P< 〇.05)。

可见家庭医生制度的实施推动了与妇幼健康管理相关
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
时间
图I
婴儿死亡率和孕产妇死亡率
+
早孕建册率
+
产后访视率
2. 1,2慢病患者健康管理2009—2019年，上海市 高血压患者规范管理率总体稳定，始终维持在84%以 上；同时，上海市髙血压管理人群的血压控制率稳中有 升、增幅显著，从2009年的55. 30%上升至2019年的 81.70%。

十年来，国家基本公共卫生服务项目的实施 有效地提高了高血压管理人群的血压控制率，通过定 期测量、大数据收集，掌握高血压患者血压的动态情 况，更及时、准确地判断疾病走向，有效保障了患者的 健康。

十年间，2型糖尿病患者管理人数大幅增加，报告 血糖控制率显著提升。

数据显示，2型糖尿病规范管 理率情况由2009年的86. 98%增长至2019年的 87. 37% ;管理人群的血糖控制率由2009年的55. 23% 增长至2019年的64. 54% ,两者虽有小幅波动但总体 均较稳定，见图3。

经Wilcoxon 秩和检验，高血压管理人群血压控制 率(Z = - 2. 739，P = 0. 006)的稳步提升与家庭医生制 度的推广密切相关。

2. 1.3儿童及老年人健康管理上海市〇~6岁儿童 健康管理率总体呈现上升趋势，2〇09—2〇19年间儿童 健康管理从84.42%上升至98.47% ,其中2009—2010 年的增幅最为明显，增幅达到了 12. 53%,虽然儿童健 康管理率在2011 —2019年间略有波动，但整体趋于平 稳且始终处于较高水平。

0~6岁儿童健康管理率
+
老年人健康管理率
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
时间
图3
慢性病健康管理
2009—2019年间，上海市老年人健康管理率可划 分为2个阶段，其中第1个阶段即在2009—2014年 间，管理率逐年递增且增幅明显，从47. 76%大幅上涨 至83.75%,在2014年到达最高点后迎来了第2个阶 段，即在2014—2018年间呈现下降趋势，至2018年老
年人健康管理率为52. 45%，而2019年老年人健康管 理率则略有上涨，为53.14%,见图4。

-•-高血压患者规范管理率 +髙血压管理人群血压控制率
1n n
2型糖尿病患#规范管理率 一•-25?糖尿病管理人群血埔控制率
的卫生服务工作的开展，有效提高了妇幼重点人群的 健康水平。

19|_
+
婴儿死亡率（％〇)
孕产妇死亡率（1/10万）
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
时间
图4
儿童及老年人健康管理
经Wilcoxon 秩和检验，0 ~ 6岁儿童健康管理率
- 1.555,120)及老年人健康管理率（Z = -1.461,P =0. 144)并未随着家庭医生制度的全面铺 开而发生显著变化。

一方面〇~6岁儿童的健康管理 始终处于较高水平，另一方面老年人健康管理还需要 进一步努力。

2.2健康档案管理与利用上海市启动实施健康档 案管理项目较早[4] ,2000年9月5日原上海市卫生局 发布《上海市居民健康档案管理办法（试行）》，随后同 年又发布了《关于实施“户籍制预防保健服务”的通 知》，正式提出“户籍制预防保健服务”的概念，要求社 区卫生服务中心的医护人员以“团队”形式上门服务， 建立家庭健康档案。

自2003年开始探索并采用“1 + nX ”模式为居民建立电子健康档案，居民健康档案内 容主要包含基本信息、核心档案和儿童专项表、老年专 项表、残疾人专项表、妇女专项表等。

通过信息化平台 逐步实现以市民健康管理为核心[5],建设上海市健康 信息网[6]，实现人人享有电子健康档案。

经统计，上海 市居民电子健康档案建档率在2013年有了质的飞跃，
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即突破80%，并在其后的七年间始终保持在这一较高 30_ 23%上升至2017年的62. 36%，其后两年虽有波动水平。

电子健康档案的有效利用率从2009年的 但总体平稳，见表2。

表2上海市历年居民健康档案执行情况表
年份辖区内常住居民数
(万人）
建档人数
(万人）
健康档案建档率
(%)
建立电子健康档案
人数（万人）
电子健康档案
建档率（％)
健康档案有效
利用率（％)
2009 年 1 921.321108.2257.681 069.7955.6830.23 2010 年 2 301.911 393.3560.531 343.1658.3535.35 2011 年 2 347.461 498.6065.351 431.4062.4240. 12 2012 年 2 380.431 653.3869.461 607.5067.5344.68 2013 年 2 415.151 967.6985.331 948.1484.4956.38 2014 年 2 425.681 988.2286.231 946.4184.4158.89 2015 年 2 415.27 2 014.0087.341 986.4086. 1560.52 2016 年 2 419.701 995.2786.531 981.0585.9161.88 2017 年 2 389.02 2 118.7688.69 2 118.2088.6662.36 2018 年 2 403.571 999.2683. 181 982.4382.4849.59 2019 年 2 397.081 992.0183. 101 963.8381.9358.33
经Wilcoxon秩和检验，家庭医生制度的落地对健 康档案建档率(Z = - 2. 373, P= 0. 018)、电子健康档 案建档率(Z= -2. 191 ,P=0.028)及健康档案有效利 用率(Z=-2.556，P=0.011)三者均有显著影响。

不 难得出家庭医生的参与在健康档案的管理与利用方面 有着显著且积极的推动效果，有利于良性循环的形成。

2.3 重点人群家庭医生签约情况截止2019年底，上海家庭医生签约数为839万，占常住人口的35.0%。

截至2019年12月31日，本市60岁以上人群签约人 数3 204 614人，60岁以上老人签约率达76. 72%。

通 过签约家庭医生，居民更方便地获得国家基本公共卫 生服务的同时，能够引导居民下沉就医[7~，使管理的 质量与效果也能得到进一步保障。

3讨论
3.1居民健康档案信息化建设中，部分标准与国家标 准尚不统一，有效利用率还需进一步提高上海市居 民健康档案服务信息系统起步于2003年，当时的居民 健康档案内容主要包含基本信息、核心档案和儿童专项 表、老年专项表、残疾人专项表、妇女专项表等。

2003 起，各个区县均按照1 +nX(居民健康档案管理系统+ 肿瘤系统、计划免疫系统、妇女保健系统等）的模式建立 了最初的居民健康档案管理信息系统和各子系统。

十 多年来，各区县根据要求对居民健康档案管理系统做了 修改与完善，也陆续完成了 〇 ~6岁儿童、孕产妇、老年 人、慢性病、精神病管理和肺结核患者等各类重点人群 的健康管理信息系统的建立。

但是现有的居民健康档 案表格仍不能与国家新规范的健康档案表完全衔接，不 能保证健康档案的规范性和统一性。

将健康档案基本 信息、健康体检信息，重点人群的健康管理记录和转诊、会诊记录的信息系统整合的难度较大。

居民健康档案信息化有效利用还需进一步提高。

当前影响上海市居民健康档案有效利用的原因主要有 以下方面[(M1]:—方面由于上海城市人口流动性大，导致目前社区居民健康档案仍然存在居住地址、联系电 话等基本信息更新不及时；另一方面是目前上海市医 疗信息资源整合不够，在全市卫生系统内仍不能实现 健康档案、公共卫生服务和基本医疗的互联互通，不能 很好地实现卫生行政部门、医保部门、妇幼保健机构、疾病预防控制机构和医院等卫生信息系统的完全互 通，信息共享。

由于健康档案有效利用率低，影响了医 务人员对居民的健康管理效率和效果。

3.2社区慢性病健康管理服务标准也亟须进一步得 到明确社区慢性病健康管理服务标准，包括对慢性 病健康管理的登记、筛查、监测、随访、生活方式指导、评估等多个环节还需进一步开展全流程的标准化建 设，以血压血糖测量和数据自动上传为主要切入点，优 先建立血压、血糖自动测量上传系统，临床决策系统，实现慢性病诊疗服务与健康管理服务实时对接、管理 与控制。

建议全阶段促进社区积极参与[12]，推广重点 慢性病诊疗指南及临床路径的应用,探索形成慢性 病社区诊疗指南。

进一步规范执行《上海市社区健康 管理工作规范》，细化管理标准，将标准化建设纳人各 区各单位考核指标，努力提高慢性病患者管理工作质 量，做细、做深、做实慢性病健康管理。

3.3 进一步加强对基层公共卫生服务人才的培养
最后也是较为重要的一大因素在于缺乏高质量的公共 卫生服务人才。

相比较目前完善的全科医生、家庭医 生的培训、培养政策，对于基层公共卫生专业人员缺乏 有计划、分层次、有针对性地培训和培养政策，导致基 层公共卫生人员没有很好掌握公共卫生服务项目的基 本知识和基本技能，服务能力不足。

基层社区卫生服 务中心很多的公共卫生岗位由社区护士或者其他无法 安排的医务人员顶替。

随着社区卫生服务综合改革的 深人推进，家庭医生服务团队的建立，公共卫生人员在 家庭医生服务团队中的作用被弱化。

应该根据公共卫 生服务项目工作量，合理规划公共卫生工作人员配备,确保公共卫生工作人员数与实际工作量相适岗位培训
等方式，培养一批既有临床知识、又有公共卫生知识的 公共卫生人员[14]，提高公共卫生的服务能力和效果，以此满足人民日益增长的公共卫生服务需要。

针对上述几项现存问题，结合本文基于2009— 2019年上海实施基本公共卫生服务项目的数据所进 行的年度纵向分析，提出以下政策建议。

首先，要加强上海市电子健康档案标准化建设，提 高利用率。

按照国家基本公共卫生服务第三版居民电 子健康档案的要求，居民电子健康档案的标准与目前 上海市各区执行的居民电子健康档案标准不一致。

下 一步将着重对老年人体检、慢性病管理、重点人群管理 等系统与居民电子健康档案的融合开展调研，力争实 现各区相关部门不做大规模调整的前提下,规范接a 标准[15]，实现各级管理系统信息与居民电子健康档案 信息的互联互通。

此外，要强化公共卫生经费监管考核机制。

可在 委托专业第三方机构对市级层面和区级层面基本公共 卫生服务的专项基金拨付考核和监管[16]、提高专项转 移支付下行效率的同时，进一步加强资金监管。

着重 对实施情况、服务质量与服务满意度、资金拨付与管理 情况进行定期考核。

同时，根据考核情况，调整各项医 疗卫生政策,做到专款专用，使基本公共卫生服务工作 任务及经费补助更具有可行性、操作性。

同时，对于现有从业人员应强化《国家基本公共卫 生服务规范（第三版）》的培训。

组织各层级的国家基 本公共卫生服务第三版规范的培训，市级层面、区级层 面和社区层面多维度落实培训工作，实现各级卫生行 政部门，各级医疗卫生机构对国家基本公共卫生服务 第三版规范的认知和理解，着重对公共卫生专业机构 和社区卫生服务中心一线人员的培训，帮助从业人员 增强提供服务的信心[17]。

培训准备过程中要充分兼 顾上海市目前实施的各类公共卫生条线工作标准，以国家基本公共卫生服务第三版规范作为基本要求，上 海市相关条线指标作为补充标准，在体现标准规范的 同时，兼顾上海地区的实际情况。

帮助政策制定者、管 理者等人员设计和提供更好的服务[18]。

此外,还可开 发新的技术能力和技能，提供业务培训以提高相关能 力[19]。

最后，是强化公共卫生服务人才的引进力度[2〇]。

力争通过与上海市人社局、市财政局和市编办等委办 局协商,强化公共卫生服务人才的引进力度，在薪酬待 遇、职称晋升、人才倾斜政策方面实现市级层面的突 破。

同时鼓励各区发挥主观能动性，在公共卫生服务 人才吸引的政策上有各自的突破和创新，提升公共卫 生服务人才的引进力度，实现各区公共卫生服务水平 的整体提高，使公共卫生政策责任下放从而促进政策的实施。

综上所述，上海实施基本公共卫生服务项目
取得了显著成效，但仍需在电子健康档案标准化建设、公共卫生经费监管考核机制、强化公共卫生服务人才 的引进力度等方面继续改进。

力争不断革新完善本市 的国家基本公共卫生服务，造福市民群众。

利益冲突无
参考文献
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(本文编辑:赵瑞）收稿日期:202(M)8^06。