(完整版)拔牙术前告知及知情同意书

(完满版)拔牙术前见告及知情赞成书
拔牙术前见告及知情赞成书
姓名 ___________ _____________________ __________________
医生已见告我患有 __________，需要在 ________麻醉下进行拔牙治疗。

拟拔掉
_____________。

一、手术潜藏风险和对策：医生见告我以下拔牙治疗可能发生的一些风险，有
些不常有风险可能没有在此列出：
1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严
重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解若是我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功
能不全、药物及麻醉过敏史，血液病〔血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血
等〕急性炎症期 ,静脉血栓等疾病也许有吸烟史，〔女性处于月经期或妊娠期〕，过
度疲倦期、伤风感冒期及酒后 , 以上这些风险可能会加大，也许在术中或术后出现相
关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。

4.我理解治疗后若是我不遵医嘱，可能影响治疗收效。

二、拔牙并发症：在实行牙拔掉术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解
剖结构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极
主动配合医生进行治疗：
1．口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区难过水肿、
神经伤害、晕厥、过敏反响等。

2．拔牙中可能出现的并发症：牙折断〔牙根折断〕、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、
临牙或对颌牙的牙折或伤害、牙龈及口腔软组织的伤害、颞颌关节脱位、局部神经伤
害、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。

3.术后出血、感染。

三、患者知情选择
我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并
发症细风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我赞成在操作中医生可以依照我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参加进行。

我理解任何一项医学操作都拥有必然的风险性、个体差异性及特别性。

我授权医师对操作拔掉的病变牙齿、组织或标本进行办理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。

病员已确认以上情况，对拔牙治疗的风险充分理解，并对自己填写的内容的真
实性负责，要求拔掉患牙。

患者〔被授权人 /法定监护人〕签字： __________与患者关系： ____________
四、医生陈述：我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能
发生的并发症细风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的
相关问题。

医生签字 _____________年月日。