早产儿科首次病程记录

江门市中心医院
病程记录
姓名：科室：床号：住院号:
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患儿，，20分钟，因“胎龄31＋3周、早产出生20分钟”入院。

（一）病例特点：
1.患儿为男性，新生儿，急性起病。

2.患儿为G2P1，胎龄31＋3周，于2008.04.2
3.12：25因其母“重度子痫前期、胎儿宫内窘迫”我院产科剖宫产出生，羊水清，出生体重1.2kg。

1－5－10分钟Apgar评分均为10分。

生后未出现气促、发绀，无呼吸困难，未予喂养，未排大小便，即由我科会诊收入新生儿室。

3.第一胎因其母孕6月时妊高征流产。

余家族史无异常。

4.体查：T 36℃R 50次/分P 140次/分Wt 1.2kg
早产儿貌，反应可，哭声一般。

呼吸不促，唇周无绀。

颜面、躯干皮肤无黄染、苍白、出血点、皮疹、淤斑。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅五官无畸形。

前囟不胀，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射存在。

巩膜无黄染。

口腔粘膜光滑，咽不红，双侧扁桃体不大。

颈软，无抵抗。

双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。

心率140次/分，律整，心音正常，各瓣膜区未闻病理性杂音。

腹软，不胀，脐部包扎，未见胃肠蠕动波，未及包块，肝右肋下1cm可及，质软，脾左肋下未及，肠鸣音正常，4次/分。

四肢关节无红肿畸形。

肌张力稍低。

握持、觅食、吮吸、吞咽反射未引出。

早产儿胎龄评估：36周。

———————————————————————————————————————项目0分1分2分3分4分评估———————————————————————————————————————足底纹理无前半部红痕红痕>前半部，褶痕>前2/3 明显深的褶痕2分不明显褶痕<前1/3
乳头形成难认明显可见，乳晕点状乳晕，边缘点状乳晕，边缘3分淡、平，直径不突起，直径突起，直径
<7.5mm <7.5mm >7.5mm
指甲未达指尖已达指尖超过指尖2分
皮肤组织很薄，薄而光滑光滑，中等厚皮稍厚，表皮皱裂厚，羊皮纸样2分胶冻状疹或表皮翘起翘起，手足显著皱裂深浅不一———————————————————————————————————————
结论：适于胎龄儿
辅助检查：暂缺。

（二）诊断与鉴别诊断：
初步诊断：早产极低出生体重儿（胎龄评估31周）。

诊断依据：胎龄31＋3周出生，体重1.2kg。

体査：早产儿貌，胎龄评分31周。

鉴别诊断：1.新生儿呼吸窘迫综合征：多为新生儿肺透明膜病引起，多见于胎龄小于35周早产儿，生后4－6小时开始出现呼吸困难、气促、三凹征等症，渐加重，胸片示“白肺”。

此例患儿胎龄仅31周，发生肺透可能性大，密切观察。

2.新生儿低血糖：患儿为早产儿，存在低血糖发生可能，完善生化追踪各项指标排除。

（三）抢救记录并诊疗计划：
1.即予温箱生活保暖、心电监护等处理。

密切观察患儿呼吸等生命体征情况，如出现呼吸窘迫、呼吸暂停等情况可予吸氧、机械通气等积极处理。

2.氨溴索促肺成熟等对症支持治疗。

必要时予抗感染治疗。

3.完善各项检查：BCA、生化等。

4.告病危。

参与抢救人员：郭青云主任医师、黄碧茵住院医师及当班护士。