稽留流产误诊为功能性子宫出血1例报告

稽留流产误诊为功能性子宫出血1例报告
目的探讨稽留流产的特点、诊断要点及治疗方法。

方法报道稽留流产误诊断为功能失调性子宫出血的病例及治疗措施，进行文献复习。

结果陈旧性蜕膜及绒毛组织，明确了诊断。

结论不规则阴道流血患者，特别是生育期女性，要多考虑鉴别诊断，功能失调性子宫出血要和稽留流产等鉴别，不要冒险行诊断性刮宫术。

标签：不规则阴道流血；功能失調性子宫出血；稽留流产
1 临床资料
患者女性，47岁，孕1产1，因”不规则阴道流血23 d，下腹疼痛1 d”，于2014年9月23日入院，既往月经规律，近2年来月经不规律，月经周期1～6个月，经期15～20 d，经量时多时少，无痛经史。

末次月经2014年8月20日，阴道流血23 d，量时多时少，暗红色，淋漓不断。

于昨日感下腹部疼痛，并逐渐加重，有下坠感，伴有头晕乏力，影响正常生活，门诊诊断为”功能失调性子宫出血”收入院。

入院后妇科检查，外阴经产式，阴道内见大量血迹，无特殊臭味。

宫颈肥大，光滑，于宫颈可见血块。

双合诊：子宫前位，约如50+ d妊娠大小，形态规则，质硬，活动度好，有压痛，双侧附件区轻度压痛。

辅助检查：B超示子宫大小7.7 ×5.9 cm×7.0 cm，肌层回声均匀，宫腔内膜厚2.4 cm，双侧附件区未见明显异常，B超诊断为子宫肥大，子宫内膜增生。

血分析：WBC 16.9×109/L，HGB93/L，中性粒细胞比率92.6%，尿HCG（-）。

患者入院后给予头孢拉啶抗感染治疗，口服米非司酮25 mg bid治疗。

于15∶00行诊断性刮宫术，术中清出内膜样组织及血块约50 ml，送病理检查。

术后患者宫缩良好，阴道流血不多，术后给予缩宫术，氨甲环酸及抗生素治疗。

病理报告提示：陈旧性蜕膜及绒毛组织。

出院诊断：稽留流产，贫血（轻度）。

2 讨论
患者病史自己述说不清，这两年月经不规律，没有明显停经史，更没有恶心、厌食，呕吐等早孕反应，也没有采取避孕措施。

入院后妇科检查，外阴经产式，阴道内见大量血迹，无特殊臭味。

宫颈肥大，光滑，于宫颈可见血块。

双合诊：子宫前位，约如50+ d妊娠大小，形态规则，质硬，活动度好，有压痛，双侧附件区轻度压痛。

辅助检查：B超示子宫大小7.7 cm×5.9 cm×7.0 cm，肌层回声均匀，宫腔内膜厚2.4 cm，双侧附件区未见明显异常，B超诊断为子宫肥大，子宫内膜增生。

血分析：WBC16.9×109/L，HGB 93/L，中性粒细胞比率92.6%，尿HCG（-）。

该患者病史、妇科检查及B超检查都支持功能失调性子宫出血的诊断。

无排卵性功能失调性子宫[1]，功血患者可有各种不同的临床表现，临床最
常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大出血。

出血期间一般无腹痛或其他不适，出血增多或时间延长，时常继发贫血，大量出血可导致休克。

该患者辅助检查：B超提示为子宫肥大，子宫内膜增生，尿HCG阴性。

该患者病史结合临床表现，专科检查及辅助检查入院诊断为”功能失调性子宫出血”有一定依据。

无排卵性功能失调性子宫出血治疗方法有保守性治疗，和手术治疗。

出血不多的患者根据患者年龄采取不同的治疗方法，生育期患者以调月经周期，促排卵，恢复正常月经。

常用促排卵药，雌二醇和黄体酮联合用药，恢复排卵，从而调整月经，止血，建立规律月经。

更年期患者以止血、调整月经周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。

常采用性激素止血和调整月经周期。

出血期可辅以促进凝血和抗纤溶药物，促进止血。

诊断性刮宫[2]其目的一是止血，二是明确子宫内膜病理诊断。

对于大于35岁，药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常出血患者，应行诊断性刮宫排除子宫内膜病变。

稽留流产[3]：胚胎或胎儿已死亡滞留于宫腔内尚未能及时排出，典型表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不增大反而缩小。

若已到中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。

妇科检查：宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心，病人可有停经史，尿HCG早期表现为阳性。

由于该患者已47岁，月经不规律2年，此次妊娠患者没有明显停经史，更没有恶心、厌食，呕吐等早孕反应，表现为阴道不规则流血23 d，B超未探及妊娠囊或残留胚胎组织，尿HCG也为阴性，妇科检查子宫前位，约如50+ d妊娠大小，形态规则，质硬，活动度好，以上病史及查体都不符合稽留流产的诊断，所以造成了此次误诊。

稽留流产的处理比较困难，稽留流产时间过长，可能发生凝血功能障碍[4]，导致DIC，造成严重出血。

处理前，应检查血分析，血型、凝血功能检查及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并做好输血准备。

若凝血功能正常，应口服米非司酮25 mg，2次/d，连服3 d。

子宫小于12 w者，可行刮宫术，术中静滴缩宫素，若胚胎组织机化并与子宫壁粘连较紧[5]，手术应特别小心，防止子宫穿孔，一次不能刮干净，可于5～7 d后再次刮宫。

子宫大于12 w者，应口服米非司酮25 mg，2次/d，连服3 d，同时给予依沙丫啶引产，促使胎儿、胎盘排出。

如凝血功能障碍，应尽早使用肝素，纤维蛋白原及输新鲜血，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。

患者稽留流产诊断为”功能失调性子宫出血”有一定原因，但针对该患者的处理存在以下不足：①询问患者病史不仔细，未能问出此次阴道流血距上次月经的详细时间，患者也没有早孕反应，没有详细询问病史。

②未行详细的辅助检查进行鉴别诊断，应给予血β-HCG监测，明确诊断。

医师思维定向应多考虑鉴别诊断。

③处理患者行诊刮术时，应完善辅助检查，特别是血型、凝血功能检查及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并做好输血准备，应给予缩宫术静滴，并做好备血准备再行诊刮术。

该患者子宫收缩良好，没有大出血及凝血功能问题，有侥幸心理太冒险，存在严重的安全隐患。

此例病例希望能引起各位同仁的重视，提高诊断水平。

参考文献：
[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2009：302-306.
[2]黄子婴，汪希鹏，狄文.分段诊刮诊断子宫内膜癌临床价值分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（6）：434-436.
[3]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：90-92.
[4]琚献华.过期流产清宫术后DIC1例，[J]实用妇产科杂志，1996，12（5）：246.
[5]高超，曲丛玲，等.子宫内膜息肉中残留陈旧性胎盘绒毛1例[J].中华妇产科杂志，1999，34（7）：446.编辑/翟辰万。