刘毅：经方治疗面部皮炎体会

刘毅：经方治疗面部皮炎体会
北京中医医院皮肤科
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经方治疗面部皮炎体会
讲者介绍
刘毅，重庆市中医院皮肤科副主任，主任中医师，医学博士，硕
士生导师，第四批全国优秀中医临床人才。

任中华中医药学会皮肤科分会、中国中药协会皮肤科分会、中国中医药研究促进会皮肤科分会常委。

经方师承冯世纶教授，2018年成为龙砂医家学术流派传承人。

临床以经方为本，兼学千金外台，坚持六经八纲辨证，四诊合参，强调经方体质辨证，重视扶阳理论及运气学说的运用。

发表学术论文30余篇，承担科研课题数项，主编和参编多部学术专著。

获重庆市科技进步二、三等奖各1项，重庆市卫生局中医药科技进步二等奖，重庆市卫计委中医药科技奖励三等奖。

本文根据刘毅在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。

转载请注明讲者，整理者，出处。

端午安康
2021/06/ 14
接上文
病例分享
这是40多岁的一个女性的患者，面部潮红瘙痒多年，曾经找我看过，用五苓散治疗是非常有效的，后来在治疗期间接近痊愈的时候，患者出差到国外，一段时间以后，每天可能外出居多，暴晒之后又出现大片的红斑，这时再用五苓散就没有效果。

患者最后效果还是很明显的，她后来又眼睑肿胀疲倦，我加了茺蔚子，竹茹化痰热，还是有一定效果。

这个患者脉沉弱，稍微偏滑，应该还有一定五苓散的基础症状，所以当时选择的五苓散，后来无效之后，我就多次加减变化，之后也是没有效果，我再仔细分析她的病史，跟暴晒有关系，我们分析问题不能局限于西医所说的日光性过敏的因素，还要从中医角度上考虑，患者体型胖、肤色白，经过日晒之后有炼液成痰的表现，我觉得用五苓散化水饮的方法已经没法治疗，但是痰还在，需要有化痰的药物，用了半夏、薏仁、蚕沙、苏子、白附子、僵蚕，还有五灵脂也能够化湿浊，加上一些解表药，比如浮萍能够散湿，整个药方虽然取
法于五苓散，但是已经有很大的加减变化。

这种患者一般来说有相对浸润性的红斑，而且还有顽固性的浮肿，一般都考虑有痰。

这个药方我取名叫风痰方，对很多顽固性的面部皮炎我觉得还是很有效果的，但前提是这个患者辨为水饮痰湿，但是在热邪蕴蒸的情况下，都是炼液为痰吗？也不见得。

有的水饮还会继续存在，热反而伤阴，就会变成阴虚夹热、夹水饮，这就肯定不是痰证。

病例分享
这个患者面部皮炎的潮红，是我见过最严重的，而且病程长达七年，主要以红为主，她每次来诊瘙痒不是特别严重，就是特别的红，睡眠差，腰膝酸软，患者是典型的舌红少苔，根腻，脉沉弱，但仔细摸脉还有点滑，内科大夫可能容易想到六味地黄丸，皮肤科医生对这
种面部皮炎患者是从水饮为主来治，因为没有水饮上蒸，不会出现这么大片的潮红，所以用猪苓汤，猪苓、茯苓、滑石、阿胶、泽泻，解表药也可以用点，痒的时候少用一点紫苏，不是特别痒就用苏子。

这种舌红少苔、中根苔腻，体型胖肤色白，还有一些水饮问诊的症状，脉沉弱略滑，四诊合参应该就是猪苓汤证。

这个患者前后用猪苓汤治疗，一次吃七付，吃过两三次，就有明显好转，最后大概治疗一个多月，好得非常彻底，但是舌头没有变过来。

后来中间有表证，不是特别重，又觉得有点热，又不适合用表寒的情况下，也曾经用过千金苇茎汤，这个药方散湿散热很好，在面部皮炎中用的可能不是特别多，我有些湿疹愿意用这个方。

患者是非常满意的，她七年常年都这么红，都没有治好过，这次治疗非常彻底，但是这个患者复诊过，隔个一两年还有变红的时候，再用猪苓汤依然有效，但她的舌头始终还是没有变过来。

>>>苓甘五味姜辛杏夏汤证
水饮可以化热，也可以夹寒，这是欧阳卫权老师曾经很多年前就说过的病例，就是苓甘五味姜辛杏夏汤还可以加大黄，苓甘五味姜辛杏夏大黄汤能治疗面部皮炎。

我治疗面部皮炎以水饮论治的整个思路就是受了这个方子很大的启发，但是我觉得这个方确实还是有一定的脾虚或者有些里寒的一些表现，欧阳老师认为此证主要是皮肤特别的干燥瘙痒，但我觉得这种患者还能问到一些里证，除了有水饮常见的脉沉弱之外，一般都会伴有纳呆、腹泻，有一些脾虚的症状，舌淡胖齿痕是比较常见的，这样的患者比较容易辨别出来就是苓甘五味姜辛杏夏汤，如果纳呆，也可以伴有便秘，也可以加酒大黄，这样的患者不要害怕药的温燥，细辛、干姜都有很好的止痒效果，如果辨得很清楚，这样的患者会迅速的取效。

水饮痰湿这一节基本上就讲到这些，有化热的，有伤阴的，有伴有里寒的，基本上这些在面部皮炎的患者中占有很大一块。

Grain in Ear
血瘀
血瘀也是面部皮炎的一个病理特点，血瘀其实是非常难辨认的一
个证型，我认为皮肤病有两个难辨，一个是表，真正辨出来表是很难的，还有一个就是血分的一些表现，血瘀、血热，这捕捉到非常确实的证据，其实是很难的，我们最近的研究认为这都跟络有关系，阳络、阴络、浮络都有很大的关系，有机会跟大家再分享。

血瘀的患者有一定特点，汉方中有描述，除了皮肤干燥，腹诊也有特点，如果小腹偏硬，尤其是左下小腹的这种压痛很容易就是桂枝茯苓丸证，当然女性可以有月经延后，至于舌是否有瘀点，舌下络脉是否粗大，这个可不见得是血瘀，舌其实不那么典型，而且我觉得血瘀的患者有点反应慢，这一条可能是血瘀的望诊上的一个特点。

望诊看患者的神色的这种反应确实很有意义，就是可能是血瘀的一个表现。

当然皮肤干燥也是个很重要的一条，血瘀的人一般不会特别的胖，如果是单纯桂枝茯苓丸、桃核承气汤这些症状；当然要合上大柴胡和桂枝茯苓丸，患者可以很壮很胖，一般来说单纯血瘀的可能偏瘦。

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这个患者，中年女性，面部潮红干燥，瘙痒并不明显，伴有便秘，月经偶尔延迟，我觉得这个血瘀的患者反应确实慢，有点近似于发呆的这种感觉。

在四诊里面的望诊，我们可以通过经方体系来学习，望舌，当然也算望诊；问诊，冯老的六经八纲中问诊非常详细；还有经方的脉法还是很有意义的；中医的闻诊应该接近失传了，但是多学习、多参悟，临床的时候发现很多闻诊很有意义，尤其阳虚的患者，我们都觉得有一种语迟的感觉，说话偏迟钝，迟、呆、发愣，这个中间还是有不同的。

水饮的患者也有发愣的感觉，所以又说到望诊去了。

在临床上多摸索，闻诊有重要的提示意义，我觉得如果把闻诊搞通了，四诊中又多了一个重要的手段。

这个患者当时用的就是桂枝茯苓丸和大黄牡丹汤，这个患者小腹重按是有压痛的，她用了桂枝茯苓丸以后，确实明显减轻了。

桂枝茯苓丸系列的患者对潮红有没有效，我觉得还是要辨出血瘀体质，否则不论是面部皮炎、玫瑰痤疮都不觉得有什么效果，但是桂枝茯苓丸合大柴胡的人，我在面部皮炎中还很少看到，但是桂枝茯苓丸合小柴胡有很多顽固性的潮红，并不伴有瘙痒，就可以看到这样的患者，但是桃核承气是其人如狂，这种狂的人，极其烦躁的人，面部皮炎的患者我觉得还是不多。

Grain in Ear
脏腑失调
最后再讲一下脏腑失调，这个脏腑胃肠居多，当然也有全身更大尺度的，不只是集中在膈上、膈下的这种失调也有，就像厥阴证，上热下寒，当然也有上寒下热，这些寒热错杂的情况，上热下寒的可以出现面部皮炎，而且也容易出现顽固性的以潮红为主要表现的这种皮炎，所以我们在仔细梳理厥阴证的时候，以消化道为中心的，膈上膈下，上面可以到口腔、面部，下面一般胃肠的这种，泻心汤类的可以常见。

还有更大尺度的，再往上，再往下，一直能下到膝盖或者是脚，像乌梅丸证的这种，在面部皮炎中有，但是不多。

还有和水饮伴在一起的时候，有一段时间我还非常愿意用甘麦大枣汤合苓桂枣甘汤，治一些水饮上浮的患者，现在用的少，因为觉得把苓桂枣甘汤里面的苓重用茯神之后，就觉得可以替代它，所以现在甘麦大枣汤证我用的不多了。

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患者是中年女性，面部潮红、瘙痒多年，主要以潮红为主，但也有瘙痒，当时就诊的时候，我心中就浮现出一个经方。

因为患者眼周特别明显，甘草泻心汤的原文中就有眼睛周围的描述，虽然叫做目不得闭，但是它就跟眼睛周围包括眼睛本身确实有联系，而且患者面部虚浮，说话语声非常的温和，一问症状患者有胃胀便溏，怕冷痛经，还有很典型的泻心汤的脉象，就是双关上滑，在关和寸中间比关稍微高一点的地方有点滑，这个地方我觉得可能跟格有关，就是跟心下一样，所以叫心下痞，有的患者会出现右关上滑，左面已经滑到心上了，患者还伴有比较严重的失眠，所以这个患者双关上滑，四诊中脉诊有了，问诊有了，望诊我觉得也算，而且说话比较温和轻微，其实甘草泻心汤眼睛的表现包括目不得闭，甚至有些甘草泻心汤或者是半夏泻心汤的患者，眼睛都大而亮，这种人应该是一种黄连证，黄煌教授说是黄连证的一种表现，所以关于泻心汤的上热下寒、上热上冲，尤其伴有黄连证的时候，眼睛我们发现可以比一般人还要漂亮一些，就是伤寒所说的狐惑，甚至有些我觉得眼睛格外有神彩，但我们发现眼睛很有神彩、很漂亮的女孩往往都伴有严重的失眠，可能精气有外散，所以就是目不得闭、阳不交阴，容易失眠。

这个患者从四诊合参上可以判断是一个泻心汤证，就是半夏泻心汤这一类的，最后用的甘草泻心汤，吃过几次以后效果非常的理想，我觉得最重要的就是四诊合参，符合的比例越高，经方开出来的效果越好。

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这个患者病情更加复杂，有面部烘热，烘热我们想到了更年期，但有点早，她的月经还有，脸上红肿，这个患者的症状已经超过了一般更年期患者的症状，非常容易感冒，怕冷怕热，但是内热会出现明显的咽痛，甚至食道有烧灼痛，而且患者让人感觉到非常的烦躁，不是暴躁，介于焦虑和烦躁中间，所以让人觉得有一种近乎失控的感觉，伴有胃肠症状，就是胃胀，而且患者的月经还非常紊乱，有疲惫感，让人感觉到这个患者应该是有阳虚在里面，一摸脉，脉象非常奇特，浮摸不到，中取有点洪、沉，又觉得洪中有一种特有的急躁感，我们摸到这种凡是焦虑症或者是抑郁症的患者的脉象，都非常令人不舒服，而且重按入骨的时候，就觉得这个患者脉里面又是空的，所以症状非常复杂，当时也是想了很久，觉得这个患者用一句寒热错杂是不能完
全解释的。

患者的热还是表现少阳阳明热的中间，虽然不是胸中，但食道的烧灼痛非常的明显，伴有阳虚，又伴有黄煌教授的八味解郁汤的这种感觉，如果用半夏厚朴汤，她的气机又郁滞，而且不是少阳的气机郁滞，她整个胸中的气应该是严重的郁滞，所以这个患者用的方案就是一个汉方叫做利膈汤，半夏、栀子加附片再合上茯苓杏仁甘草汤再合上半夏厚朴汤，也就是患者阳虚打底，在少阳和阳明中间还有痰热的表现，当患者无症状的时候，皮肤科医生苦于无法辨证，当患者症状很复杂的时候，辨证确实也是非常的难，但是患者用了这个药方以后，她的烘热潮红，食道的感觉确实还是有明显的缓解。

当然了，患者的上热下寒还是比较明显，后来就根据足跟痛，怕热，而且又感冒，给予过乌梅丸，月经淋漓不止的时候，我就非常愿意学《千金外台》这些汉唐的方，所以用的是千金白垩丸，这也是治疗上热下寒的，经验不多，但这个患者还是有效，对她的月经淋漓不止效果比较明显，但是这些方法对面部还是不明显，所以针对面部皮炎还是反复的用利膈汤和半夏厚朴汤，用过很多次主要调调这个人的整体状态，她的神色要比刚开始来的时候好得多，而且面部皮炎也明显见好，她能自觉接受，后来就没有再来复诊，所以这是一个非常典型的脏腑功能失调的患者，已经不局限在消化道系统的这种反应，这么严重的一个失调的患者，我觉得相对来说还是少见。

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最近我又治疗了一个面部皮炎的患者，主要就是潮红瘙痒，症状还是非常复杂的，除了面部的瘙痒潮红，考虑表证之外，还有明显的腹胀、便秘、眠差、右胁胀痛，吃冷的胃又不舒服，吃热的人又容易发热，三焦逆乱的这种表现，然后脉摸着弦，仔细按又觉得发紧，又不是浮紧，关节不痛，所以我觉得是三焦气机明显郁滞的一种表现，，用的是《千金方》的小鳖甲汤，是治疗脚气一章的，当时我就是试着用一下，开了七副药，没有想到吃了七副以后，这个患者觉得效果非常的好，面部潮红、瘙痒就消失了，后来又调理了一下气机郁滞就可
以了。

《千金要方》是一部非常伟大的著作，这个小鳖甲汤用麻桂来解表，用了升麻、鳖甲可以上下调气机，而且杏仁、前胡、乌梅、薤白，这是对气机的一个圆形的，上下左右完全都可以调整，所以仔细分析起来，这个药方构方应该是非常的精巧，太阳少阳合病之后，黄芩热毒觉得不够解，就配羚羊角，杏仁助解表，前胡和柴胡差不多是配黄芩的，所以本身有太阳少阳合病，又解了三焦的气机郁滞。

全文完
端午
安康
校对：彭明健-福建龙岩市第二医院
吴立军-山东省威海市文登区皮肤病医院
张妙良-北京小汤山医院
王晓敏-天津市宁河区中医医院
本期责任编辑：韩雪-北京市石景山区中医医院。