外科学2-温医大-腹外疝-PPT精品文档61页

2019/9/29
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腹外疝：
是腹内组织或脏器连同腹膜壁层通过腹壁或 盆壁的薄弱点或孔隙向体表突出而成。
包括：腹股沟疝（斜疝和直疝） 股疝 切口疝 脐疝 白线疝 ……
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病因
１、腹壁强度降低：
分先天和后天两种。腹股沟管、股管及脐环； 切口愈合不良、肥胖、感染等。
PTFE）。
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目前国内上市的补片
5家公司十余种：聚丙烯、聚四氟乙烯 • 美国巴德公司 (单丝聚丙烯) • 美国强生公司 (双丝聚丙烯) • 德国贝朗公司 (单丝聚丙烯) • 美国外科公司 (多丝聚丙烯) • 美国戈尔公司 (e-PTFE)
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股疝
鉴别诊断
• 1．腹股沟疝： • 2．大隐静脉曲张结节： • 3．淋巴结肿大： • 4．髂腰部寒性脓肿： • 5. 脂肪瘤：
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手术治疗
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第四节 其他腹外疝
一、切口疝 Incisional hernia 二、脐疝 Umbilical hernia 三、白线疝 Hernia of linea alba
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手术方法
原则是关闭内环口，加强或修补腹股沟管壁 包括单纯疝囊高位结扎术和疝修补术 疝修补术：
包括 传统的疝修补术 无张力修补术(tension-free hernioplasty) 腹腔镜疝修补术
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传统的疝修补手术
加强前壁的修补方式： Ferguson
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植入人体的理想生物材料的八点要求：
①在组织液中不引起物理变化， ②无化学活性 ③有一定的抗感染能力 ④无致癌性 ⑤不产生过敏或致高敏 ⑥能耐受机械扭曲 ⑦能被随意剪裁 ⑧可消毒
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股疝
临床表现
• 易复性股疝的症状较轻，尤其肥胖者更易被疏忽和漏 诊。
• 股疝之疝块通常不大，主要表现为卵圆窝处有一半球 形隆起。
• 由于囊外有丰富的脂肪组织，平卧而回纳疝内容物后， 有时疝块并不完全消失。
• 由于疝囊颈狭小，当咳嗽增加腹压时，局部咳嗽冲动 感不明显，一部分病人可在久站后感到患处胀痛、下 坠不适。
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第二节 腹股沟疝
分为斜疝、直疝两种 两者之间有腹壁下动脉 占腹外疝75-90％，斜疝占腹股沟疝的85-95％ 男女比例为15:1，右＞左。
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一、腹股沟区解剖概要
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腹股沟区的解剖层次由浅而深：
1)皮肤、
2)皮下组织、浅筋膜
肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动，颜色 呈紫黑色。
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定义
滑动疝：疝囊壁部分
为空肠、膀胱、 乙状结肠等组成。 属于难复性疝。
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嵌顿疝
逆行性疝或Maydl疝
肠管壁疝或Richter疝
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Small Oval
Medium Oval
8cm x 12 ห้องสมุดไป่ตู้m
11cm x 14cm
(Code 0010101) (Code 0010105)
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切口疝修补术图示
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切口疝修补术图示
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切口疝修补术图示
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三、临床表现
斜疝：腹股沟处肿块，倒梨状，站立、行走时出现，平卧时
消失。
易复性疝：肿块可回纳，皮下环咳嗽有冲击感，压住深环咳
嗽时不出现肿块。
难复性疝：肿块不能回纳，“有消化不良”表现 嵌顿性疝：强体力活动致腹内压突然上升，表现腹痛、呕吐，
肠梗阻表现。 平卧时肿块不能回纳，肿块紧张发硬，且有触痛， 嵌顿为大网膜时疼痛较轻。
斜疝
儿童和青年多见 腹股沟，可进阴囊 椭圆或梨形，蒂柄状 疝块不突出 疝囊的后方 外侧 较多
直疝
老年多见 直疝三角，不进阴囊 半球形，基底较宽 疝块仍可突出 疝囊的前外方 内侧 较少
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四、鉴别诊断
１）睾丸鞘膜积液 ２）交通性鞘膜积液 ３）精索鞘膜积液 ４）隐睾 ５）急性肠梗阻 ……
3)腹外斜肌：腱膜裂隙形成外环
腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨梳韧带
髂腹下神经和髂腹股沟神经
4)腹内斜肌
5)腹横肌 腹股沟镰（联合腱）
6)腹横筋膜：疝环在腹横筋膜上（卵圆孔）
精索内筋膜（凹间韧带）
7)腹膜外脂肪、壁层腹膜。
“内环”
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• 缝合张力大 • 术后手术部位有牵扯感 • 疼痛 • 修补的组织愈合差
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现代疝手术要求
• 修补手术后疼痛轻 • 康复时间短 • 复发率低 • 并发症少
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无张力疝修补术
• 平片法疝修补术（Lichtenstein手术) • 充填式疝修补术 (Rutkow手术) • 腹膜前间隙修补（Gilbert手术） • 巨大补片加强内脏囊手术（GPRVS或STOPPA手术）
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腹股沟管解剖
成人管长４－５cm，走向为外向内,由上向下,由深向浅。 内口：深环（腹环），外口：皮下环（腹外斜肌腱膜的三角形隙） 前壁：皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、外１/3尚有腹内斜肌。 后壁：腹膜、腹横筋膜、内侧１／３有腹股沟镰。 上壁：腹内斜肌、腹横肌、弓状下缘。 下壁：为腹股沟韧带、腔隙韧带。
加强后壁的修补方式： Bassini Halsted McVay Shouldice
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关注热点
无张力疝修补术： (tension-free hernioplasty)
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传统修补缺点
• 传统修补共同缺点 – 将不同结构的解剖层次，强行缝合在一起，引 起较大张力，不利于愈合
２、腹内压增高：
慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、 举重、婴儿经常啼哭等。
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病理解剖
疝环 疝囊： 分为囊颈、囊体、囊底 疝内容物：以小肠占首位，其次是大网膜 疝外被盖
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临床类型
一、易复性疝：reducible hernia 二、难复性疝：irreducible hernia 三、嵌顿性疝：incarcerated hernia （定义） 四、绞窄性疝：strangulated hernia （定义）
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(四)复发性疝的处理原则
• 真性复发疝: • 遗留疝: • 新发疝:
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第三节 股 疝
凡经股环、股管而自卵园窝突 出的疝，叫做股疝。股疝多见于40岁 以上的经产妇女，右侧较多见。临床 上较少见，约占腹外疝的3-5％。
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股疝
• 股环本身狭小，周围韧带坚韧，因此容 易发生嵌顿和绞窄。
• 约半数病例，发生嵌顿，引起局部明显 疼痛，出现急性肠梗阻疝状时才来就诊。 故对急性肠梗阻病人，尤其是中年妇女， 应注意检查有无股疝，以免漏诊。
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男性：有精索通过（输精管、血管） 女性：有子宫圆韧带通过
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直疝三角(Hesselbach 三角)解剖
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二、发病机制
先天性：
睾丸下降过程中，鞘突未闭合而发生不闭锁，未 闭鞘突就 成为先天性斜疝的疝囊。只留一小管道时形成 交通性睾丸鞘膜积液。下段闭合上段不闭，诱发斜疝。两 端闭合中段不闭――精索鞘膜积液。
右侧下降较左侧要迟，鞘膜闭锁也较迟，故右侧腹
股沟疝较多。
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• 后天性腹壁薄弱或缺损
腹横筋膜存在不同程度的薄弱或缺损 腹横肌和腹内斜肌发育不全 钳闭机制：凹间韧带
弓状下缘
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发病机制图解
后天性
先天性
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Large Oval 14cm x 18cm (Code 0010102)
Small Circle 8cm x 8cm (Code 0010103)
Large Circle 12cm x 12cm (Code 0010104)
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人工补片材料
• 聚酯补片 ( 又称涤纶补片) (Polyester Mesh, Dacron, Mersilene) ，
• 聚丙烯补片 （polypropylene Mesh , Marlex , PP）
• 膨化聚四氟乙烯补片 (Expanded Polytetrafluoroethy-lene patch , e-
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腹腔镜疝修补术
经腹膜前法（TAPA） 完全腹膜外法（TEA） 腹腔内网片贴置法（IPOM） 单纯疝环缝合法
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(三)嵌顿性和绞窄性疝的处理原则：
嵌顿性疝的手法复位： 肠管生机判断： （肠管的色泽、弹性、蠕动能力以及相应肠系 膜内是否有动脉搏动等情况加以判定） 手术注意事项：
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五、治疗
（一）非手术治疗：
适应症： ＜1岁，可保守治疗。 年老体弱有手术禁忌。 嵌顿性疝手术治疗＜４小时可用手法回纳
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（二）手术治疗：
手术前准备： 病因治疗
慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困难 腹水 ……
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腹外疝
温医大附属二院外科教研室 王飞海
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第一节 概述
疝（hernia)： 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，
通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入 另一部位，即称为疝。
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脑疝 食道裂孔疝 膈疝 …… 腹部：腹内疝、腹外疝
绞窄性疝：
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直疝：
发生在老年人，直立时出现。 在耻骨上方，半圆形肿块。 不伴疼痛，半卧消失。 直疝不进入阴囊，极少发生嵌顿
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斜疝与直疝鉴别：
发病年龄 突出途径 疝块外形 回纳疝块后压住内环 精索与疝囊的关系 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 嵌顿机会