高龄股骨粗隆间骨折不同疗法的疗效比较

高龄股骨粗隆间骨折不同疗法的疗效比较
苏厂尧;余占洪;余颖锋;谢文伟;姚汉刚
【摘要】目的：比较70岁以上老年骨质疏松患者股骨粗隆间骨折几种治疗方法的疗效.方法：对28例70岁以上老年股骨粗隆间骨折患者(其中,人工股骨头置换术9例,DHS内固定手术治疗14例,骨牵引5例)的临床资料进行分析.比较三种方法的疗效和并发症.结果：23例接受手术的患者没有发生术中、术后死亡等严重并发症,术后3周均可以坐轮椅外出,术后10周16例可以辅助下床活动；术后6个月7例生活恢复自理.5例牵引患者中发生肺部感染、褥疮2例；3例牵引3个月、6个月后复查显示骨性愈合,髋关节活动受限；2例牵引3个月后肺部感染并发症,出院后死亡.结论：老年股骨粗隆间骨折后积极手术治疗可以有效减少并发症,提高生活质量.
【期刊名称】《中国民康医学》
【年(卷),期】2012(000)020
【总页数】2页(P2469-2469,2479)
【关键词】高龄;粗隆间骨折;内固定;关节置换术
【作者】苏厂尧;余占洪;余颖锋;谢文伟;姚汉刚
【作者单位】广东省东莞市石龙人民医院骨科,广东东莞 523320;广东省东莞市石龙人民医院骨科,广东东莞 523320;广东省东莞市石龙人民医院骨科,广东东莞523320;广东省东莞市石龙人民医院骨科,广东东莞 523320;广东省东莞市石龙人民医院骨科,广东东莞 523320
【正文语种】中文
【中图分类】R683.42
股骨粗隆间骨折是常见的老年人骨折之一，占全身骨折的3% ～4%。

此类患者多为高龄、体弱，患有各种慢性疾病，长期卧床易导致肺部、泌尿系感染和心血管系统等并发症。

目前临床治疗的方法很多，治疗的关键是降低病死率，减少髋内翻畸形和尽早恢复肢体功能。

我科2005年10月以来采用人工双动股骨头置换、DHS 内固定和骨牵引治疗粗隆间骨折，现将不同方法治疗效果分析比较如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料本组老年股骨粗隆间骨折患者28例，其中，男性9例、女性19例;合并糖尿病15例，冠心病6例，老年脊柱侧弯1例，高血压10年以上14例，中风4例(骨折全部位于偏瘫侧)，老年慢性支气管炎7例;平均合并内科病1.7种;年龄70～95岁，中位年龄79.5岁。

1.2 手术方法所有患者入院后除进行术前常规体格检查和影像学检查外，均检查心肺功能，针对相关内科疾病由内科协助治疗并做术前评估。

对于内科疾患经严格治疗不能好转或者好转后仍不能耐受手术的5例患者最终给予股骨髁上骨牵引治疗。

其余23例手术治疗，人工股骨头置换手术9例，全部采用后外侧切口，分离达到骨折端保护坐骨神经，屈曲膝关节，外旋、内收患侧股骨，按照标准人工股骨头置换手术方式进行操作;DHS内固定患者14例，术中应用骨科牵引床，术前C 型臂定位，大转子下缘纵切口，一般不暴露骨折段端，如牵引复位困难或者不满意则适当扩大切口暴露骨折段端，术中复位。

2 结果
2.1 住院时间人工股骨头置换手术患者住院时间11～23天，中位时间18天;DHS
内固定患者住院时间12～33天，中位时间21天;骨牵引患者住院时间46～97天，中位时间65天。

2.2 治疗效果手术患者术后门诊随访8～16个月，中位随访时间14个月。

人工股骨头置换手术术后1个月时出现置换股骨头后脱位1例，经手法复位下肢皮牵引
治疗后未再出现脱位现象，其余8例均功能恢复良好，6个月时生活全部可以自理。

DHS手术患者术后6个月均达骨性愈合，8个月时7例患者可以自行扶拐行走，
另外7例由于中风或者术前行动不便不能行走，但可以坐轮椅外出。

5例牵引患者住院期间全部发生不同程度的肺部感染;3例患者经牵引2个月后髋关节活动疼痛
减轻出院，随访5个月，髋关节活动受限;2例牵引3个月后院内发生肺部感染，
出院后死亡。

3 讨论
股骨粗隆间骨折临床非常常见，治疗方法很多，如髓内、髓外、外固定、关节置换等，尚无统一标准来指导如何选择手术方式。

手术方式的选择是仍然存在争议的话题。

虽然每个医生都有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的病例也并不少见。

与股骨颈骨折相比较而言，股骨粗隆间骨折更易发生于高龄人群［1］。

随着人口老龄化趋势的不断发展，更不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加。

当股骨粗隆间骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。

比如年轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，这是有过教训的。

股骨粗隆间骨折治疗的主要目是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。

股骨粗隆间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗(牵引)即可奏效［2］。

股骨粗隆间骨折有一定的保守治疗适应证，包括那些不能行走的患者、脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。

Lyon和Nevins认为，如果患者不
能行走或没有机会重新行走，非手术治疗将比入院手术更安全、更人道，而且费用更低。

利用牵引维持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。

对可能获得行走能力的患者，通常使用胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避免髋内翻或短缩畸形。

维持牵引8～12周，骨折完全愈合前允许患者部分负重。

治疗
期间加强护理及康复治疗。

对于老年患者，卧床牵引8～12周，很多患者不能耐受，对于老年骨质疏松患者的治疗，牵引等保守治疗合并症较年轻人更多，如压疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎、下肢深静脉血栓形成或脱落等［3］。

因此，近年来大多数学者认为，如患者伤前能活动，并有较强的自理生活能力，股骨粗隆间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及术后早期肢体活动。

保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术、存在危及生命的手术禁忌证患者、伤前不能活动且伤后无明显不适患者［4］。

骨折内固定的稳定性总体上依赖于骨的质量、骨折类型、复位情况、内固定的选择以及内固定与骨的位置等因素。

骨科医生仅能控制后三种因素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗计划。

骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位。

因为解剖复位，特别是内后侧骨皮质连续性恢复，仍是复位后稳定的基础。

如骨折端严重粉碎而无法解剖复位，则应考虑行截骨术或股骨近端内移，以获稳定的非解剖复位。

总之，复位的目的是获得骨折的稳定性。

DHS主要特点为:①螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定;②套简
内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物;③保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合。

也就是说，DHS主钉为一根较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。

但是临床也可以看到，DHS对稳定的骨折固定失败率较低，但对不稳定的骨折却有较
高的失败率。

因此对于大多数老年股骨粗隆间骨折的治疗，特别是股骨粗隆间骨折波及到股骨距的粉碎骨折，DHS不失为一种有效的内固定方法。

但对于反转子间骨折，应用DHS 往往导致内固定的失败［5，6］。

人工双动股骨头置换在股骨粗隆间骨折治疗上是一种有效的方法，在病例的选择上较DHS可能更为严格。

对于股骨粗隆间骨折股骨距没有受到明显破坏、骨关节炎不甚明显、体重相对较轻、骨质疏松不明显的患者，进行人工股骨头置换可以缩短手术时间，早期活动双下肢，术后5～7天即可以在有辅助的情况下部分负重下床活动，术后并发症较少，有利于下肢功能恢复，较 DHS 更有优势［7，8］。

总之，股骨粗隆间骨折的手术方式有很多种，临床上应该怎样选择固定方法，一方面要根据医生操作技术熟练程度，另一方面要根据原始骨折类型、骨折粉碎程度以及骨质疏松严重程度去综合分析，还要充分评估患者术前生活自理能力以及患者的期望值，做全面分析，选择个性化方案，尽可能选择简单、创伤较小、手术人员操作技术熟练的方法进行，否者即行保守治疗。

参考文献
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