近年来被公开报道的21起重大医院感染事件

• 14、1998年4月3日至5月27日，深圳市某妇儿医院，共计 手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率 为56.85%。调查发现，医院感染管理组织不健全，责任 不落实，工作不到位；戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为 2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度 的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室 使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且 长达半年之久未能发现；部分医护人员违反消毒隔离技术 的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、 剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定；深圳 市某公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消 毒与灭菌概念不清，导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒 剂。
• 15、1998年11月，福建省南平市延平区樟 湖镇某卫生院第二门诊部发生59例臀部注 射部位非结核分枝杆菌感染病人，原因与 注射器消毒灭菌不合格有关。
• 16、1998年，上海市某医院为某厂职工健 康体检，之后1～2天约40位妇女出现外阴 搔痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染 暴发。
• 17、1996年上半年，常德市一些基层卫生 院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性 注射器，先后引起46名病人出现臀部注射 部位感染症状。
• 9、2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市 某医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受 血者共有25人，18人被确认为艾滋病病毒感染者， 有两人死亡，16人为艾滋病病毒携带者；另外此 供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认 为艾滋病病毒感染者。造成这次传播的主要原因 是：该医院中心血库在开展采供血工作期间，存 在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、 未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有 关规定。
• 2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新 生儿医院感染事件。该院儿科病房5名新生儿自 2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等 临床症状。调查发现，该院医院感染管理工作没 有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没 有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测 制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也 未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫 生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫 生；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一 巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清 洁且未消毒。连云港市市卫生局认为这是一起严 重的院内感市医院发生志贺氏痢疾 杆菌Ｃ群十三型的暴发流行，致使26名新生儿感 染，10名新生儿死亡。经调查，感染源系一位志 贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细 菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间， 配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操 作台上进行，致使带菌的婴儿污染了操作台，进 而又污染了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿 之间的传播。此外，经测定，医院新生儿室的空 气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。 这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔 离观念和技术上存在严重的问题。
• 7、2008年9月3日起，西安某大学附属医院新生儿科 九名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症 状，其中8名新生儿于9月5日-15日间相继死亡，一名 新生儿经医院治疗好转。卫生部专家调查组指出，该 事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。该 院没有依法建立有效的医院感染监测制度，不能及时 发现感染暴发，无法采取有效控制措施，没有建立独 立的医院感染管理部门。调查发现，新生儿科建筑布 局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分 新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医 务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封 管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病 房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱 注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡 萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。
• 3、2009 年，共有 70 名患者在霍山县某医院进行血 液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者， 其中 9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余 19 名 确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染 事件。调查发现，该医院血液透析室的管理不规范。 该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度、工 作规范和技术规程不完善，无血液透析操作流程，透 析器复用登记不规范，特别是在透析机的消毒、丙肝 阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求； 消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者， 未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天 消毒；使用未经许可的消毒液；未对使用中的消毒液 进行浓度监测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标 准浓度的 50% ；未对直接用于患者的动静脉内漏穿 刺针进行灭菌，易导致交叉感染；血液透析室的布局 不合理，医院感染监控不到位，医务人员防控医院感 染的意识淡薄、知识欠缺。
• 8、2005年12月11日，在安徽省宿州市某医院，上海舜扬 春科技贸易有限公司安排上海市某人民医院医师徐某和不 具备行医资格的眭某为10例患者实施白内障超声乳化手术， 造成患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除。 根据调查，从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌， 灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、 设施等不符合开展无菌手术的基本要求；手术器械未清洗 干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工 晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现；术中微创手术 器械不能做到一人一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。
• 18、1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴 保健院共接生了244名婴儿，其中49名于生后3至18 天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受 损症状，并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。 此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇Ｂ族病毒的产 妇，其两名婴儿感染了柯萨奇Ｂ族病毒后，又在婴儿 室内引起了交叉感染。从医院管理的角度来看，该院 领导对医院感染管理工作不重视，没有专门负责医院 感染工作的机构和人员；医护人员消毒知识贫乏，管 理人员未进行专门训练；分娩室及婴儿室没有统一有 效的消毒制度；缺乏一套完善的监测手段，不能进行 消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等，是导致此 次新生儿感染暴发流行的重要原因，上级主管部门没 有按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行 督促检查，也是重要原因之一。
• 12、2003年1月，我国某煤业医院呼吸科连 续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患 者年龄在65岁～75岁之间，均有持续吸氧 和雾化吸入治疗史。调查发现，由于该院 湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与 未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的 医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的 原因。
• 13、1999 年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同 期出现9例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血症， 3例肺炎，1例伤口感染，1例结膜炎。通过对9个 病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样 标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析，9个病人 分离菌的酶解图谱相同。调查认为通过手的污染 造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。严格 的洗手，分组护理，隔离定植和感染病人，常规 消毒温箱对于预防新生儿室的粘质沙雷菌感染非 常重要。
近年来被公开报道的 21起重大医院感染事件
• 医院感染既包括患者被感染， 也包括医务人员被感染。本文 主要围绕患者被感染方面，整 理归纳里近20年来被公开报道 的21起重大医院感染事件。医 院名称均做了适当处理。
• 1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头 市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有 18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由 于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染， 病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该 院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原 因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。 手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用 戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术 器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术 用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理， 规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防 控意识淡薄，防控知识欠缺。
• 19、1993年3～4月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿 室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发 病，10例死亡，病死率71.4%。经调查是由一名感染 柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院，感 染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成 暴发。传播途径以产后感染可能性最大，多发生在产 后1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快， 进展迅猛，患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受 损，尸检3例，证实为主要脏器的急性弥散性非化脓 性损害。部分病例进病毒血清学检测，确定病原体为 柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问题的分析，医护 人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度执行松 懈（甚至有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶 瓶喂奶），以及探视制度不严等。
• 11、2003年，SARS首先在中国南方发生，首例病 人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,曾在香港 SAR旅馆9楼住宿1晚。他至少传染了16名同一楼层的 旅客和探访者以及其他人群。2003年3月12日WHO 第一次发出SARS威胁全球警报，到6月19日刚好为 100天,30个国家报告病例，到5月22日，SARS波及 全世界31个国家和地区，报告发生SARS病人8422例， 死亡916例。我国波及24个省、自治区、直辖市，报 告发生SARS病人5327例（其中广东1512例），治愈 出院4959例，死亡349例，病死率6.55%。另有19例 死于其它疾病。亚洲时报2003年4月24日指出，北京 大學人民醫院由於受SARS影響，需暫時關閉，2千多 名醫護人員需在醫院接受觀察，所有病人被送往專門 醫院。按卫生部正式公布医务人员SARS感染率 18.38%，其中，天津39.38%，北京25.43%，山西 17.64%。
• 6、2008年12月至2009年1月，山西省太原某职 工医院、山西煤炭某中心医院发生患者因血液透 析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患 者丙肝抗体阳性。调查发现，两所医院没有针对 血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、 工作规范和技术规程；均存在重复使用一次性血 液透析器的问题，甚至重复使用一次性血液透析 管路；对血液透析器的处理过程不规范，不进行 测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。
• 4、2009年8月至2010年1月，云南大理州卫生局 接到大理州某医院报告，先后在血液透析患者中 检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47 例的报告。经省卫生厅专家组调查认定，这是一 起与血液透析有关的医院感染事件，涉及丙肝感 染者59人。主要原因是：该医院在医院感染管理 方面存在缺陷。一是血液透析室管理不规范；二 是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期” 患者通过使用复用机处理成为传染源。
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5、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医 院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。调查中 发现问题包括：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡 化，管理工作松懈，存在安全隐患；新生儿科建筑布局及 工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、 设施配备不全，新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区 域，不能满足临床医疗工作的需要；缺乏医院感染事件报 告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工 作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的 聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；对该院新生儿重症 监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒 不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重 症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面 均有明显不当，存在严重医疗缺陷。
• 10、2004年黑龙江某职工医院非法采供血 导致19名感染艾滋病；有的还在不知情的 情况下传染给了配偶和孩子，19名不幸的 感染者中，已有1人发病死亡。该院多年来 一直进行着非法采供血活动，经常到医院 卖血的3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋 病！16人向法院提起了民事诉讼，向建设 农场职工医院及北安建设农场追索总额高 达3000多万元人民币的民事赔偿。