乳糜漏

2、胸导管在哪？
胸导管起源于腹腔乳糜池，经后纵隔上行达颈 根部左侧至食管和左锁骨下动脉起始部之间， 然后穿过颈动脉鞘深面的蜂窝组织，约平第7 颈椎处转向上外侧和前方并向下形成胸导管弓 ，绕左锁骨下动脉及胸膜顶注入左颈静脉角， 由于胸导管注入静脉系统时,解剖变异较大,有时 局部位置很低,在手术中不易发现,有时也可能高 达锁骨上5 cm,且管壁薄、脆性大,极易损伤而导 致乳糜漏。
三、乳糜漏的诊断
• 乳糜定性阳性可确诊。实验室检查正常颈淋巴结清扫术后 引流物中的甘油三酯量约0.40 mmol/L，一般认为如果引流 液中甘油三酯的含量超过1.13 mmol/L或乳糜微粒的含量超 过4%,应诊断为乳糜漏。 • 另一诊断方法是让患者停止进食，引流液变清，也证实为 乳糜漏。
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四、案例介绍
二、临床表现
• 颈部乳糜漏病人每日最小引流量80 ml，大可达4 300 ml。常规乳糜漏液颜色表现 为乳白色液体，但并非所有的乳糜漏都表现为典型的乳白色液体,主要取决于饮食 中脂肪的含量。通常全麻下行颈廓清术后需禁食1～2 d。早期，由于未能正常进食 ，乳糜液混在引流液中而不易被发现，引流液呈淡黄或淡红血清样外观。术后2～5 d正常进食时发生乳糜漏，创面引流液以淋巴乳糜液渗出为主，引流液颜色变为乳 白色，较易发现。因此术后在早期及禁食情况下，易忽视乳糜漏发生。观察引流液 48 h量不减少，引流中有乳糜样物，应考虑为乳糜漏。 • 行左侧颈淋巴结清扫术时更易发生。75%～92%位于颈部左侧，有5%左右位于右 侧。
颈清术后合并乳糜漏的护理
眼、口腔科 曾婷婷
一、概念
• 乳糜漏是颈淋巴结清扫术少见但对生命有潜在威胁的并发 症，其产生原因是在施行颈清术中损伤颈段胸导管或右淋 巴管所致。
1、什么是胸导管？
是全身最大的淋巴管，是对脂肪吸收有重要作用的淋巴管 。在肠中，脂肪分解成甘油和脂肪酸，被吸收到淋巴管中 还原形成小脂肪滴，也有一部分以脂肪的原样吸收进来， 因而在消化时此中的淋巴是混浊的乳白色，亦称为乳糜管 。
• 营养支持
乳糜液的主要成分为脂肪、蛋白质、葡萄糖、电解质，引流量过 多时可致患者营养不良、免疫功能下降，因此，须加支持治疗，从静 脉给予补充液体、血浆、氨基酸等静脉高营养支持。 选择极低油食物，添加中链脂肪酸于饮食中。（表一） 足够的蛋白质摄取。 补充必需脂肪酸及脂溶性维生素。
表一：极低油或无油食物
食物类别 奶类 蔬果 主食 肉鱼豆蛋 油脂 极低油或无油食物 脱脂奶或脱脂不含脂肪食物 新鲜蔬果、蔬菜汁、新鲜水果 、果汁、干果 五谷杂粮：白米、胚芽米、麦 片、面条、馒头等 蛋白、去皮去脂肪的瘦肉、豆 类及豆制品 中链脂肪酸、麦格拉 禁忌 低脂、全脂奶或含脂肪奶制品 橄榄、椰子、酪梨（油梨） 炒饭、炒面、速食面、牛角、 油脂量高的烘培食品 蛋黄、含皮及含脂肪之肉、油 炸豆制品 所有植物油及动物油、花生、 芝麻、腰果、瓜子、开心果等
术后第5天
病情介绍
予鼻饲营养液，左颈部引出淡黄色血性液62ml，伴有少量 絮状物 左颈部引出淡黄色血性液15ml，伴有少量絮状物，更换敷 料时挤出左锁骨上区约4ml清亮液体，颈部加压包扎 左颈部引出淡黄色血性液10ml，在左锁骨上区挤出约15ml 灰白色混浊液体，颈部加压包扎 左颈部引出淡黄色血性液7ml，在左锁骨上区挤出约10ml灰 白色混浊液体，颈部加压包扎 给予拔除引流管，患者进食半流 ，在左锁骨上区挤出约 10ml灰白色混浊液体，用庆大霉素冲洗伤口，继续予加压 包扎处理， 患者进食白粥，颈部加压包扎，切口无液体渗出，31/8予 办理出院。
病情介绍 患者鼻饲高流1000ml，左颈部引出暗红色血性液 159ml 患者鼻饲高流1400ml，左颈部引出暗红色血性液 50ml 请营养科会诊予鼻饲营养液，左颈部引出暗红色血性 液40ml 继续鼻饲营养液，左颈部二天
20/8
术后第三天
21/8
术后第四天
日期
22/8
• 颈部伤口的护理
局部加压 可挤压漏口周围软组织使漏口缩小，待其肉芽组织形成 可促使漏口愈合。压迫区域重点是颈根部。但压迫不宜过紧，压力以 不影响患者呼吸为适度，注意切口肿胀情况，避免因切口肿胀增加导 致压迫过紧。 持续负压吸引 刺激肉芽组织生长 拔出引流管后，可皮下注射50%葡萄糖液20ml 或素蒿捷疗软膏并加压包扎。
杨朝旺，男，49岁。因“左舌根部疼痛3月余”入院。诊断为：左舌根部中低分化鳞状细胞癌。2012年8 月17日在手术室鼻插全麻下行“左舌根恶性肿物扩大切除+左颈淋巴结清扫术+37、38拔除术”，左腭咽部 创口碘仿纱条包扎，左颈部放置一条负压引流管，术后转ICU复苏，病情稳定后转回我科。
日期 18/8
术后第一天
23/8
术后第6天
24/8
术后第7天
25/8
术后第8天
26/8
术后第9天
27/8-30/8
五、乳糜漏的护理
• 严密观察病情变化 术后严密监测体温、血压、脉搏、呼 吸的变化，定期监测电解质的情况。术后12h内是术腔渗出 液最多的时期，必须严密观察引流情况。 • 引流液的观察 正常情况下颈淋巴结清扫术后24小时内引 流量约30-200ml，呈血性，以后引流量逐渐减少，呈浅血 性，正常拔管时间平均为术后3-4天。若术后2-3天出现引 流管内引流量逐渐增加，外观初为透明淡黄色，继为乳白 色米汤样液体，应考虑是否为乳糜漏。
• 预防感染
乳糜漏如果处理不当可导致乳糜液积聚，引起局部皮 肤坏死，造成颈动脉暴露，发生致死性大出血，也可造成 咽漏或口腔皮肤漏。应严格执行无菌伤口换药原则，若发 现引流管周围渗血或污染，应及时更换辅料，局部皮肤涂 氧化锌或完美芦荟软膏保护，并合理使用抗生素。
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与君共勉