以ICD—10为基础的诊断智能自动编码系统在临床中的应用分析

以ICD—10为基础的诊断智能自动编码系统在临床中的应用分析
摘要目的探讨以疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本（ICD-10）为基础的临床诊断智能自动编码系统的开发情况并评价其应用价值。

方法完善并更新医院临床诊断数据库以及扩充现有的ICD-10字典库，以本院2012～2016年电子病历医生工作站所产生的历史诊断数据编码为对象，使用改进后的智能自动编码系统对临床医师所录入的疾病诊断名称进行自动编码。

系统在首次诊断中无法识别的诊断资料，采取人工处理强化的方式，然后由自动编码系统进行二次编码，观察编码的成功率以及编码的符合率。

结果使用ICD-10自动编码系统进行数据编码，首次成功率为75%，经过人工处理数据并再次进行编码，编码的成功率达到96%。

首次使用ICD-10自动编码系统进行编码，编码的符合率达到93%。

结论将以ICD-10为基础的诊断智能自动编码系统应用与临床中，能够规范医师的诊断结果，提高编码的效率与编码质量。

关键词以疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本；基础诊断；自动编码系统
隨着医保政策的不断落实，在区域化医疗资源共享以及医疗保险付费需求推动下，医疗行业对卫生信息标准化建设的呼声越来越高[1-6]。

ICD-10自动编码系统作为发达国家常用的系统，在医院合理诊疗、合理用药以及防止过度用药等方面有重要意义。

然而目前国内大多数医疗机构并没有建立完整、统一的ICD-10自动编码系统，这使得医院疾病分类工作难以跟上医学的发展。

本研究旨在构建一套ICD-10为基础的诊断智能自动编码系统，以提高医院疾病分类工作效率，提高患者诊断准确率，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法
1. 1 一般资料本研究选取了本院2012～2016年间电子病历医生工作站的历史诊断数据进行分析。

1. 2 方法维持临床医师的常用诊断手段，建立常用诊断数据与ICD-10自动编码的对照表，使用ICD-10自动编码系统对历史诊断数据进行比对以及自动编码[7]。

对于一些模糊的诊断数据，采取人工统计的干预方式，然后再使用自动编码装置进行统计，对编码的最终结果进行评估。

1. 3 观察指标①对自动编码的成功率进行分析，其中编码成功率=（系统经过精确比对能够进行自动编码的诊断数量÷临床诊断中医师所录入疾病的总数量）×100%。

②对自动编码的符合率进行分析，其中编码符合率=（人工编码与自动编码一致的数量÷自动编码的总数量）×100%。

2 结果
2. 1 编码成功率使用ICD-10自动编码系统进行数据编码，首次成功率为
75%，经过人工处理数据并再次进行编码，编码的成功率达到96%。

2. 2 编码符合率首次使用ICD-10自动编码系统进行编码，编码的符合率达到93%。

3 讨论
3. 1 疾病编码现状分析卫生信息标准化是医疗发展的必然方向，然而从我国目前的疾病编码现状来看，国内尚未建立统一、标准的ICD-10自动编码系统[8]。

在疾病诊断编码中，目前国内医院对疾病进行分类的方法依旧依赖医院病案科室的工作人员，编码员的工作通常比较繁杂，并且工作效率也较低下。

编制好的疾病分类修订本不易携带，也不利于医师查询，此外在编码过程中，还常常存在工作人员因个人疏忽造成的编码准确性下降的情况，这必然对医院疾病统计工作造成很大的影响[9，10]。

3. 2 基于ICD-10的诊断智能自动编码系统的构建
3. 2. 1 疾病诊断术语标准化临床医师在书写诊断结果中，往往有着不同的书写习惯，编码人员在建立疾病字典库时，常常存在对于某些诊断属于统计不规范的情况。

比如在手术名称的诊断中，对于“左侧乳腺肿物活检，病理诊断乳腺导管癌”，其诊断结果实际上为“左侧乳腺导管癌”，并非检查完成后，使用常见的临床症状来表示诊断结果；再比如有的编码人员常常使用临床症状如“消化道出血”、“梗阻性黄疸”来代替诊断结果[11]。

为了有效杜绝此类情况，应提高临床医生的认识，使其充分认识到标准的诊断书写对于临床诊断字典库建立的重要性，要求医师掌握国际疾病分类编码相关知识，掌握相应的规范。

在疾病名称的书写上，应明确其具体包含病因、理解、解剖部位以及临床表现这四个基本的特征，只有做到书写上的规范性，才能保证自动编码的成功率以及符合率。

此外，进行疾病分类编码的工作人员也应通过自学或者向临床医师请教以不断提高自身编码水平，充分理解疾病诊断目的，避免编码过程中出现的诊断术语不规范的情况，参照国际权威的编码指南以及影响力较好的业内期刊进行修正，减少错误情况。

3. 2. 2 不断扩充并更新医院以ICD-10为基础的临床诊断字典库医院原先编写的字典库往往涵盖面较窄，参考范围也仅仅局限于常见的疾病，对于一些不典型的疾病而言，参考价值并不高。

所以，临床各个科室的医师应根据原有的诊断字典库来不断增加临床常见的疾病种类，将新增加的疾病名称通过自动编码系统形成相应的文档。

此外，世界卫生组织也常常会对疾病的分类编码进行更新，为使编码人员具备超前的编码思想，应整理并收集WHO关于ICD-10的更新内容，使临床诊断字典库的指导性更强。

3. 2. 3 改造电子病历将诊断字典库与电子病历相融合，能够使医师在电子病案的首页输入疾病诊断名称就能够获得相应的ICD-10编码。

在以往电子病历界面，医师常需采取手工填写病历的方式，这样会大大增加医师的工作量，并且在输入过程中，也常常会出现医师输入错误或者输入不规范的情况[12]。

而
进行电子病历改造后，医师通过输入疾病诊断名称的首字母，就可以采取选项填表的方式完成病历的填写，大大提高填写的规范性与填写效率。

并且对于病情比较复杂的患者，只需在电子病历界面中的诊断说明框中列出详细的诊断内容就可实现更加完整的内容补充。

3. 3 基于ICD-10的诊断自动编码系统的实际成效临床医师使用自动编码系统进行疾病的诊断，不仅在诊断术语上得到规范，减少病历数学错误的情况，而且为参与诊断字典库编制的工作人员提供更加高效的编码依据。

以ICD-10为基础的诊断智能自动编码系统的建立，可使疾病诊断信息在院内流动，利于评估医师的诊疗水平，对医生的诊疗过程进行有效监督。

此外，将更新后的诊断字典嵌入电子病历中，能够大大提高意識诊断信息的准确性，并使医院合理的获得社保病种分值，为医院带来良好的经济效益。

将智能制动编码功能嵌入至医院各个子系统中，能够形成“门诊——医技——住院——随访”的诊疗信息链，使医院充分发挥其良好的社会效益，同时减少不必要的医疗纠纷。

参考文献
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