PN临床应用2013

肠外营养处方举例
能量 预计目标 125g / 500kcal 175g / 700kcal 50g / 500kcal 氮 10‐12.5g 0.2‐0.3 g/kg/d 20kcal/kg/d 1000 kcal 10% GS 1000ml 5% GS 500ml 25kcal/kg/d 1250 kcal 10% GS 1500ml 5% GS 500ml
– 如食管癌没有放置营养 管
肠外营养禁忌症
• 严重的循环、呼吸功能障碍或代谢紊乱需要控制 • 不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡 • 相对禁忌症
– 胃肠道功能正常、适应肠内营养者，或一般情况良好、 预计短期内（<3‐5天）即可过渡至肠内营养 – 无明确治疗目的或己确定为不可治愈而盲目延长治疗 者，肠外营养无明显益处，反而会增加病人生理和经济 的负担
• 结果
– – – – 糖原分解，糖异生增加 脂肪动员 骨骼肌蛋白丢失 谷氨酰胺↓↓，不能满足代谢需求
静脉高营养 追求正氮平衡
代谢支持 代谢调理
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肠外营养的适应症
• • • • • • • • • 肠梗阻 腹膜炎 顽固性呕吐 严重腹泻 高流量的肠外瘘 短肠综合征 严重吸收障碍 急性重症胰腺炎 放射性肠炎 • 胃肠道功能障碍，不 能耐受早期EN • 无合理的喂养途径
• 中枢神经系统、红细胞等所必需的 能量物质，每天的基础需要量为 >100g
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碳水化合物
• 供给量需考虑肝、肺功能以及代谢紊 乱程度
– 糖尿病、难控制的高血糖、COPD，需 调整碳水化合物摄入量
应激状态下的代谢改变
反调节激素分泌↑，细胞因子
(epinephine, glucagon, cortisol, GH)
应激状态下的代谢改变
反调节激素分泌↑，细胞因子
(epinephine, glucagon, cortisol, GH)
蛋白质/氨基酸（氮）
• 为蛋白质合成提供氮源 • 是细胞结构的基本组成成分和合成酶、肽类 激素、血清蛋白的原料 • 需要量：
– 1‐1.5g/kg/d – 组织增长需要 > 2‐2.5g/kg/d
– – – – 入ICU三天，经EN能量供给<60％目标量； 预计住ICU>5天； 预计生存>7天； 胃肠道功能存在；
Lancet 2013; 381: 385–93
Lancet 2013; 381: 385–93
Braunschweig CL, et al. • 感染性并发症
– EN组和常规处理组感染性并发症均显著低于PN 组 – 亚组分析
• EN组 << PN组 • 常规处理组 << PN组
亚组分析---死亡率：
严重营养不良病人 常规处理组死亡率 高于PN组；
• 死亡率
– EN组和常规处理组死亡率与PN组无显著差异
– – – – – ICU感染发生↓(22.8% vs 26.2%, p=0.008). 机械通气治疗时间↓ CRRT治疗时间↓ 住ICU天↓ ，住院日↓ 住院费用减少 ↓(p=0.04)
研究对象的局限性
• 入选对象
– 营养风险评估NRS ≤4分（占80%），缺少炎症反应程度 评估 – 入选患者85%手术后（心脏术后占58%），以往的研究已 表明不能从早期添加PN中获益 – 住ICU时间仅3‐4天，病情较轻（ICU病死率仅8%，住院病 死率11%）
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Recommendations
• When enteral feeding is not possible, PN should be initiated within 7 days (ASPEN guideline) or within 3 days (ESPEN guideline) • Among such patients who have protein‐ energy malnutrition at the time of admission to the ICU－－ PN should be initiated without delay
A.S.P.E.N. guidelines on parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:277-316. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009; 28:387-400
Objective 肠外营养支持的应用
2013 ICU临床营养应用培训班
概述 肠外营养适应症、禁忌症 营养物质供给 PN过程注意问题
二十世纪医学重要成就
营养支持 抗生素的发展 麻醉技术进步
----from Sabiston Textbook of Surgery
概 述
• 1952年法国外科医生Robert Aubaniac锁骨 下静脉置管（高渗糖输注的途径问题） • 1956年美国Francis Moore 卡氮比合理输入 （150:1），提供重要的理论基础 • 1961年瑞典Karolinska医学院Wretlind医师 脂肪乳剂临床使用安全性 • 1967－1968年 Dudrick & Wilmore肠外营养 支持在临床应用有效性——人工胃肠
分解代谢： 净蛋白分解 急性相蛋白合成 Gln
• 非蛋白质热卡 : 氮（热氮比） 骨骼肌与内脏蛋白丧失 低蛋白血症
– 可降至～150 kcal:1g N – 严重应激代谢紊乱者可降至100 kcal:1g N
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谷氨酰胺
• 条件必需氨基酸 • 小肠粘膜细胞和免疫细胞（如淋巴细胞）等 快速繁殖细胞的重要营养底物 • 是核苷酸和氨基酸合成主要氮源的提供者 • 参与谷胱甘肽的合成，具有抗氧化作用 • 推荐用量
ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA
营养物质供给
• 碳水化合物 • 脂肪乳剂 • 氨基酸
应激状态下的糖代谢改变
反调节激素分泌↑，细胞因子 反调节激素分泌↑，细胞因子
(epinephine, glucagon, cortisol, GH)
• 营养评估 • 原发病 • 合并症（受损器官的耐受程度 ）
• 病史
营养状态评估
– 摄食情况 – 体重变化 % （理想体重63kg）
• 由于腹痛导致摄食减少，近1个月体重下降>10%
• 体格检查 • 生化检查
– 电解质紊乱：低镁血症，低磷血症 – 肝肾功能正常
举 例
• 广泛小肠+部分结肠切除术后（养支持过程中应控制血糖 • 不要把胰岛素加入到三升袋中
分解代谢： 脂肪动员、分解 酮体生成 脂肪氧化
循环中脂肪酸和酮体水平 肝脏、肌肉组织脂肪浸润
脂肪乳剂
• 糖、脂双能源系统供能，避免葡萄 糖超负荷，同时补充必需脂肪酸 • 1g脂肪代谢供能约9kcal热量 • 脂质占总能量摄入的30‐40％，重症 可达50％
Recommendations
• 肠外营养时须注意
– Overfeeding
• 加重代谢紊乱：高血糖、高血脂、肝脂肪变 性 • 免疫功能受损 • 感染↑血钾、血镁、血磷
– 补充B族维生素，尤其是Vit B1 – 再喂养综合征
• 加拿大机械通气患者营养调查
– 2007年－2009年，3次营养调查 – 2920 pts / 226 ICUs / 29 countries
分解代谢： 糖原异生与酵解 胰岛细胞分泌胰岛素反应
高血糖 + 胰岛素抵抗
碳水化合物
• 是PN时主要的碳水化合物来源
• 参与构成人体代谢过程中的一些重要 物质，如DNA、RNA、ATP和辅酶等
碳水化合物
• 一般补充量占到非蛋白质热量（NPC） 的50%～60% • 输注速度：< 4mg/kg.min • 提倡糖、脂双能源系统供能
N Engl J Med 2011;365:506–17.
N Engl J Med 2011;365:506–17.
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N Engl J Med 2011;365:506–17.
N Engl J Med 2011;365:506–17.
结 论
• 延迟至一周后开始的肠外营养，与积极早 期肠外营养相比较，
脂肪乳剂
• 输注脂质时速度要慢 – 用量：老年病人0.5‐1.0g/kg.d – 输注速度 • < 0.15 g /kg .hr（LCT） • < 0.20 g /kg .hr（MCT/LCT） • 丙泊酚中的脂肪含量为1.1kcal/ml，长时间持续输注 （>6hr），需计入脂肪用量，防止过度喂养 • 注意脂肪代谢障碍，尤其是危重病、肾功能衰竭病人
实际供给能量/目标量
• 早期PN（SPN）和晚期PN比较，除了减少 能量补充不足，对临床结局无益处 （benefit）
Heyland DK. Crit Care Med 2011; 39:000–000)
Heyland DK. Crit Care Med 2011; 39:000–000)
• 多中心前瞻、随机、对照研究 • 4640 pts，7家ICUs • 2007.8.1 — 2010.11.8
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PN requirements
能量 糖 : 脂比
肠外营养量计算
REE 20‐25kcal/kg/d（1000‐1250kcal） 体重＝50kg 60 : 40 目标量 碳水化合物 < 4mg/kg/min 脂肪 氨基酸 谷氨酰胺 0.5‐1.0 g/kg/d 1.2‐1.5 g/kg/d 0.2‐0.3 g/kg/d 制剂规格 150g / 600kcal 50g / 500kcal 氮：14g/L or 18g/L
碳水化合物 脂肪 氨基酸 谷氨酰胺 热氮比
20% 中长链脂肪 250ml 8.5% AA 750ml （10.5g） 11.4% AA 500ml + 8.5% AA 250ml
丙氨酰－谷氨酰胺 100ml（13.3g） 1000kcal: 10.5g 1200kcal : 12.5g
Parenteral versus Enteral Nutrition
Parenteral vs. Enteral Nutrition
• 目的：比较PN与EN、常规处理，对临床结果的影 响 • EN：通过手术或非手术方法放置的胃肠道导管， 给予所需的营养物质。 • 常规处理：疾病或手术后一段时间禁食，静脉给 予葡萄糖等液体治疗，以后逐渐恢复经口进食。 • 27 RCTs （1966‐‐‐‐1999） 1829例（EN:n=895, PN:n=934） • 终点指标：感染率、死亡率
• 部分被排除对象更需要营养支持
– 严重的营养不良（BMI<17） – 再入ICU – 入ICU前已经接受EN或PN的患者
N Engl J Med 2011;365:506–17.
• 亚组分析：心脏外科手术患者延迟PN可获 得更有益的结果
N Engl J Med 2011;365:506–17.
• 瑞士两家三级医院成人综合ICU • n= 305 pts • 入选标准
– 升压药物需要量↑ – 呕吐次数↑ – 胃残余量↑ – 腹胀
肠外营养处方确定
• 双能源供能，葡萄糖 ：脂肪供能比例
– 60：40 – 70：30
• 热/氮比：100－150kcal : 1gN • 根据不同疾病状态调整营养底物（个 体化）
– 氨基酸选择 – 脂肪乳剂选择
中止肠内营养，改行TPN
重症监护 器官移植
应激状态下代谢改变
• 神经－内分泌改变
– 反调节激素↑（cortisol, catecholamines, glucagon) – 胰岛素抵抗 – 细胞因子作用(IL‐1, IL‐6, TNFα)
营养支持目的
• 维持氮平衡、保持机体瘦组织群 • 维护细胞代谢、改善和修复组织、器官的结构及 调整生理功能 • 根据不同疾病、不同器官的代谢状况而有针对性 地开展营养支持
– 0.2‐0.3 g/kg.d – 双肽0.3‐0.5 g/kg.d
举例
• 77岁，女性，W=50kg，H=163cm • 主诉：间断腹痛、腹泻、纳差4周， 便血加重3天 • 诊断：“肠系膜上动脉血栓” • 肝肾功能正常 • 手术： “广泛小肠切除 + 右半结肠切 除，空肠造口术，结肠造口术”
肠外营养前需了解什么？