急腹症

急腹症(肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎}。

急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。

其特点为
发病急，进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危
害甚至死亡。

因此，急腹症的诊断和鉴别诊断是非常重要的。

急性腹痛鉴别诊断的临床分析大多数急腹症的原因来自于消化道和妇产科疾病。

详细
的病史，细心的体检，相关的实验室资料，必要的影像学检查，以及综合分析，对建立正确
的诊断是非常重要的。

1病史要客观地采集现病史。

将腹痛作为重点包括腹痛发生的诱因；始发的部位，腹痛发生的缓急，腹痛的性
质，程度，是转移性腹痛，还是牵涉痛或放射痛，或是腹腔以外的疾病}『起腹痛等。

(2)伴随的消化道症状如厌食，恶心、呕吐，排便情况等。

其他伴随症状如发热，贫血，腹腔内出血或消化道出血，梗阻性黄疸，尿频、尿
急、尿痛、血尿、排尿困难等。

2月经史。

3既往史病人以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断也是有价值的。

(1)全身情况。

．．辅助检查除传统的实验室检查和放射学诊断之外，随着影像学的发展，急腹症的
诊断水平得到了显著的改进和提高。

其中常用的诊断技术有B超和cr，内镜，腹腔镜，
MRl、血管造影等也时常被选择应用。

临床工作中，对诊断暂时难以确定者，应留诊观察，处理，待症状体征由不典型转为
典型时得以诊断，以免漏诊和误诊。

当诊断不能确定，但病情重或具备手术探察指征者，应
及时手术，术中明确诊断同时妥善处理。

【概述】
1概念是指各种原因所致的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。

2病因有器质性和动力性因素，如肠腔堵塞(寄生虫、大便、异物等，、肠管受压
(肠粘连、扭转、腹腔肿瘤)、肠壁病变(先天肠道闭锁、肿瘤、炎症等)、动力障碍(急性
腹膜炎、手术刺激、低血钾或神经刺激反射造成肠管痉挛或麻痹)、肠道急性缺血等。

3分类根据病因分类肠梗阻可分为机械性、动力性和血运性肠梗阻三类；根据肠壁
血运障碍情况可分为单缔性和绞窄性肠梗阻；根据梗阻部位可分为高位和低位肠梗
阻；根据
梗阻程度可分为完全和不完全肠梗阻；根据发展过程的快慢可分为急性和慢性肠梗阻。

肠梗阻不但可以引起肠管本身功能的改变．还可由于体液丧失、肠管扩张、毒素吸收等
因素导致全身性的病生理变化，如水电解质紊乱、酸碱失衡、感染、中毒、休克，严重时可
致呼吸及循环功能衰竭。

目前随着对肠梗阻认识的不断提高及诊疗技术的改进，治疗效果有
很大提高，但病情严重者如绞窄性肠梗阻的死亡率仍相当高。

【诊断要点】
1详细询问病史有无腹部手术、外伤史，有无结核(特别是腹腔结核、肠结核等)、炎性肠病、心血管疾病(如房颤、附壁血栓)、血管炎等慢胜病史。

2症状阵发性腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等，如治疗不及时还可能出现全身性病理变化，如水、电解质紊乱、严重的感染和中毒症状、休克甚至呼吸、循环衰竭。

3·体检可发现不同程度的腹胀，偶见肠型和蠕动波，不同程度的局限性压痛和腹膜
刺激征；叩诊多处呈鼓音，当腹腔有渗液时可出现移动性浊音；肠鸣音亢进或消失，常可闻
及气过水声。

严重病例会有脱水和体克表现。

4实验室检查血象检查可发现白细胞及中性粒细胞数增加，晚期病例由于脱水和血液浓缩，血红蛋白、血细胞比容、尿比重均可能增高；血电解质浓度可能降低。

【鉴别诊断】
多数急腹症如治疗不及时，会在后期出现肠梗阻的表现，须作与各病有关的检查发现这
些原发疾病，早期作出鉴别诊断：
1胃、十二指肠穿孔表现为突发的剧烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速蔓延至全腹，多数患者既往有胃病或溃疡病史；体检可发现腹部有明显腹膜炎体征，腹肌高度
强直；立位腹平片检查可发现膈下腹腔内游离气体存在。

2急性胰腺炎发病突然，多发生于酗酒或暴饮暴食后；疼痛部位多位于上腹部．腹膜炎体征明显，血清淀粉酶显著升高。

3胆石症、急性胆囊炎疼痛主要位于右上腹，且以发作性绞痛为主；B超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿等。

4急性阑尾炎多数患者有较为典型的转移性右下腹疼痛，如合并阑尾穿孔会出现全腹痛；体检可发现右下腹局限性的腹膜炎特征。

在诊断时除需确定有否肠梗阻外，还需对各类肠梗阻的病因及不同类进行鉴别诊断，
如机械性，动力性、单纯性，狭窄性、高位／低位、完全，不完全肠梗阻等。

【进一步检查】
立、卧位腹部x线平片检查可见充气、扩张的肠管，肠腔内可见多个液气平面，呈阶
梯状。

对于怀疑低位梗阻特别是怀疑结肠肿瘤的病例可作纤维结肠镜或钡灌肠检查。

特别需
强调的是老年肠梗阻患者，尤其需警惕肠道肿瘤的可能。

【治疗原则】
急性肠梗阻的治疗包括手术治疗和非手术治疗。

无论是否采取手术治疗，首先都应给予
非手术治疗来纠正肠梗阻带来的全身性生理紊乱、改善一般情况，同时也为手术治疗创造条
1非手术治疗包括胃肠减压、纠正水电解质失衡、抗炎、解痉镇痛及其他对症治疗
如豆油灌注、中药灌注、针灸疗法等等。

2手术治疗对于以下情况应行急诊手术探查：①绞窄性肠梗阻；②机械性肠梗阻经
非手术治疗未见缓解、症状加重；③闭袢型舾梗阻。

由¨于肠梗阻手术多数是在患者病情较重、急症情况下进行，手术时应尽可能选择相对简
单的方法以解除梗阻、恢复肠道功熊，应根据梗阻的性质、部位和病情的严重程度来选择手术方式。

(二)胃、十二指肠穿孔
【概述】
急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症之一，偶可见于胃癌并发肿瘤破裂穿孔。

十二指肠溃疡穿孔常见于球部前壁，胃溃疡穿孔常见于胃小弯。

急性穿孔后，胃十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎，数小时后因细菌繁殖转变为细菌性腹膜炎，细菌和毒素被吸收后患者可出现中毒性休克。

【诊断要点】
1．症状突发的剧烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速蔓延至全腹，可伴恶心、呕吐、发热症状。

多数患者既往有胃病或溃疡病史，近期症状加重。

2体检腹部有明显腹膜炎体征，腹肌高度强直，肠鸣音消失，叩诊肝浊音界消失。

【鉴别诊断】
1急性胰腺炎发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹肌紧张程度也略轻，血清
淀粉酶显著升高。

2胆石症、急性胆囊炎疼痛主要位于右上腹，且以发作性绞痛为主，腹肌紧张程度
远不如穿孔患者，8超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿等。

【进一步检查】
立位腹平片检查可发现膈下腹腔内游离气体存在；必要时可行诊断性腹穿，可穿刺抽出含有浦化液及食物残渣的混浊液体，涂片可见细菌及白细胞。

【治疗原则】·
1首先是持续胃肠减压，减步胃肠内容物漏入腹腔。

同时给予抗炎、抗休克、纠正水
电解质紊乱、抑制胃酸分泌等保守治疗。

对于空腹情况下(餐后4小时以上)发生的穿孔、无明显中毒症状、急性腹膜炎体征较轻或范围较局限的病例，可以通过上述非手术治疗使穿孔自行闭合、炎症好转。

2对于穿孔引起的严重急性腹膜炎，穿孔修补及腹腔引流术仍是治疗急性穿孔的主要手段，它不仅可以终止胃肠内容物的继续外漏，还可彻底清除腹腔内的污染物及渗出液，且手术创伤小，对患者的危险性也较小。

3如合并瘢痕性幽门梗阻或术中怀疑恶变，且穿孔时间短、腹腔内污染不严重，也可
行急诊胃大部切除术。

(三)胰腺炎
【概述】
1概念胰腺炎包括慢性和急性胰腺炎两类。

急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型
(现称急性重症胰腺炎)，前者症状较轻，经保守治疗症状很快可得以控制，预后较好；后者发病急骤，病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，病情发展迅速，后期常合并胰腺脓肿和多器官功能衰竭，预后差。

这里我们重点讨论急性重症胰腺炎，即出血坏死型胰腺炎。

2病因胆汁、胰液逆流和胰酶损害胰腺组织是急性胰腺炎发病的重要原因；梗阻因
素、酒精中毒、暴饮暴食、感染和创伤较为常见；
3急性胰腺炎的局部并发症包括胰腺坏死、胰腺脓肿、急性胰腺假囊肿。

4急性胰腺炎的合并症①急性呼吸窘迫综合征(ARDs)；②弥散性血管内凝血(DIC)；③急性肾功能衰竭；④心功能不全及休克；⑤水电解质紊乱；⑥其他，如败血症、麻痹性肠梗阻、严重腹腔感染、肠坏死、消化道出血；胰性脑病、突然死亡(胰性猝死)、糖尿病等。

【诊断要点】．
1症状突发剧烈腹痛，多位于上腹部正中偏左，可放射至肩背部，伴恶心、呕吐、
高热，晚期可出现麻痹性肠梗阻症状、及多器官功能衰竭。

2体检明显的急性腹膜炎体征，肠鸣音减弱或消失，腹部移动性浊音。

3．实验室检查血象检查可发现白细胞计数明显增高，并出现血电解质紊乱、酸碱失衡、BUN、血清肌酐升高、Pa02降低、血糖升高等，血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎及监测治疗效果的一个重要指标。

【鉴别诊断】
1胆石症、急性胆囊炎疼痛主要位于右上腹，且以发作性绞痛为主，腹肌紧张程度
不如急性胰腺炎患者，B超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿等。

2胃十二指肠穿孔突发的剧烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速蔓延至全腹；
腹部有明显腹膜炎体征，腹肌高度强直；立位腹平片检查可发现膈下腹腔内游离气体存在。

3绞窄性肠梗阻剧烈腹痛、伴腹胀、呕吐、停止排气排便等症状；腹部可触及胀大
的肠袢，腹膜炎体征明显；腹平片可见孤立、胀大的肠袢；呕吐物、胃肠减压物、腹穿抽出物为血性。

4心肌梗死主要是心前区剧烈疼痛，既往多有冠心病病史；心电图、心肌酶谱检查
异常。

5慢性胰腺炎疼痛呈持续性，其程度远不如急性胰腺炎，部分患者伴糖尿病和脂肪
泻；多数患者淀粉酶化验正常，有关胰腺外分泌功能化验呈不同程度异常；ERCP检查可发现胰管扩张、胰管结石等。

【进一步检查】
诊断性腹穿可抽出炎性甚至血性渗液，腹穿液淀粉酶也显著升高；B超和cT均可发现胰腺增大、密度不均、边缘模糊、胰周积液等。

【治疗原则】
由于监护条件、护理条件的提高及新药应用于临床，目前不主张过早通过手术方式治疗重症胰腺炎。

1非手术治疗重症胰腺炎的非手术治疗包括：①禁食、持续胃肠减压；②补充液体，
纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，防治休克；③早期应用抗生素；④解痉及镇痛；⑤应用抑酸药抑制胃酸分泌，应用生长抑素类药物抑制胰腺外分泌功能以及应用胰酶抑制剂等；⑥加强静脉营养支持治疗；⑦其他，如中药辅助治疗，处理腹腔渗出液等。

2手术治疗急性胰腺炎的手术治疗以清除坏死组织、引流脓肿为主要目的。

手术治
疗指征：①诊断不确定；②继发严重腹腔感染；③合并胆道疾病保守治疗无效；④虽经合理支持治疗，但临床症状继续恶化；⑤后期并发症如胰腺脓肿、保守治疗无效的较大的假性囊
肿。

【题例】
病例l肠梗阻
病例摘要：男性，27岁，因急性腹痛1天半，急诊人院。

患者于36小时前突然发作腹痛，遍及全腹，尤以右下腹为甚，为阵发性绞痛，伴有肠呜，多次呕吐，开始为暗绿色液体，以后呕吐物有粪臭味。

近两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发热。

两年前曾因急性阑尾炎穿孔作过阑尾切除术。

人院检查：急性病容，神智清楚，BP l00／60mm，P l32次／分，T 37.6℃，皮肤无黄染，显干燥，弹性差，心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣啬高亢，可闻气过水音。

x线腹部逢视有多个液平面。

Hb l60g／L。

WBc l0.5×109/L 。

分析步骤：
1诊断及诊断依据这是一例急腹症，从所供给的资料得出初步诊断是：急性肠梗阻，(机械性，粘连性，低位)。

其诊断依据是：
(1)急性阵发性腹痛，伴有肠鸣，是急性机械性肠梗阻的表现。

(2)腹胀、呕吐，后期呕吐物有粪臭味，是低位肠梗阻的表现。

(3)停止排便排气，有可能是完全性肠梗阻。

(4)有腹部手术史，是引起粘连性肠梗阻常见的原因。

(5)腹透有多个液平面，也是肠梗阻的表现。

2鉴别诊断主要需与类似症状的急腹症相鉴别。

(1)急性胃肠炎，也有腹痛、呕吐等症状，一般腹胀不十分明显，可有腹泻。

(2)输尿管结石，可引起右下腹痛，但是发作性，持续时间不会太长。

(3)其他外科急腹症如消化道穿孔，胆囊炎胆石症等，亦应想到，予以鉴别。

3进一步检查
(1)尿常规及沉渣镜检，用以除外尿路结石。

(2)B超，用以除外胆道结石，胆囊炎和尿路结石等。

(3)血酸碱度及电解质含量，以协助制定治疗方案，输液种类与量等。

4治疗原则
(1)禁食留置鼻胃管持续胃肠减压．是处理肠梗阻的最基本要求，可减轻腹胀和胃肠
膨胀，减轻肠损伤。

(2)输液纠正脱水及酸中毒，为手术做好准备。

(3)手术治疗病人无缓解的趋向，有较明确的病因，需手术探查松解粘连、解除梗
阻。

病例2胰腺炎
病例摘要：男性，49岁，因骤发剧烈腹痛、伴腹胀、恶心、呕吐一天，急诊人院。

患者于当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，疼痛较重时伴恶心、呕吐、吐出胃内容物。

随后腹痛迅速扩散至全腹，并呈持续性、刀割样剧烈疼痛，向后背部放射。

发病以来未曾排便或排气，由于惧怕疼痛，不敢翻身，不敢深呼吸，更不敢压迫腹部。

12小时前腹痛加重，并出现烦躁不安，呼吸不畅，伴体温升高遂来急诊。

．3 年前单位体检时发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。

既往无类似腹痛，无溃疡病史。

查体：T 38 9℃，P 110次／分，R 32次份，BP 112／84mmhg 。

急病容，右侧卧位，皮肤
及巩膜无黄染，头颈心肺(一)，全腹膨隆，未见胃肠型或蠕动波，触诊全腹明显肌紧张，广泛压痛，反跳痛。

肝脾触诊不满意，肝浊音界位于第六肋间，移动性浊音(±)。

肠鸣音弱，未闻及。

辅助检查：fib 96．1gL，WBCl8.8×l09／L，AST 212U／L，BUN 9.8mmoUL，TBIL 85umol ／
L，DBIL 5 umol／L，血钙5.6mg ／dl。

卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。

B超检查：
肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×3cm 大小，壁厚0.4cm，内有多个强光团，回声后有声影，胆总管直径l.Ocm，胰腺形态失常，明显肿大，胰头，胰体部更为显著，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

分析步骤：
1．诊断及诊断依据本例为急腹症，根据病史和检查，初步印象是急性胰腺炎，并发
急性弥漫性腹膜炎，伴有胆囊炎、胆石症。

实际上可能是胆源性胰腺炎。

其诊断依据是：
(1)有急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心、呕吐和发热等，急性胰腺炎的表现。

(2)检查显示全腹肌紧张，压痛，反跳痛，并有可疑腹水征(移动性浊音)，为胰腺炎
继发腹膜炎的表现。

(3)WBC升高达近20×109／L，而血钙下降，也是重症胰腺炎的表现。

(4)影像学检查所见①腹平片有肠淤张及腹水表现，可由胰腺炎引起；@B超示胰头
体部肿大，周围有炎性积液。

胆囊壁增厚，内有结石。

2鉴别诊断主要与其他类似的急腹症相鉴别。

(1)上消化道穿孔可有急性腹痛及腹水。

(2)急性胆囊炎原有胆囊结石史。

(3)急性肠梗阻要与腹膜炎引起的肠淤张、积液相鉴别。

3．进一步检查
(1)血屎淀粉酶一般均上升，个别严重、坏死腺体过多时可不升高。

(2)腹腔穿孔，腹水常规及淀粉酶测定若淀粉酶升高，对诊断胰腺炎有很大帮助。

(3)腹部CT检查可见胰腺形态及周边积液情况，协助诊断并可据以制定治疗方案。

4治疗原则
(1)禁食，经鼻胃管持续胃肠减压，既可减轻腹胀，又能减少胰液分泌，减缓病情。

(2)适当应用抗生索(防治感染)及生长抑索类制剂(减少胰液分泌)。

(3)密切观察病情，一般多用非手术治疗方法，控制病情。

若有感染征象时，可手术探查，并选用恰当的术式。

：十二、腹部闭合性损伤(肝、胆、脾、肠、肾破裂)
【概述】
腹部闭合性损伤极易导致腹部内脏损伤，常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠等。

腹部闭合性损伤分为：
1腹壁损伤常见的表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，它们的
程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。

2实质脏器破裂主要表现是内出血，表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失
血性休克；除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征不如空腔脏器破裂严重；
3空腔脏器破裂主要表现为强烈的腹膜刺激征，同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血
等胃肠道症状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的表现。

诊断腹部闭合性损伤的重点是明确有无内脏损伤，须做到：详细询问受伤情况、密切注
意生命体征变化、全面而有重点的体格检查。

腹部外伤患者如出现下列情况之一者，应考虑有内脏损伤：①早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)；②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

【诊断要点】
1症状体征主要表现为全腹疼痛，受伤部位尤其明显。

肝、脾、肾等实质脏器损伤
还会因腹腔内或腹膜后大出血引起患者面色苍白、脉搏加快、收缩压下降等；肾脏损伤时出现肉眼血尿。

肠道、胆道等空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征明显。

2实验室检查红细胞、血红蛋白、血细胞比容下降不仅可以提示有大量失血．还可
通过监测其变化判断有无活动性出血并决定手术时机。

肾脏损伤时尿常规检查会发现大量红细胞。

【进一步检查】
1 x线检查如发现膈下腹腔内游离气体存在，可判断有无空腔脏器破裂，并可以通
过发现肋骨或骨盆骨折以提示腹腔内脏器损伤的可能；下胸部肋骨骨折易伤及肝、庳、肾脏，骨盆骨折可合并肠道、膀胱、尿道损伤。

2 8超、cr检查可发现腹腔积血、并可发现实质脏器的损伤处包膜是否完整、大小
结构是否正常。

3诊断性腹穿根据吸出物中有无血液、胆汁、肠内容物或尿液可初步判定损伤部位，
如抽出0.5ml 以上不凝血即可诊断腹腔内出血。

4对于生命体征尚平稳但诊断不明的患者，可采取核素扫描及选择性血管造影等检查
手段。

核素扫描可发现实质脏器损伤处放射性缺损，选择性血管造影可发现造影剂外漏。

【治疗原则】
无论采取何种治疗，最关键的是要迅速建立通畅的输液通道，积极抗休克治疗，同时应加强监护、配血、放置胃管、尿管等。

约70％的患者完全可以通过输液、输血、止血等非
手术治疗治愈，而对于以下情况应尽早进行手术：①腹痛症状和腹膜刺激征进行性加重或范
嗣扩大；②胃肠道出血不易控制；③红细胞计数进行性下降；④血压不稳定甚至出现休克、
或积极抗体克治疗中情况继续恶化。

对于保守治疗的患者应密切监测生命体征，如反复观察分析仍难于确定有无内脏损伤或
难于决定进一步治疗方案时，宁可选择手术探查，以免失去手术时机，造成严重后果。

【题例】
病例l肝破裂，
病例摘要：男性，36岁，因右下胸及上腹部挫伤6小时，急诊入院。

患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向
右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。

2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不
安。

既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。

查体：T 38℃，Pl02次，分，R22次/分，BPll8／76mmHg。

神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺(一)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫
伤
痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明
显，腹部叩鼓，移动性浊音(+)，肠鸣音甚弱。

辅助检查：璐92WL，WBC l2×10/L。

腹部x线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。

B超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。

分析步骤：
1诊断及诊断依据本例为腹部闭合性损伤。

最可能是肝破裂致照腔内出血。

其诊断依据是：
(1)右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹持续疼痛，并向肩部放射，为
膈肌受刺激的表现。

(2)有腹膜刺激体征和移动性浊音，均提示腹腔内出血。

(3)口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低均是失血表现。

(4)腹部B超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液。

2鉴别诊断涉及胸腹部闭合损伤需鉴别的有：
(1)单纯腹壁和胸壁挫伤，未涉及腹内脏器。

(2)其他腹内脏器损伤①空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊；②实性脏器损伤，主要是脾。

(3)血胸也可有失血的症状。

3进一步检查
(1)腹腔穿刺或灌洗，从抽出血液观察是否不凝的血性液、是否含有胆汁，可协助确诊
是否肝破裂出血。

(2)必要时可作ct检查。

4．治疗原则
(1)出血病人应注意观察病情发展，必要时输血，作好术前准备。

(2)急诊开腹搡查止血、缝合肝裂口，清除腹腔内积血。

病例2脾破裂
病例摘要。

男性，18岁，农民，左季肋部外伤后9小时，口渴、心悸、烦躁2小时。

”患者今日清晨骑车时，被迎面而拳的拖拉机撞伤左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医
院就诊。

胸部x线平片证实有左侧肋骨骨折，卧床休息和局部固定后自觉好转，但仍有左
上腹痛伴恶心。

下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴，烦躁。

查体：T 37.6℃，P110次／分，R 22次份，BP 90／60mmHg。

神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(一)，左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹
稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显之反跳痛移动性浊音(±)，肠鸡音可闻，弱。

化验，HB82.g/L，’WBC 9.0×109／L。

分析步骤：
1诊断及诊断依据这是一例腹部闭合性损伤病人，初步印象是①脾破裂，腹腔内出
血，②肋骨骨折。

其诊断依据是：
(1)左季肋部外伤史，撞击较重，相当于脾脏部位，有淤血斑。

(2)胸片证实有左侧肪骨骨折，而易伤及其深部的脾脏。

(3)腹痛遍及全腹，伴有头晕、心悸、口渴、烦躁等失血性体克的早期表现。

(4)有垒腹压痛、反跳痛和可疑移动性浊音等腹腔内出血的体征。

2．鉴剐诊断与本病有类似表现的胸、腹部闭合性损伤应鉴别的有：
(1)单纯肋骨骨折及胸腹壁软组织挫伤。

(2)其他腹腔脏器损伤如实质性脏器损伤——肝；空腔脏器损伤_一—小肠，甚或胃、结肠等。

(3)胸壁或胸腔内血管损伤导致的血胸等。

3进一步检查根据上述初步诊断与鉴别诊断，尚应进行下述检查：
(1)腹部B超检查以了解肝、脾形态，有无损伤及腹腔内有无血液或血肿块及其位置
等。

(2)腹部平片，观察有无膈下游离气体，与空腔脏器损伤相鉴别。

(3)胸部平片了解肋骨骨折情况，并检查有无胸腔积液。

(4)腹腔穿刺若抽出不凝血液，可协助确诊。

4治疗原则
(1)严密观察病情，复查血红蛋白、脉搏和血压，作好术前准备，必要时输血。

21由于本例病人已有体克前期表现多需手术、开腹探查、行脾切除术。

病人较年青，条件许可时可试行脾裂口缝合或脾部分切除术。

病例3肠管破裂
病例摘要：女性，21岁，l2小时前被木柱撞击腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重。

患者l2小时前乘坐拖拉机时，撞车被木柱击中腹部。

腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部叉开始疼痛，持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，遂来院就诊。

’查体：T 37 6℃，P 80次／分，R 20次／分，BPll8／78mmH9。

神清，合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较朝显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)．肠鸣音甚弱，听不清。

辅助检查：His l20g／L．WBC ll×109/L，腹部平片：膈下未见明显游离气体；B超见肠
间隙增宽。

腹腔穿村有少量淡黄色混浊液体。

分析步骤：
1诊断及诊断依据这是一份腹部闭合性损伤病例，诊断有一定的难度，但据以下分
析，仍应考虑到是肠管(小肠)破裂：
(1)腹中部直接受力的外伤史，并有脐周伤痕，此处为小肠所在处。

(2)外伤初期疼痛缓解后6小时，腹痛腹胀再次逐渐加重，可能为肠内容溢出后，导致腹膜炎的表现。

(3)全腹有腹膜炎的腹膜刺激体征(压痛和明显的反跳痛)。

(4)腹腔穿刺抽出液体，不能除外有肠内容。

2鉴别诊断
(1)其他腹内空腔脏器破裂如胃、结肠破裂等，其表现相似。

(2)单纯腹壁损伤不伴有腹内脏器损伤。