输尿管结石的超声诊断

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少见情形5：先天性输尿管囊肿合并结石-1.2
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少见情形5：先天性输尿管囊肿合并结石-2.1
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少见情形5：先天性输尿管囊肿合并结石-2.2
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少见情形6：体外震波碎石后形成“石街”1
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少见情形6：体外震波碎石后形成“石街”2
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病例：男，26岁，左侧肾绞痛1天，既往有肾结石史。超声：双侧输 尿管下段同时显示结石，且右侧为二枚；右肾中度积水，伴包膜下少 量积液（下极）；左肾结石，并无积水。
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【病例4】输尿管开口处结石：周围组织显著水肿 需与膀胱占位相鉴别：治疗后复查
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（类似图像。排石后，输尿管开口周围水肿消退）
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几种需进一步检查或复查的情形
临床症状典型者，有以下情形之一： （1）无肾积水、尿检有红细胞 （2）肾窦回声轻度分离（﹤1.0cm） （3）轻度以上肾积水（≥1.0cm） （4）同侧肾包膜下少量积液 （5）同侧肾集合系统回声相对稍模糊、增厚 （6）结石周围局部管壁增厚 （7）输尿管开口处结石之周围组织显著水肿
长度：长约20～34cm；男性平均长28cm ，女性平均长26cm。
狭窄部：输尿管全程中有三个生理狭窄部，分别在肾盂输尿管连接 处、输尿管跨越髂血管处和输尿管膀胱壁段，结石常可滞留于这些 狭窄部位。
分段：全长分腹段（上段）、盆段（中段）和膀胱壁段（下段）三 段。输尿管分段对治疗、手术、震波碎石均有重要指导意义。 上段：自肾盂输尿管连接部到跨越髂动脉处。 中段：自髂动脉到膀胱壁。 下段：自膀胱壁到输尿管出口。
若受充盈膀胱的影响，可在完成第2步后，先排空膀胱后再行检查。
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C 经验总结
1.熟悉、掌握：解剖关系、临床表现、典型图像、扫查顺序及具体 方法。 2.补充切面：腹部显示困难时，取俯卧位经背部扫查，自肾盂向下 追踪第一狭窄部及上段输尿管，直至受髂嵴影响为止。 3.观察内容：输尿管是否扩张、扩张程度及部位；输尿管走行是否 正常、有无迂曲。 4.CDFI应用：利用快闪伪像发现微小结石；识别输尿管与髂血管的 关系；识别输尿管开口及其喷尿。 5.最佳时机：为肾绞痛发作时。因此时输尿管多有积水，容易找到 梗阻部位和原因－结石。 6.合适体位：俯卧位时适当垫高腰部；肥胖者宜侧卧位、侧面检查。 7.适度充盈膀胱：过度充盈反而不易检出，排尿后复查则容易显示。 8.适当加压探查：有助于推开肠腔气体，提高超声穿透力。 9.警惕少见情形：注重询问病史，切实运用多体位、多切面、多手 段。
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少见情形1：同侧输尿管可见2枚以上结石
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少见情形2：双侧输尿管同时可见结石
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少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-1.1
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30Leabharlann 少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-1.2
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少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-2.1
第2步【第三狭窄部的扫查】 以膀胱为透声窗，以输尿管开口为标志，调整探头方向，向上逆行扫查膀 胱壁段及盆段输尿管。 CDFI：辨认输尿管开口，并观察、对比双侧输尿管的喷尿情况。
第3步【第二狭窄部的扫查】 仰卧位：以髂总动脉末端或髂外动脉为标志，在其前方寻找到扩张的输尿 管后，调整探头方向，可显示第二狭窄部。 CDFI：有助于区别扩张输尿管与腹部血管。
输尿管结石的超声诊断
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主要内容 一、输尿管的解剖概要 二、输尿管结石的病理和临床表现 三、输尿管的正常声像图 四、输尿管结石的典型声像图 五、不同质地结石的声像图表现 六、几种少见的情形 七、寻找输尿管结石的方法和经验
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一、输尿管的解剖概要
位置：输尿管位于后腹膜，为一肌肉粘膜所组成的管状结构，上起 自肾盂，下终于膀胱三角区。
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七、寻找输尿管结石的方法和经验
A 扫查顺序
常规顺序：自肾盂开始向下逐段纵向扫查
简便顺序： ①第一狭窄部 → ②第三狭窄部 → ③第二狭窄 部 或者：①肾积水→上段 → ②膀胱开口处→下段 → ③中段 →中下段
若在第一或第三狭窄部发现结石时，可不必常规扫查第二狭窄 部。
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B 具体方法 第1步【第一狭窄部的扫查】 侧卧位或俯卧位：冠状扫查 输尿管长轴，以肾门或肾盂为标志，显示肾盂 输尿管连接部，并向下追踪扫查。 仰卧位：纵向扫查ICV或AO外侧1～2cm，寻找扩张的腹段输尿管，向下追踪 盆段输尿管。
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二、输尿管结石的病理概况 输尿管结石大多数来自肾脏，原发性结石很少见。 结石常停留于三个生理狭窄部。 结石停留于输尿管下1/3段者最多见，约占60％～70％。 输尿管结石多为单侧，双侧仅占10％。 结石部位愈高，梗阻程度愈重，对肾脏的损害亦越严重。
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输尿管结石的临床表现
1. 疼痛：典型症状为患侧肾绞痛。 （1）绞痛：多为突发性、间歇性，其特点是沿同侧输尿管方向放射至 下腹、会阴、外生殖器或大腿内侧。 （2）钝痛：是输尿管被梗阻后产生肾积水、肾包膜受牵拉而引起。
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致密结石的声像图
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致密结石的超声测量（右侧为正确测量方法）
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疏松结石的声像图1
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疏松结石的声像图2
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小结石的声像图
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六、输尿管结石的几种少见情形
（1）同侧输尿管可见2枚以上结石 （2）双侧输尿管同时可见结石 （3）无合并肾积水的输尿管结石 （4）输尿管结石的逆向移动 （5）先天性输尿管囊肿合并结石 （6）体外震波碎石后形成“石街”
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【病例1】第一次检查：左肾积水、包膜下少量积液
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第二次检查：发现左侧输尿管下段结石
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【病例2】第一次：右肾集合系统回声相对稍模糊、增厚
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第二次检查：右侧输尿管下段结石
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【病例3】①左肾重度积水、多发性结石
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②左侧输尿管中段结石（1.7×0.8cm）周围管壁水肿（0.5cm）
1.输尿管内团块状或斑点状强回声，其后伴声影，部位多发生 在输尿管狭窄部。 2.结石部位以上的输尿管及肾盂扩张。 3.完全性梗阻时患侧输尿管开口处无喷尿现象。
CDFI：显示部分结石周边或后方可见五彩镶嵌的多普勒快闪伪 像。
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典型声像图：右肾积水、右侧输尿管上段扩张
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典型声像图：右侧输尿管中段结石
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CDFI：结石后方－快闪伪像1
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五、不同质地结石的声像图表现
致密结石：表现为其表面光滑，仅显示表面轮廓的弧状强回声团， 后方伴有明显声影。<草酸钙结石>
疏松结石：表现为其表面不光滑，呈圆形或椭圆形强回声团，后 方声影较弱或无明显声影。<尿酸结石>
小结石：常显示其整个点状强回声，后方常无明显声影。
2. 血尿：轻者镜下血尿、重者肉眼血尿。
3. 其他：（1）多伴恶心、呕吐，吐后疼痛无明显缓解； （2）结石位于输尿管下段时，产生膀胱刺激症状 ； （3）合并尿路感染时，可伴有寒战、发热。
4. 体征：肾区叩击痛或输尿管行程压痛，轻症者不明显。
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三、输尿管的正常声像图
正常输尿管较细，位置深在，故一般不易显示。
膀胱适度充盈时，输尿管盆腔段及膀胱壁间段可显示<5mm的细 管状结构。
输尿管开口处有轻微隆起，略向膀胱突入。
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正常输尿管开口处
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输尿管开口处的轻微隆起：在此处适当调整探头方向，有助于 寻找下段输尿管。
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右侧输尿管喷尿－CDFI
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左、右侧输尿管喷尿－CDFI
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四、输尿管结石的典型声像图
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少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-2.2
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少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-3.1
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少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-3.2
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少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-3.3
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少见情形4：输尿管结石的逆向移动1
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少见情形4：输尿管结石的逆向移动2
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少见情形5：先天性输尿管囊肿合并结石-1.1