应急避难场所自查评价表

式：位 移动式：位 □其他
□排污系统与市政排污管网联通 □独立排污系统 垃圾转运设施处，移动式垃圾箱：个
□组合标志 □图形符号 □场内道路指示标志 □平面图 □周边道路指示标志
消防栓：处 灭火器：个 储备方式：□自储，□代储 □··’卜而图□服务范围和疏散路线图
储备库面积：平方米 物资储备方式：□自储，□代储
□2/3/4G 通讯 无线电□卫星通信□其他 □广播 □监控 □通讯 □视频大屏 □其他
停车场：个，应急停车位：个
□停机坪 □停机坪标志
□洗浴点 □固定 □临时 □移动 □其他
□触控屏 □电子屏幕 □其他
□具备固定的场所管理区□应急预案 □运维制度
随表附平面图（含设施标注），供水、供电、污水管网等相关图件
应急避难场所自查评价表
场地条件 通达性 应急帐篷设施 应急医疗设施 卫生防疫设施 应急供水设施
饮用水设施 应急供电设施 排污系统设施 应急厕所设施 应急垃圾设施
标志设施 应急消防设施 应急物资储备 应急通讯设施 应急指挥设施 应急停车场 停机坪设施
洗浴设施 电子查询设施 预案与制度
补充说明
描述：场地平整度，周边有无次生灾害危险源 道路：条，出入口：处
该表依据各自实际情况填报，有就对应填，没有的项就不填
帐篷：顶 储备方式：□自储，□代储
固定：处 临时：处 储备方式：□自储，□代储
固定：处 临时：处 储备方式：□自储，□代储 □市政供水 □供水车 □蓄水池 □自备水井 □水源地 □其他
供水点：处 水龙头：处 □净化设备直接饮用水 □桶装、瓶装饮用水 □其他
饮水处：处 □市政供电（路） □太阳能 □发电机 □发电车 □其他