全科临床诊疗思维
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• 2、在体格检查之后
– 通过检查你有什么发现？ – 这些检查结果，对你的诊断有何影响？
• 3、在病人离开之后
– 试问自己为何选择这样的诊疗计划？
1、在初步采集病史之后
• 在这个阶段你初步的诊断包括哪几种可能 性？
• 你为何树立这样的诊断？ • 你准备进行何种体格检查？原因何在？
2、在体格检查之后
•
对她的甲状腺疾病的治疗，并不一定能改善她的焦
虑症状。鉴于她以往有焦虑障碍病史，你不要期望她的
焦虑问题能够完全解决。
小结
• 病人寻求基层医疗的期望/原因（自我保健/到医院 求医）
• 病人生病时决定去看医生的想法各不相同（心理 因素和文化因素会印象）
• 必须尝试去发现病人咨询医生的具体原因（有助 病人的管理）
3、病人管理 RAPRIOP(MA1)
• Reassurance and explanation 释除担忧和 解释
• Advice建议 • Prescription 药物处方 • Referral 转介 • Investigation 检验 • Observation (follow up)观察（随访） • Prevention （预防）
全科医生的症状诊断模式
• ⑴什么是最可能的诊断？ • ⑵哪些是不能漏诊的重要疾病？ • ⑶哪些是经常漏诊的疾病（诊断盲点）？ • ⑷患者是否患有能伪装成其他病情的疾病？ • ⑸患者就诊是否还有其他原因
1、问诊/病史采集
沟通技巧 • 建立友善互信关系：
– 向病人自我介绍（HA1） – 让病人放松下来（HB1)
• 进一步提问 提问5：可能的诊断是什么？ 提问6：根据检查结果，应该采取什么诊疗计划？
• 进一步解答：
解答5：可能的诊断 根据上述发现，最可能的诊断 是亚急性甲状腺炎，可能是病毒引起的。重要的是你还 注意到，她一直有焦虑问题。
解答6：治疗计划 治疗计划要针对两个问题：焦虑 和新发现的甲状腺功能亢进。重要的是要降低甲状腺功 能亢进的外周表现，并控制甲状腺激素的分泌。如果全 科医生没有足够的信心管理这类病人，应该把病人转给 内分泌专家。
• 通过检查你有什么发现？ • 这些检查结果，对你的诊断有何影响？
3、在病人离开之后
• 试问自己为何选择这样的诊疗计划？
• 这一系列的问题
– 是基于激励反复思考的教育方法 – 问题的回答，是医生深切了解自己思维的步骤 – 令医生养成一个理性的诊断方法，奠定了今后
对临床情况及诊治行为的基础
案例练习
• 解答2：重点关注临床检查
需要给病人做全面的躯体和心理检查。重点是思维 内容和心血管系统和颈部。
• 解答3：初步诊断
初步诊断是甲状腺功能亢进。我们已知她有广泛焦 虑障碍病史，因此甲状腺功能异常可以加重她的心理症 状。
• 解答4：安排检查
要通过各种血液检查和超声波或扫描检查，来明确 各种鉴别诊断。
• “你理解我所说的吗？”或是问“我说的 你还有什么不清楚或是 不明白，需要我再 解释吗？”
4、问题解决
• 根据情况做出正确的诊断或找出问题所在（PA1）
– 确诊前的推论 – 精确的资料 – 理解资料 – 重新排列可能的诊断
• 寻找相关、恰当、明确的身体征象，帮助确认或否定诊
断（PB1）
• 正确分析和应用由病人的病理、病史、体检及检验 所收集的资料（PC1）
6、预防保健
• 抓住机遇（AA1）做恰当的健康促进和疾病预防 • 充分解释（AB1） • 试图取得病人的合作（AC1）
7、记录保存
• 医疗记录本身是一份法律文件 • 在未来的应诊以提供病人既往的身体状况给同一
或其他医生 • 编写要准确、清晰、适当地记录每一个医生和病
人的应诊及转介的内容 • 知道要包括应诊日期、有关病历与检验结果、任
方庄社区卫生服务中心全科诊疗规范流程图 （社区首诊负责制）
建立全科诊 疗思维模式
-
—— /
分
调 出 健 康 档 案 并 查 阅
浏 览 和 回 顾 ： 该 服 务 对 象 的 健 康 问 题
了 解 ： 本 次 的 健 康 需 求 （ 诊 治 保 健 ）
询 问 ： 本 次 健 康 问 题 或 需 求 （ 问 诊 ）
医生在诊断病人过程中的不同阶段， 需要思考三组问题
• 在初步采集病史之后？ • 在体格检查之后？ • 在病人离开之后？
5、与病人的关系
• 对病人保持友善但专业的态度（BA1）
• 关注病人的需要（BB1）
• 留意病人和医生之问的相互态度会影响到 疾病的管理、相互之间合作和遵从医嘱的 程度（BC1）
临床，交流，早期诊断，管理，教育，治疗，动手，指导技能
诊疗模式：A对疾病进行处理; B对寻求健康的行为进行干预; C对慢病安计划管理; D抓住机会进行健康教育
建立融洽的关系;病史采集技巧;身心检查; 检查的医学法律指南;辅助检查;诊疗管理阶段;
让患者对诊疗过程感到满意
？好
• 医得好（有效） • 患者满意 • 病人听话（依从性） • 回来看 • 生意好 • 有效率（快而准）（=有效+有效率） • 平靓正（市场化：价钱/客观环境/服务） • 员工/医生工作愉快：流失率低（满意度）
应诊能力分类（Fraser，2005）
1、问诊/病史采集 2、体格检查 3、解决问题 4、病人管理 5、与病人的关系 6、预防保健 7、记录保存
Stott 及davis(1979) 基层医疗中每次就诊潜在的可能性
• 系统的分为4个领域
– 处理病人带来见医生的问题（病人求诊的原因） – 改良病人寻求医疗服务的行为 – 处理病人持续性的慢病 – 把握机会预防疾病，促进健康
未能确立
通过进一步询问病史收集特定资料做验证
没有进展
理解现存资料：修正/重新排列可能的诊断
通过恰当的体格检查、化验 和时间等寻找确认的证据
诊断未确立
诊断确立
管理决策
没有得到满 意的结果
得到满意的 结果
2、体格检查
• 能熟练地做体格检查以及正确地找出相关 的特定身体特征（EA1）
• 关注病人被检查时的感受（EA2） • 能够熟练地使用常用的工具/仪器（EB1）
• 初步提问 提问1：你需要进一步采集哪些症状的病史？ 提问2：在临床检查时你应该关注什么？ 提问3：你的初步诊断是什么？ 提问4：你准备安排做哪些检查？
• 解答1：需要进一步采集哪些病史？
重要的是完整的采集病人的精神病史，特别要询问 与焦虑和抑郁有关的其他症状，包括是否存在食欲紊乱、 缺乏精力、集中力和记忆力有问题、缺乏各种活动的兴 趣和乐趣，以及抑郁性的认知，如认为自己没有价值、 负罪感、过分地担心自己的健康。如果存在这些症状， 而且这些症状可以解释为恶化的焦虑或抑郁发作，那么 你应该探索是哪些因素加重了焦虑或抑郁。
– 做出三维诊断 – 考虑生理上的疾病对病人社会和心理方面的影响 – 考虑到病人其它心理社会因素怎样影响病人
• 明确病人来就诊的原因（HK1）
– 想法、关注、期望（RICE) （Reason, Ideas, Concerns, Expectations )
• 原因：今天为什么来？ • 想法：病人自己认为他是出了什么问题？ • 关注：病人忧虑什么？ • 期望：病人认为医生可以帮助他做些什么？
• 检查结果
检查结果提示：血液检查发现轻度淋巴细胞增多， 其他血象正常。红细胞沉降率增高(55mm/h)，C反应蛋 白增高(60mg/L)。血电解质正常。心电图显示窦性心动 过速。甲状腺抗体阴性。甲状腺功能检查显示：游离甲 状腺素30.5pmol/L(11-21)，游离三碘甲腺原氨酸 8.5pmol/L(3.2-6.4)，促甲状腺素0.3mU/L(0.5-5.5)。超 声波检查发现甲状腺弥散性增大，未发现局灶性皮肤损 伤。
全科临床诊疗思维
首都医科大学方庄社区卫生中心 吴浩
全科医学
是面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及 相关人文社会科学于一体，以人为中心，以家庭为单位的以整体 健康促进和预防为导向以保护和促进社区人群健康为目标的一门 新型综合性临床医学二级学科。
其诊疗模式不同专科医生特别是当病人有生理心理社会等多方 面问题重叠时要进行早期诊断和发现潜在的威胁生命的疾病
全科医生
• 是全科医疗的主要执行者,运用全科医学独特的方法和技能,为社区 居民或家庭提供连续性、协调性和综合性的医疗保健服务。
• 是社区卫生服务内容重要的组织者和实施者。特点是为社区居民提 供最适合其需要的医疗保健服务包括自己和其他医生，这就要全科 医生能过判断谁是最适合的服务提供者
。 • 是整个卫生服务体系的“守门人”
• 从病人的记录中找出相关和特殊的资料， 帮助做出各种诊断（HP1）
– 速阅医疗记录
– 上次求诊细节
• 从病人身上找出相关和特殊精确的资料， 帮助辨别各种诊断（HP2）
• 以有条理的方法收集信息并清晰的组织表 达（HQ1）
假设推理演绎法
归纳法
假设推理演绎法 病人提供的资料
医生已知可提供的资料
暂定的问题清单/可能的诊断
• 症状较医院未能显著 • 临床技巧需加以考虑
– 人为因素影响 – 各种疾病在基层医疗的发病率 – 意识到基层医疗医生与医院医生不同的定位和分工
• 根据诊断结果及周遭的情况，设计一套管理 计划（RAPRIOP)(MA1)
• 与病人共同设计一套治疗管理计划（MB1）
• 了解对病人的解释，让他们可以放心和消除 疑虑的重要性（MC1）
– 对问题共识理解 – 消除疑虑和担忧 – 留意语言的使用
检查病人的理解程度
• 病人真正理解医生所解释岁，2个孩子的母亲，孩子年龄分别是5 岁和2岁。她丈夫是工程师，她自己是兼职的医学实验 室研究员。她有较长的广泛焦虑障碍病史，现在表现为 过份地担心孩子的健康。在过去的一个月中，她的焦虑 变得更加严重，而且第一次发生惊恐发作。她间断的服 用地西泮（安定）。她说在近一个月内体重降低了2公 斤，而且特别讨厌炎热的天气。在几次上楼梯的过程中， 出现气短的情况。她还有睡眠困难，经常感到心跳的厉 害。她时常哭泣，感到忧郁。
• 确认病人的姓名 • 足够的眼神交流 • 请病人坐下
– 让病人充分表述他们的问题（HC1) – 专心倾听（HD1） – 好好弄清楚病人说话的意思（HE1） – 简单和清晰的问题（HF1） – 适当的沉默（HG1） – 留意病人语言，非语言表达的含义（HH1/HH2）
问诊/病史采集
• 恰当考虑生理心理社会三方面因素（HM1）
何测量资料（血压、身高、体重等）、诊断或问 题、管理计划、检验及复诊安排 • 开药时要记下药物名称、剂量、以及特别提示
医生在诊治过程中的不同阶段，需 要思考三组问题
• 1、初步询问病历（采集病史）之后
– 在这个阶段你初步的诊断包括哪几种可能性？ – 你为何树立这样的诊断？ – 你准备进行何种体格检查？原因何在？
客 观 资 料 采 集
析 ： 采 用 “ 社 会
心 理
生 物 ” 思 维 模
确 定 健 康 问 题 及 需 求 项 目
式
制定处理方案
老人：老年保健 儿童：儿童保健、 预防接种
妇女：妇保计生 根 据 服 孕妇：产前保健 务 对 象 慢病：筛查随访 实 施 健 专家：随访转诊 康 管 理 高危人群：干预
健康人群： 健康教育
执
行
医
嘱
回
访
及
效
果
评
价
转 天 坛 医 院 或 相 关 专 科 医 院
临终护理
其他工作项目
死亡
高危人群管理和高危因素干预
对于可能影响其他家庭成员健康的因素
个案结果
案例短片
以健康档案为 基础充分利用 健康档案资料， 为诊断提供诊
断依据
以信息技术 为依托
以人为中心，以家庭 为单位
全科诊疗技能
– 通过检查你有什么发现？ – 这些检查结果，对你的诊断有何影响？
• 3、在病人离开之后
– 试问自己为何选择这样的诊疗计划？
1、在初步采集病史之后
• 在这个阶段你初步的诊断包括哪几种可能 性？
• 你为何树立这样的诊断？ • 你准备进行何种体格检查？原因何在？
2、在体格检查之后
•
对她的甲状腺疾病的治疗，并不一定能改善她的焦
虑症状。鉴于她以往有焦虑障碍病史，你不要期望她的
焦虑问题能够完全解决。
小结
• 病人寻求基层医疗的期望/原因（自我保健/到医院 求医）
• 病人生病时决定去看医生的想法各不相同（心理 因素和文化因素会印象）
• 必须尝试去发现病人咨询医生的具体原因（有助 病人的管理）
3、病人管理 RAPRIOP(MA1)
• Reassurance and explanation 释除担忧和 解释
• Advice建议 • Prescription 药物处方 • Referral 转介 • Investigation 检验 • Observation (follow up)观察（随访） • Prevention （预防）
全科医生的症状诊断模式
• ⑴什么是最可能的诊断？ • ⑵哪些是不能漏诊的重要疾病？ • ⑶哪些是经常漏诊的疾病（诊断盲点）？ • ⑷患者是否患有能伪装成其他病情的疾病？ • ⑸患者就诊是否还有其他原因
1、问诊/病史采集
沟通技巧 • 建立友善互信关系：
– 向病人自我介绍（HA1） – 让病人放松下来（HB1)
• 进一步提问 提问5：可能的诊断是什么？ 提问6：根据检查结果，应该采取什么诊疗计划？
• 进一步解答：
解答5：可能的诊断 根据上述发现，最可能的诊断 是亚急性甲状腺炎，可能是病毒引起的。重要的是你还 注意到，她一直有焦虑问题。
解答6：治疗计划 治疗计划要针对两个问题：焦虑 和新发现的甲状腺功能亢进。重要的是要降低甲状腺功 能亢进的外周表现，并控制甲状腺激素的分泌。如果全 科医生没有足够的信心管理这类病人，应该把病人转给 内分泌专家。
• 通过检查你有什么发现？ • 这些检查结果，对你的诊断有何影响？
3、在病人离开之后
• 试问自己为何选择这样的诊疗计划？
• 这一系列的问题
– 是基于激励反复思考的教育方法 – 问题的回答，是医生深切了解自己思维的步骤 – 令医生养成一个理性的诊断方法，奠定了今后
对临床情况及诊治行为的基础
案例练习
• 解答2：重点关注临床检查
需要给病人做全面的躯体和心理检查。重点是思维 内容和心血管系统和颈部。
• 解答3：初步诊断
初步诊断是甲状腺功能亢进。我们已知她有广泛焦 虑障碍病史，因此甲状腺功能异常可以加重她的心理症 状。
• 解答4：安排检查
要通过各种血液检查和超声波或扫描检查，来明确 各种鉴别诊断。
• “你理解我所说的吗？”或是问“我说的 你还有什么不清楚或是 不明白，需要我再 解释吗？”
4、问题解决
• 根据情况做出正确的诊断或找出问题所在（PA1）
– 确诊前的推论 – 精确的资料 – 理解资料 – 重新排列可能的诊断
• 寻找相关、恰当、明确的身体征象，帮助确认或否定诊
断（PB1）
• 正确分析和应用由病人的病理、病史、体检及检验 所收集的资料（PC1）
6、预防保健
• 抓住机遇（AA1）做恰当的健康促进和疾病预防 • 充分解释（AB1） • 试图取得病人的合作（AC1）
7、记录保存
• 医疗记录本身是一份法律文件 • 在未来的应诊以提供病人既往的身体状况给同一
或其他医生 • 编写要准确、清晰、适当地记录每一个医生和病
人的应诊及转介的内容 • 知道要包括应诊日期、有关病历与检验结果、任
方庄社区卫生服务中心全科诊疗规范流程图 （社区首诊负责制）
建立全科诊 疗思维模式
-
—— /
分
调 出 健 康 档 案 并 查 阅
浏 览 和 回 顾 ： 该 服 务 对 象 的 健 康 问 题
了 解 ： 本 次 的 健 康 需 求 （ 诊 治 保 健 ）
询 问 ： 本 次 健 康 问 题 或 需 求 （ 问 诊 ）
医生在诊断病人过程中的不同阶段， 需要思考三组问题
• 在初步采集病史之后？ • 在体格检查之后？ • 在病人离开之后？
5、与病人的关系
• 对病人保持友善但专业的态度（BA1）
• 关注病人的需要（BB1）
• 留意病人和医生之问的相互态度会影响到 疾病的管理、相互之间合作和遵从医嘱的 程度（BC1）
临床，交流，早期诊断，管理，教育，治疗，动手，指导技能
诊疗模式：A对疾病进行处理; B对寻求健康的行为进行干预; C对慢病安计划管理; D抓住机会进行健康教育
建立融洽的关系;病史采集技巧;身心检查; 检查的医学法律指南;辅助检查;诊疗管理阶段;
让患者对诊疗过程感到满意
？好
• 医得好（有效） • 患者满意 • 病人听话（依从性） • 回来看 • 生意好 • 有效率（快而准）（=有效+有效率） • 平靓正（市场化：价钱/客观环境/服务） • 员工/医生工作愉快：流失率低（满意度）
应诊能力分类（Fraser，2005）
1、问诊/病史采集 2、体格检查 3、解决问题 4、病人管理 5、与病人的关系 6、预防保健 7、记录保存
Stott 及davis(1979) 基层医疗中每次就诊潜在的可能性
• 系统的分为4个领域
– 处理病人带来见医生的问题（病人求诊的原因） – 改良病人寻求医疗服务的行为 – 处理病人持续性的慢病 – 把握机会预防疾病，促进健康
未能确立
通过进一步询问病史收集特定资料做验证
没有进展
理解现存资料：修正/重新排列可能的诊断
通过恰当的体格检查、化验 和时间等寻找确认的证据
诊断未确立
诊断确立
管理决策
没有得到满 意的结果
得到满意的 结果
2、体格检查
• 能熟练地做体格检查以及正确地找出相关 的特定身体特征（EA1）
• 关注病人被检查时的感受（EA2） • 能够熟练地使用常用的工具/仪器（EB1）
• 初步提问 提问1：你需要进一步采集哪些症状的病史？ 提问2：在临床检查时你应该关注什么？ 提问3：你的初步诊断是什么？ 提问4：你准备安排做哪些检查？
• 解答1：需要进一步采集哪些病史？
重要的是完整的采集病人的精神病史，特别要询问 与焦虑和抑郁有关的其他症状，包括是否存在食欲紊乱、 缺乏精力、集中力和记忆力有问题、缺乏各种活动的兴 趣和乐趣，以及抑郁性的认知，如认为自己没有价值、 负罪感、过分地担心自己的健康。如果存在这些症状， 而且这些症状可以解释为恶化的焦虑或抑郁发作，那么 你应该探索是哪些因素加重了焦虑或抑郁。
– 做出三维诊断 – 考虑生理上的疾病对病人社会和心理方面的影响 – 考虑到病人其它心理社会因素怎样影响病人
• 明确病人来就诊的原因（HK1）
– 想法、关注、期望（RICE) （Reason, Ideas, Concerns, Expectations )
• 原因：今天为什么来？ • 想法：病人自己认为他是出了什么问题？ • 关注：病人忧虑什么？ • 期望：病人认为医生可以帮助他做些什么？
• 检查结果
检查结果提示：血液检查发现轻度淋巴细胞增多， 其他血象正常。红细胞沉降率增高(55mm/h)，C反应蛋 白增高(60mg/L)。血电解质正常。心电图显示窦性心动 过速。甲状腺抗体阴性。甲状腺功能检查显示：游离甲 状腺素30.5pmol/L(11-21)，游离三碘甲腺原氨酸 8.5pmol/L(3.2-6.4)，促甲状腺素0.3mU/L(0.5-5.5)。超 声波检查发现甲状腺弥散性增大，未发现局灶性皮肤损 伤。
全科临床诊疗思维
首都医科大学方庄社区卫生中心 吴浩
全科医学
是面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及 相关人文社会科学于一体，以人为中心，以家庭为单位的以整体 健康促进和预防为导向以保护和促进社区人群健康为目标的一门 新型综合性临床医学二级学科。
其诊疗模式不同专科医生特别是当病人有生理心理社会等多方 面问题重叠时要进行早期诊断和发现潜在的威胁生命的疾病
全科医生
• 是全科医疗的主要执行者,运用全科医学独特的方法和技能,为社区 居民或家庭提供连续性、协调性和综合性的医疗保健服务。
• 是社区卫生服务内容重要的组织者和实施者。特点是为社区居民提 供最适合其需要的医疗保健服务包括自己和其他医生，这就要全科 医生能过判断谁是最适合的服务提供者
。 • 是整个卫生服务体系的“守门人”
• 从病人的记录中找出相关和特殊的资料， 帮助做出各种诊断（HP1）
– 速阅医疗记录
– 上次求诊细节
• 从病人身上找出相关和特殊精确的资料， 帮助辨别各种诊断（HP2）
• 以有条理的方法收集信息并清晰的组织表 达（HQ1）
假设推理演绎法
归纳法
假设推理演绎法 病人提供的资料
医生已知可提供的资料
暂定的问题清单/可能的诊断
• 症状较医院未能显著 • 临床技巧需加以考虑
– 人为因素影响 – 各种疾病在基层医疗的发病率 – 意识到基层医疗医生与医院医生不同的定位和分工
• 根据诊断结果及周遭的情况，设计一套管理 计划（RAPRIOP)(MA1)
• 与病人共同设计一套治疗管理计划（MB1）
• 了解对病人的解释，让他们可以放心和消除 疑虑的重要性（MC1）
– 对问题共识理解 – 消除疑虑和担忧 – 留意语言的使用
检查病人的理解程度
• 病人真正理解医生所解释岁，2个孩子的母亲，孩子年龄分别是5 岁和2岁。她丈夫是工程师，她自己是兼职的医学实验 室研究员。她有较长的广泛焦虑障碍病史，现在表现为 过份地担心孩子的健康。在过去的一个月中，她的焦虑 变得更加严重，而且第一次发生惊恐发作。她间断的服 用地西泮（安定）。她说在近一个月内体重降低了2公 斤，而且特别讨厌炎热的天气。在几次上楼梯的过程中， 出现气短的情况。她还有睡眠困难，经常感到心跳的厉 害。她时常哭泣，感到忧郁。
• 确认病人的姓名 • 足够的眼神交流 • 请病人坐下
– 让病人充分表述他们的问题（HC1) – 专心倾听（HD1） – 好好弄清楚病人说话的意思（HE1） – 简单和清晰的问题（HF1） – 适当的沉默（HG1） – 留意病人语言，非语言表达的含义（HH1/HH2）
问诊/病史采集
• 恰当考虑生理心理社会三方面因素（HM1）
何测量资料（血压、身高、体重等）、诊断或问 题、管理计划、检验及复诊安排 • 开药时要记下药物名称、剂量、以及特别提示
医生在诊治过程中的不同阶段，需 要思考三组问题
• 1、初步询问病历（采集病史）之后
– 在这个阶段你初步的诊断包括哪几种可能性？ – 你为何树立这样的诊断？ – 你准备进行何种体格检查？原因何在？
客 观 资 料 采 集
析 ： 采 用 “ 社 会
心 理
生 物 ” 思 维 模
确 定 健 康 问 题 及 需 求 项 目
式
制定处理方案
老人：老年保健 儿童：儿童保健、 预防接种
妇女：妇保计生 根 据 服 孕妇：产前保健 务 对 象 慢病：筛查随访 实 施 健 专家：随访转诊 康 管 理 高危人群：干预
健康人群： 健康教育
执
行
医
嘱
回
访
及
效
果
评
价
转 天 坛 医 院 或 相 关 专 科 医 院
临终护理
其他工作项目
死亡
高危人群管理和高危因素干预
对于可能影响其他家庭成员健康的因素
个案结果
案例短片
以健康档案为 基础充分利用 健康档案资料， 为诊断提供诊
断依据
以信息技术 为依托
以人为中心，以家庭 为单位
全科诊疗技能