中心静脉置管并发症预防及处理PPT课件
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据统计，中心静脉置管并发症发生率在 15%左右，发生率最高是感染（5-26%）， 其次是血栓形成（2-26%），机械损伤如 血肿、血胸及气胸发生率较低（5-19%）， 最低是空气栓塞。
7
心包填塞
70%发生在置管后数小时或数日，死亡率78%。 1. 临床表现：突发紫绀，面颈部静脉怒张、恶心、
胸骨后或上腹部疼痛、呼吸困难，继而低血压、 脉压变窄、心动过速、心音低远。 2. 处理：①立即中断输液②降低输液袋高度，利 用重力尽量吸出心包内血液或积液，并慢慢拔 出导管。③病情未缓解，考虑做心包穿刺并严 密观察病情 3. 预防：适当硬度导管，导管置入不要过深，严 格固定防止移动，经常回抽观察有无回血，有 怀疑造影
16
预防：
1. 首先应选择正确的穿刺路径以及导管的大小和型号，严 格遵循无菌操作原则，熟练的穿刺技术可减少穿刺的次 数以降低血栓形成的发生率。穿刺成功后，输液，抽血 的前后都应该使用少量肝素生理盐水冲管，虽然这样做 司以降低导管功能性障碍的发生率，但是并不能降低血 管外深静脉血栓形成的发生率
15
处理： 对于管内血栓建议频繁用少量的生理盐水， 肝素(肝素钠阻止中心静脉导管堵塞的作用是肯定的) 或尿激酶轻轻冲洗导管，然后尽量往外抽吸，不可 强行冲管，以免发生松脱的血拴进入静脉形成血管 栓塞，引起严重的并发症。研究表明当中心静脉导 管发生管腔血栓完全堵塞导管时，可以用0.4单位瑞 替普酶浸润血栓，研究发现在：30min，60min， 90min，120min的累积导管再通率为66.9%， 88.5%，94.7%，94.7%。
11
血肿
穿刺过程损伤动脉几率8.5%-23% 1. 临床表现：颈部肿胀，严重时气管移位压迫气
管，患者出现呼吸困难，长时间压迫可能导致 臂丛神经损伤。 2. 处理：发现误伤动脉，立即退针并持续压迫大 于5min。严重影响呼吸时，要维持气道通畅 必要时紧急气管插管。 3. 预防：熟悉解剖，穿刺避免过深，逐步进针 （保持负压），不要一步到位。已经误伤动脉 时，原则上放弃该部位的穿刺，不要反复穿刺， 可考虑颈外静脉途径。
1. 临床表现：症状出现较慢，但随着输液量增
加或出血较多，患者会出现胸闷胸痛，呼吸困 难。
2. 处理：一旦明确，因立即拔出导管并胸腔闭
式引 流，胸片有助于诊断。
3. 预防：穿刺不顺利，置管有阻力或液体不通
畅，不要强行置管或挤压输液。
10
空气栓塞
常在取下注射器，准备置入导丝前1-2秒内有大量 空气经穿刺针进入血管。实验证明当压差有 5cmH2O时，14G针孔每秒可以进入100ml空气， 足以致命。
1. 临床表现：多数患者起病急骤，突然出现烦躁不安， 极度恐惧，呼吸困难，紫绀，剧烈的胸、背部疼痛， 心前区压抑感，并迅速陷入严重休克状态。体检时。 患者的脉搏细弱、甚至触不到；血压下降，甚至难 以测出 。
2. 处理及预防：立即头低脚高左侧卧位，可以从颈内 静脉导管回抽血液，吸氧或高压氧治疗。预防最重 要就是穿刺体位要头低位（心功能不全病人慎用）， 使用封闭导丝置入装置（蓝空针或Y型接头）
中心静脉导管相关性深静脉血栓的发生率尽管高得惊人， 但是以无临床症状为主，有临床症状的平均为5％，甚至 更低，而深静脉血栓最危急的并发症一肺栓塞的发生率也 低，但是尸检中肺栓摩却高达50％。有报道的因导管血 栓形成死亡的病例也越来越多。
14
临床表现： 中心静脉导管相关性深静脉血栓形成 约有95％为无临床症状，仅5％有临床症状，如出 现疼痛，输液不通畅，甚至堵塞。发生肺栓塞的 为有症状的15％～25％，表现为胸闷，胸痛，不 名原因呼吸困难，晕厥，烦躁不安甚至频死感， 咳嗽心悸。查体：呼吸急促，发绀，可闻及哮鸣 音或湿啰音，可有肺不张的症状。
中心静脉置管并发症的预防及处理
1
中心静脉置管适应症和禁忌症
主要用途
1. 监测中心静脉压，用于判断循环容量和心功能 2. 指导静脉输液、给药、进行循环支持 3. 静脉高营养治疗 4. 经静脉抽血、抽空气、急症血液透析 5. 插入肺动脉导管测肺动脉楔压（PCWP）、心排量 6. 安置起搏器
适应症
各种严重多发伤、严重烧伤、重大手术、循环衰竭、 大量输血输液、需长时间输液及肠外营养支持等等
2
禁忌症
下述情况请慎用
1. 收缩血压>200mmHg 2. 凝血功能障碍 3. 上腔静脉梗阻或损伤 4. 严重呼吸困难、肺气肿或肺尖有肺大泡 5. 有气胸、血胸或颈部已有血肿 6. 颈部手术 7. 穿刺部位有感染 8. 病人躁动不配合或无法保持有效体位 9. 极度消瘦或肥胖
3
颈部静脉解剖
4
中心静脉穿刺常见途径
12
感染
导管留置时间过长可引发血栓性静脉炎，导管 尖细菌培养阳性率0-39.8%，与操作者无菌技 术及反复穿刺有相关性。中心静脉导管相关感 染是指导管所致全身或局部感染的统称，占医 院感染60％ 以上。
1. 临床表现及处理：当出现不明原因寒战、发热、
白细胞数升高，局部压痛和炎症，应考虑拔除 导管并作培养。 2. 预防：无菌操作，提高穿刺成功率，每日局部 消毒更换敷贴。
13
导管相关性血栓
总发生率在2-26%，股静脉置管血栓发生率在21.5%，锁 骨下是1.9%，颈内静脉血栓发生率是锁骨下的四倍。
最新的数据显示，中心静脉导管相关性深静脉血栓的发生 率比我们想象的要高。在不 同人群因危险因素是不同的。 在血液系统疾病患者中，中心静脉导管相关性深静脉血栓 的发生率为74％，而在一般成年癌症患者其发生率为30 ％～60％，儿童的发生率则为50。
颈内静脉（前路、中路、后路）
5
锁骨下静脉（锁骨上和锁骨下） 颈外静脉（进入锁骨下静脉呈锐角且有
静脉瓣） 其他静脉（股静脉、大隐静脉、贵要静
脉）
6
常见并发症（预防及处理）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
经皮穿刺置入中心静脉导管是盲目性的操 作，创伤性损害又难完全避免。一旦操作 失误或管理不当，会造成各种严重并发症， 甚至致命。
8
气胸
常见并发症（锁骨下发生率2%-10%） 1. 临床表现：当穿刺难度大，穿刺后患者出现呼
吸困难、同侧呼吸音减低。 2. 处理：严重时胸腔闭式引流，正压通气时注意
张力性气胸。 3. 预防：选择更好的穿刺路径（颈内静脉），咳
嗽病人要注意，穿刺避免过深。
9
血胸、水胸
穿刺过程将静脉或锁骨下动脉撕裂或穿透，同 时又刺破胸膜。
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心包填塞
70%发生在置管后数小时或数日，死亡率78%。 1. 临床表现：突发紫绀，面颈部静脉怒张、恶心、
胸骨后或上腹部疼痛、呼吸困难，继而低血压、 脉压变窄、心动过速、心音低远。 2. 处理：①立即中断输液②降低输液袋高度，利 用重力尽量吸出心包内血液或积液，并慢慢拔 出导管。③病情未缓解，考虑做心包穿刺并严 密观察病情 3. 预防：适当硬度导管，导管置入不要过深，严 格固定防止移动，经常回抽观察有无回血，有 怀疑造影
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预防：
1. 首先应选择正确的穿刺路径以及导管的大小和型号，严 格遵循无菌操作原则，熟练的穿刺技术可减少穿刺的次 数以降低血栓形成的发生率。穿刺成功后，输液，抽血 的前后都应该使用少量肝素生理盐水冲管，虽然这样做 司以降低导管功能性障碍的发生率，但是并不能降低血 管外深静脉血栓形成的发生率
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处理： 对于管内血栓建议频繁用少量的生理盐水， 肝素(肝素钠阻止中心静脉导管堵塞的作用是肯定的) 或尿激酶轻轻冲洗导管，然后尽量往外抽吸，不可 强行冲管，以免发生松脱的血拴进入静脉形成血管 栓塞，引起严重的并发症。研究表明当中心静脉导 管发生管腔血栓完全堵塞导管时，可以用0.4单位瑞 替普酶浸润血栓，研究发现在：30min，60min， 90min，120min的累积导管再通率为66.9%， 88.5%，94.7%，94.7%。
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血肿
穿刺过程损伤动脉几率8.5%-23% 1. 临床表现：颈部肿胀，严重时气管移位压迫气
管，患者出现呼吸困难，长时间压迫可能导致 臂丛神经损伤。 2. 处理：发现误伤动脉，立即退针并持续压迫大 于5min。严重影响呼吸时，要维持气道通畅 必要时紧急气管插管。 3. 预防：熟悉解剖，穿刺避免过深，逐步进针 （保持负压），不要一步到位。已经误伤动脉 时，原则上放弃该部位的穿刺，不要反复穿刺， 可考虑颈外静脉途径。
1. 临床表现：症状出现较慢，但随着输液量增
加或出血较多，患者会出现胸闷胸痛，呼吸困 难。
2. 处理：一旦明确，因立即拔出导管并胸腔闭
式引 流，胸片有助于诊断。
3. 预防：穿刺不顺利，置管有阻力或液体不通
畅，不要强行置管或挤压输液。
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空气栓塞
常在取下注射器，准备置入导丝前1-2秒内有大量 空气经穿刺针进入血管。实验证明当压差有 5cmH2O时，14G针孔每秒可以进入100ml空气， 足以致命。
1. 临床表现：多数患者起病急骤，突然出现烦躁不安， 极度恐惧，呼吸困难，紫绀，剧烈的胸、背部疼痛， 心前区压抑感，并迅速陷入严重休克状态。体检时。 患者的脉搏细弱、甚至触不到；血压下降，甚至难 以测出 。
2. 处理及预防：立即头低脚高左侧卧位，可以从颈内 静脉导管回抽血液，吸氧或高压氧治疗。预防最重 要就是穿刺体位要头低位（心功能不全病人慎用）， 使用封闭导丝置入装置（蓝空针或Y型接头）
中心静脉导管相关性深静脉血栓的发生率尽管高得惊人， 但是以无临床症状为主，有临床症状的平均为5％，甚至 更低，而深静脉血栓最危急的并发症一肺栓塞的发生率也 低，但是尸检中肺栓摩却高达50％。有报道的因导管血 栓形成死亡的病例也越来越多。
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临床表现： 中心静脉导管相关性深静脉血栓形成 约有95％为无临床症状，仅5％有临床症状，如出 现疼痛，输液不通畅，甚至堵塞。发生肺栓塞的 为有症状的15％～25％，表现为胸闷，胸痛，不 名原因呼吸困难，晕厥，烦躁不安甚至频死感， 咳嗽心悸。查体：呼吸急促，发绀，可闻及哮鸣 音或湿啰音，可有肺不张的症状。
中心静脉置管并发症的预防及处理
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中心静脉置管适应症和禁忌症
主要用途
1. 监测中心静脉压，用于判断循环容量和心功能 2. 指导静脉输液、给药、进行循环支持 3. 静脉高营养治疗 4. 经静脉抽血、抽空气、急症血液透析 5. 插入肺动脉导管测肺动脉楔压（PCWP）、心排量 6. 安置起搏器
适应症
各种严重多发伤、严重烧伤、重大手术、循环衰竭、 大量输血输液、需长时间输液及肠外营养支持等等
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禁忌症
下述情况请慎用
1. 收缩血压>200mmHg 2. 凝血功能障碍 3. 上腔静脉梗阻或损伤 4. 严重呼吸困难、肺气肿或肺尖有肺大泡 5. 有气胸、血胸或颈部已有血肿 6. 颈部手术 7. 穿刺部位有感染 8. 病人躁动不配合或无法保持有效体位 9. 极度消瘦或肥胖
3
颈部静脉解剖
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中心静脉穿刺常见途径
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感染
导管留置时间过长可引发血栓性静脉炎，导管 尖细菌培养阳性率0-39.8%，与操作者无菌技 术及反复穿刺有相关性。中心静脉导管相关感 染是指导管所致全身或局部感染的统称，占医 院感染60％ 以上。
1. 临床表现及处理：当出现不明原因寒战、发热、
白细胞数升高，局部压痛和炎症，应考虑拔除 导管并作培养。 2. 预防：无菌操作，提高穿刺成功率，每日局部 消毒更换敷贴。
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导管相关性血栓
总发生率在2-26%，股静脉置管血栓发生率在21.5%，锁 骨下是1.9%，颈内静脉血栓发生率是锁骨下的四倍。
最新的数据显示，中心静脉导管相关性深静脉血栓的发生 率比我们想象的要高。在不 同人群因危险因素是不同的。 在血液系统疾病患者中，中心静脉导管相关性深静脉血栓 的发生率为74％，而在一般成年癌症患者其发生率为30 ％～60％，儿童的发生率则为50。
颈内静脉（前路、中路、后路）
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锁骨下静脉（锁骨上和锁骨下） 颈外静脉（进入锁骨下静脉呈锐角且有
静脉瓣） 其他静脉（股静脉、大隐静脉、贵要静
脉）
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常见并发症（预防及处理）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
经皮穿刺置入中心静脉导管是盲目性的操 作，创伤性损害又难完全避免。一旦操作 失误或管理不当，会造成各种严重并发症， 甚至致命。
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气胸
常见并发症（锁骨下发生率2%-10%） 1. 临床表现：当穿刺难度大，穿刺后患者出现呼
吸困难、同侧呼吸音减低。 2. 处理：严重时胸腔闭式引流，正压通气时注意
张力性气胸。 3. 预防：选择更好的穿刺路径（颈内静脉），咳
嗽病人要注意，穿刺避免过深。
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血胸、水胸
穿刺过程将静脉或锁骨下动脉撕裂或穿透，同 时又刺破胸膜。