自身免疫性肝病重叠综合征的诊断和治疗

, ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２３．０８．０２８自身免疫性肝病重叠综合征的诊断和治疗
姚尚娟，李依琳，陈明洁，李　强
山东大学附属公共卫生临床中心，济南２５００１２
通信作者：李强，ｄｏｃｔｏｒｌｉｑｉａｎｇ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－８６６７－４６７６）
摘要：自身免疫性肝病重叠综合征是肝脏自身免疫性疾病的一种，肝硬化相关并发症发生率高、预后差。

本文从流行病学、临床特点、诊断、治疗和预后等方面阐述了自身免疫性肝病重叠综合征的最新研究进展，重点总结了如何诊断并使用有效的方案治疗不同的重叠综合征，以期提高临床工作者对该类疾病的认识，及早的诊断和治疗该疾病。

关键词：自身免疫疾病；肝炎，自身免疫性；诊断；治疗学
基金项目：山东省重点研发计划（２０２１ＳＦＧＣ０５０４）
Ａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅ
ＹＡＯＳｈａｎｇｊｕａｎ，ＬＩＹｉｌｉｎ，ＣＨＥＮＭｉｎｇｊｉｅ，ＬＩＱｉａｎｇ．（ＳｈａｎｄｏｎｇＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈＣｌｉｎｉｃａｌＣｅｎｔｅｒＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｈａｎｄｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉｎａｎ２５００１２，Ｃｈｉｎａ）
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬＩＱｉａｎｇ，ｄｏｃｔｏｒｌｉｑｉａｎｇ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－８６６７－４６７６）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｄｉｓｅａｓｅｓｏｆｔｈｅｌｉｖｅｒ，ａｎｄｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ－ｒｅｌａｔｅｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｔｅｎｄｔｏｈａｖｅａｈｉｇｈｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅａｎｄａｐｏｏｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｅｌａｂｏｒａｔｅｓｏｎｔｈｅｌａｔｅｓｔｒｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓｉｎａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅｆｒｏｍｔｈｅａｓｐｅｃｔｓｏｆｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｎｄｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｍｅｔｈｏｄｓａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｇｉｍｅｎｓｆｏｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｔｙｐｅｓｏｆｏｖｅｒ ｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅ，ｓｏａｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｓｕｃｈｄｉｓｅａｓｅｓａｍｏｎｇｃｌｉｎｉｃａｌｗｏｒｋｅｒｓａｎｄａｃｈｉｅｖｅｔｉｍｅｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ．
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＡｕｔｏｉｍｕｎｅＤｉｓｅａｓｅｓ；Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ，Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ
Ｒｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＫｅｙＲ＆ＤｐｌａｎｏｆＳｈａｎｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｅ（２０２１ＳＦＧＣ０５０４）
肝脏的自身免疫性疾病主要包括自身免疫性肝炎（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＡＩＨ）、原发性胆汁性胆管炎
（ｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，ＰＢＣ）、原发性硬化性胆管炎（ｐｒｉｍａｒｙｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，ＰＳＣ）。

ＡＩＨ是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白Ｇ（ＩｇＧ）血症和／或γ－球蛋白血症、界面性肝炎等为特点，如不治疗常可导致肝硬化［１］。

ＰＢＣ是一种慢性炎症性自身免疫性胆汁淤积性肝病，以血清抗线粒体抗体（ＡＭＡ）阳性、碱性磷酸酶（ＡＬＰ）升高和非化脓性胆管炎为特征，部分患者也表现为ＡＭＡ阴性／或抗ｓｐ１００、ｇｐ２１０抗体阳性，晚期ＰＢＣ可导致肝硬化和肝功能衰竭［２］。

ＰＳＣ是一种以肝内和／或肝外胆管损伤为特征的慢性胆汁淤积性肝病，可导致胆管狭窄、胆汁淤积，最终是
胆汁性肝硬化并伴有终末期肝病［３］。

上述任何两种疾病的特征同时或连续出现称为重叠综合征，其中以
ＡＩＨ－ＰＢＣ重叠最常见。

ＡＩＨ－ＰＢＣ会快速进展为肝硬化，随后是肝功能衰竭，并且预后较差［４］。

但是对
该疾病仍缺乏规范的诊断和治疗标准，因此，对于自身免疫性肝病重叠综合征的研究非常重要。

１　ＡＩＨ－ＰＢＣ
１．１　流行病学　ＡＩＨ以女性多见，男女比为１∶４～１∶６。

发病年龄主要在５０～６０岁，在欧洲国家，ＡＩＨ的时点
患病率为１０～２５／１０万人，新西兰２０１４—２０１６年的患病率为２．３９／１０万人，２０１６年日本的时点患病率为
２３．９／１０万人［５］。

我国一项包含１０２０例ＡＩＨ患者的单中心回顾性观察研究［６］显示，ＡＩＨ患者的峰值年龄
为５５（６～８２）岁，男女比为１∶５。

ＰＢＣ多见于５０岁以上的女性，在丹麦，男女比约１∶４．２，美国约为１∶５．４，
ＰＢＣ的患病率为１．９１～４０．２／１０万人，以北美和北欧国家最高。

我国尚缺乏基于人群的ＰＢＣ流行病学数
据［７－１０］。

具有ＡＩＨ特征的ＰＢＣ是自身免疫性肝病中最常见的重叠形式，患病率为所有ＰＢＣ患者的５％～
１５％。

同样，在确诊为ＡＩＨ的患者中，５ ３５％的患者也能检测到ＡＭＡ［１１］。

１．２　临床特点　ＡＩＨ－ＰＢＣ患者的临床特征无特异性，以乏力、黄疸、瘙痒最为常见［１２］。

以ＡＩＨ为主要
表现的患者可能具有ＰＢＣ的血清学特点，包括ＡＭＡ阳性、ＡＬＰ升高、组织学表现胆管损伤。

相反，以ＰＢＣ为主要表现的患者可能具有ＡＩＨ的特征，包括抗平滑肌抗体（ＡＳＭＡ）、ＡＮＡ阳性；ＡＳＴ、ＡＬＴ和ＩｇＧ升高、界面型肝炎的组织学表现［１３］。

１．３　诊断　Ｐａｒｉｓ诊断标准以及ＡＩＨ简化诊断系统是目前使用较多的诊断标准，其中Ｐａｒｉｓ标准是ＡＩＨ－
ＰＢＣ重叠综合征最常用、最有效的诊断标准。

Ｐａｒｉｓ诊断标准：ＡＩＨ－ＰＢＣ的诊断至少有ＰＢＣ和ＡＩＨ诊断标
准的两项（１）ＰＢＣ：①ＡＬＰ＞２×ＵＬＮ或ＧＧＴ＞５×
ＵＬＮ；②ＡＭＡ阳性；③肝活检提示小叶间胆管损伤。

（２）ＡＩＨ：①ＡＬＴ≥５×ＵＬＮ；②ＩｇＧ≥２×ＵＬＮ或ＡＳＭＡ
阳性；③中度或重度门静脉周围或界板周围碎屑样坏死［１４］。

２０１７年欧洲肝病学会（ＥＡＳＬ）指南［１５］支持
Ｐａｒｉｓ标准。

在中国，Ｐａｒｉｓ标准对ＡＩＨ－ＰＢＣ的特异度为１００％，敏感度仅为１０％［１］。

在亚太地区，ＡＳＭＡ
阳性及ＩｇＧ≥２×ＵＬＮ很少出现，国内一项研究［１６］将该标准调整为ＩｇＧ≥１．３×ＵＬＮ后，诊断ＡＩＨ－ＰＢＣ的敏感度为６０％，特异度为９７％，更有助于ＡＩＨ－ＰＢＣ诊断。

２０２１年亚太肝病学会（ＡＰＡＳＬ）临床指南［９］推荐在ＰＢＣ患者中，如果满足以下三个标准中的两个，就可以诊断为具有ＡＩＨ特征的ＰＢＣ：（１）肝组织学可见中度／重度界面型肝炎（强制）；（２）血清ＡＬＴ和ＡＳＴ是ＵＬＮ的５倍以上；（３）ＩｇＧ水平是ＵＬＮ的１．３倍以上或ＡＳＭＡ阳性。

国际自身免疫性肝炎小组（ＩＡＩＨＧ）于１９９９年发表了（修订的）ＡＩＨ描述性诊断标准和诊断积分系统，２００８年ＩＡＩＨＧ提出了ＡＩＨ简化诊断积分系统［１７］。

ＩＡＩＨＧ提出不应该认为重叠综合征是与ＡＩＨ和／或ＰＢＣ完全不同的病种诊断［１８］。

２０１９年美国肝病学会（ＡＡＳＬＤ）关于成人和儿童自身免疫性肝炎诊断和治疗的实践指南表明无论是修订
的还是简化的ＩＡＩＨＧＡＩＨ诊断评分系统都不应用于评估重叠综合征［１９］。

但是２０２１年ＡＰＡＳＬ［１］认为简化的ＡＩＨ诊断标准具有较高的敏感度和特异度，可用于诊断ＡＩＨ－ＰＢＣ。

同时有研究［２０］表明ＩＡＩＨＧ简化评分系统有利于选择需要使用皮质类固醇的ＡＩＨ－ＰＢＣ患者。

１．４　治疗
１．４．１　单用ＵＤＣＡ或联合治疗　部分ＡＩＨ－ＰＢＣ患者在熊去氧胆酸（ＵＤＣＡ）单独治疗后可能会引起生化
应答，但大多数患者需要ＵＤＣＡ和免疫抑制治疗的结合来获得生化缓解。

一项国际多中心研究［４］评估了
８８例ＡＩＨ－ＰＢＣ重叠患者的数据，ＵＤＣＡ单药治疗在大多数中等活动度ＡＩＨ患者中可诱导生物化学缓解，
而ＡＩＨ活动度严重的患者不太可能对ＵＤＣＡ单药治疗产生反应，通常需要联合免疫治疗。

２０１７年ＥＡＳＬ
［１５］建议对于具有ＡＩＨ特征的ＰＢＣ患者，除了
ＵＤＣＡ治疗外，重度界面性肝炎患者联合免疫抑制治疗，中度界面性肝炎患者可以考虑是否联合免疫抑制
治疗。

对于与ＰＢＣ非常相似的ＡＩＨ－ＰＢＣ患者，可以仅用ＵＤＣＡ治疗［２１］。

但在血清氨基转氨酶和／或ＩｇＧ水平升高、界面性肝炎的情况下，除了使用ＵＤＣＡ治疗外，还需要ＡＩＨ的常规治疗方案（单独皮质类固醇或加硫唑嘌呤），强的松起始剂量为３０～４０ｍｇ／ｄ或
２０ｍｇ／ｄ，硫唑嘌呤５０～１５０ｍｇ／ｄ，也可以等待ＵＤＣＡ的反应，然后考虑添加免疫抑制剂。

当患者符合ＡＩＨ和血
清ＡＬＰ≥２×ＵＬＮ水平时，联合治疗是强制性的［１，２２］。

ＡＰＡＳＬ指南［１］也建议ＵＤＣＡ和免疫抑制剂联合治疗。

ＡＩＨ－ＰＢＣ患者接受联合免疫抑制治疗后，血清
ＡＬＰ、ＡＬＴ和其他肝脏生化标志物的缓解明显优于单药治疗，而且肝纤维化状态稳定且减少［２３－２４］。

一项
纳入了１７例ＡＩＨ－ＰＢＣ重叠综合征患者的研究［２５］，
ＵＤＣＡ单药治疗无反应的患者对联合治疗有反应，并且联合ＵＤＣＡ和免疫抑制治疗能够诱导生化反应并
停止纤维化进展。

一项回顾性研究［２６］表明，应用
ＵＤＣＡ和免疫抑制联合治疗ＡＩＨ－ＰＢＣ的患者反应良好，单独使用泼尼松龙或ＵＤＣＡ治疗的患者在５、１２
和１４年随访时出现肝硬化、静脉曲张、腹水、肝性脑病或死于肝脏相关原因。

国内一项队列研究［２７］，２８例符合ＡＩＨ－ＰＢＣ诊断的患者，单独使用ＵＤＣＡ或联合免疫抑制治疗，结果显示失代偿期肝硬化的ＡＩＨ－ＰＢＣ患者接受ＵＤＣＡ和免疫抑制剂联合治疗，生化缓解率更高，肝脏相关不良事件较少，这意味着联合治疗可能是失代偿期ＡＩＨ－ＰＢＣ重叠综合征的更好治疗选择。

１．４．２　奥贝胆酸（ＯＣＡ）　ＯＣＡ是一种半合成的疏水胆汁酸类似物，对法尼醇Ｘ受体具有高选择性。

法尼
醇Ｘ受体信号直接调节与胆汁酸合成、分泌、运输、吸收和解毒有关的基因，并且影响炎症、代谢调节和肝纤维化［１５］。

在一项多中心的研究［２８］中，２８例ＡＩＨ－
ＰＢＣ患者在开始时已接受免疫抑制剂治疗６个月，在使用ＯＣＡ治疗６个月后，与单纯ＰＢＣ相比，ＡＩＨ－
ＰＢＣ组ＡＬＴ降低更高（－３８％ｖｓ－２９％，Ｐ＝０ ０４），治疗１２个月后，ＡＬＰ、ＡＬＴ和胆红素均显著降低。

一
位４３岁的女性ＡＩＨ－ＰＢＣ患者，ＵＤＣＡ、ＵＤＣＡ联合糖皮质激素和硫唑嘌呤治疗都无反应，使用ＯＣＡ治疗２周后观察到生化改善，增加ＯＣＡ剂量后，在１５个月后仍能观察到生化改善［２９］。

１．４．３　二线免疫抑制剂及肝移植　二线免疫抑制剂（环孢素Ａ、他克莫司和吗替麦考酚酯）在常规免疫抑
制剂治疗无效的患者中可以有效控制疾病活动［１］。

对于ＡＩＨ－ＰＢＣ重叠综合征的皮质类固醇耐药患者，可以使用免疫抑制剂（如环孢霉素Ａ）进行治疗，终末期肝病应考虑肝移植［３０］。

１．５　预后　与单纯ＰＢＣ或ＡＩＨ相比，ＰＢＣ－ＡＩＨ脓毒性休克、肝硬化发生率增高，预后较差［４，２３］。

联合
治疗改善了ＡＩＨ－ＰＢＣ患者的５年无移植生存率（１００％）和１０年总生存率（９２％）［１９］。

在一项研究［３１］中对糖皮质激素有反应的患者预后良好，１０年生存率为１００％，而那些不能用糖皮质激素治疗和无反应的患者预后较差，１０年生存率为７４％。

２　ＡＩＨ－ＰＳＣ
２．１　流行病学　ＰＳＣ可以发生在任何年龄，多见于男性。

在欧洲和北美，ＰＳＣ的患病率为３．８５～１６．２／１０万，
发病年龄３７～５５岁，新加坡和日本的患病率分别为１．３／１０万、０．９５／１０万，低于欧洲和北美国家。

我国尚缺乏ＰＳＣ的流行病学资料［３２－３３］。

ＡＩＨ－ＰＳＣ重叠综合征主要发生在儿童和年轻人［３４］。

在ＰＳＣ的研究中，根据ＩＡＩＨＧ评分，７％～１４％的患者发现有ＡＩＨ的特征［３］。

２．２　临床特点　ＰＳＣ的典型症状包括疲劳、瘙痒和黄疸［３５］。

大多数ＰＳＣ的诊断是在健康查体或筛查炎
性肠病时发现了胆汁淤积。

４２％的ＡＩＨ合并溃疡性结肠炎（ＵＣ）的患者有ＰＳＣ的胆道改变，高达４５％的
ＡＩＨ－ＰＳＣ重叠综合征患者有ＵＣ［１７］。

ＡＩＨ和ＰＳＣ之间的联系在儿科更为常见。

ＰＳＣ患者如果活检发现
界面性肝炎、血清ＩｇＧ水平高、ＡＬＰ水平低以及自身抗体阳性（ＡＮＡ或ＡＳＭＡ），或ＡＩＨ患者如果有瘙痒症、ＵＣ、组织学胆管异常、胆汁淤积性肝生化、胆管造影异常，都应怀疑ＡＩＨ－ＰＳＣ重叠［３６］。

２．３　诊断　ＡＩＨ－ＰＳＣ的诊断需要患者符合ＡＩＨ诊断，并且和胆道造影或组织学特征共存。

ＰＳＣ胆管造
影显示特征性胆管改变，伴有多灶性狭窄和节段性扩张，或伴有导管周围炎症和纤维闭塞性、洋葱皮样纤维化硬化性胆管炎组织学特征。

同时出现ＡＩＨ的临床表现（血清氨基转移酶升高、血清自身抗体阳性和
ＩｇＧ升高及特征性肝组织学表现）时提示ＰＳＣ－ＡＩＨ。

在亚太地区，ＡＩＨ的简化诊断标准可用于ＡＩＨ－ＰＳＣ
重叠综合征的诊断［１］。

ＰＳＣ的一种变体称为小管ＰＳＣ，是指少数具有特征性临床表现但胆管造影正常的患者。

小管ＰＳＣ可发展
为大管ＰＳＣ，发展为典型的胆管造影病变［３７］。

小管
ＰＳＣ－ＡＩＨ的诊断是在没有异常胆管造影的情况下，有典型的ＡＩＨ组织学特征，并伴有导管周围炎症和纤维
闭塞性、洋葱皮样纤维化，可诊断为小管ＰＳＣ－ＡＩＨ
［３７］。

小管ＰＳＣ－ＡＩＨ患者可以出现胆汁淤积以及
ＡＩＨ的生化特征，但确诊需符合小管ＰＳＣ的肝组织学表现及ＡＩＨ的诊断。

２．４　治疗　ＵＤＣＡ联合糖皮质激素治疗ＡＩＨ－ＰＳＣ可改善患者血清生化指标［３８］。

ＵＤＣＡ和皮质类固醇
（有或没有硫唑嘌呤）联合治疗方案是最常用的，也曾单独使用ＵＤＣＡ，或皮质类固醇联合或不联合硫唑嘌呤，尽管使用频率较低［３９］。

ＥＡＳＬ指南推荐ＡＩＨ－
ＰＳＣ患者采用ＵＤＣＡ和免疫抑制治疗，但强调这不是循证［４０］。

ＡＡＳＬＤ的ＰＳＣ指南推荐对ＡＩＨ－ＰＳＣ重叠
患者使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂［３２］。

与单纯
ＰＳＣ相比，强的松或强的松龙（０．５ｍｇ·ｋｇ－１·ｄ－１，逐渐减少到１０～１５ｍｇ·ｋｇ－１·ｄ－１）联合ＵＤＣＡ（１３～
１５ｍｇ·ｋｇ－１·ｄ－１）治疗ＡＩＨ－ＰＳＣ可提高生存率和减少移植频率［１９］。

联合治疗对于ＡＩＨ－ＰＳＣ有更好
的生存率，但不推荐使用大剂量ＵＤＣＡ（２８～
３０ｍｇ·ｋｇ－１·ｄ－１），会增加患者发生肝移植、晚期肝病的严重并发症（肝性脑病、感染等）、死于肝衰竭的
风险［２１］。

一项研究［４１］中，免疫抑制剂＋ＵＤＣＡ治疗的ＡＩＨ－
ＰＳＣ患者５年后血清ＡＳＴ显著降低，胆汁淤积指标（ＧＧＴ、ＡＬＰ）无明显变化，单纯ＰＳＣ组在５年的治疗过
程中（ＵＤＣＡ治疗）未发现这些生化特征的显著变化。

ＡＩＨ－ＰＳＣ患者可以从ＵＤＣＡ和免疫抑制剂治疗中获益，其生存率明显优于单纯的ＰＳＣ，但预后较单纯的
ＡＩＨ和ＡＩＨ－ＰＢＣ重叠的患者差［４２］。

ＵＤＣＡ（１３～１５ｍｇ·ｋｇ－１·ｄ－１）适用于ＡＬＰ＞
２×ＵＬＮ的ＡＩＨ－ＰＳＣ患者的辅助治疗［２１］。

免疫抑制治疗结合ＵＤＣＡ不能防止大多数患者向肝硬化的
进展，因此肝移植往往是必要的［２２］。

吗替麦考酚酯对成人ＡＩＨ－ＰＳＣ治疗无效，使用环孢素和他克莫司治疗的经验也很少［２１］。

在ＡＩＨ－小管ＰＳＣ中，治疗也同样基于免疫抑制和ＵＤＣＡ的联合［３７］。

２．５　预后　ＡＩＨ－ＰＳＣ重叠综合征患者对免疫抑制＋ＵＤＣＡ的治疗方案有一定的敏感性，生存期明显
优于经典ＰＳＣ，大多数１０年后发展为肝硬化，优于经典ＰＳＣ，但劣于单纯ＡＩＨ［１］。

３　ＰＢＣ－ＰＳＣ
３．１　流行病学　ＰＳＣ多见于男性，而ＰＢＣ多见于女性，男女比分别为２∶１和１∶９，这两种疾病均可发生在
任何年龄，但发病高峰年龄约为４０岁［４３］。

ＰＳＣ－
ＰＢＣ病例多数为女性，但由于ＰＳＣ－ＰＢＣ病例样本量小，无法准确推断出发病率和死亡率的统计数据［３５］。

３．２　临床特点　ＰＢＣ－ＰＳＣ通常以胆汁淤积、ＡＭＡ阳性和／或ＰＢＣ的组织学表现，以及ＰＳＣ的胆道造影
和／或组织学特征为表现。

ＰＢＣ－ＰＳＣ的典型症状包括疲劳、瘙痒和黄疸，这些表现都是由胆汁淤积所引起的，如果胆汁淤积引起梗阻、感染或细菌性胆管炎，还可能出现腹痛、发热和寒战，但大多数患者在病程早期表现为无症状［３５］。

３．３　诊断　ＰＢＣ－ＰＳＣ重叠综合征目前尚无没有明确的诊断标准，通常认为只有同时符合ＰＢＣ、ＰＳＣ的
诊断标准才可以诊断［８］。

磁共振胰胆管成像是确定ＰＳＣ－ＰＢＣ是否存在重叠的最佳非侵入性方法［３５］。

３．４　治疗　ＰＢＣ－ＰＳＣ重叠的数量有限，ＵＤＣＡ是目前所报道的主要治疗药物，研究［４４］显示ＵＤＣＡ可以
改善生化和提高生存率，并已显示出降低肝移植需求的能力。

内镜下狭窄扩张和支架植入可以缓解胆道梗阻，以及更好的胆道引流，肝移植是终末期肝病的治疗选择［４４］。

一位３５岁的女性考虑为ＰＢＣ－ＰＳＣ，使用ＵＤＣＡ７５０ｍｇ／ｄ，随访４周总胆红素和碱性磷酸酶下降明显，随访３个月无失代偿发生［４５］。

还有１例患者经支架植入后，加用ＵＤＣＡ治疗，症状和生化改善［４４］。

除此之外，小管ＰＳＣ－ＰＢＣ患者，在给予ＵＤＣＡ治疗４个月内转氨酶逐渐恢复正常［４６］。

４　小结
自身免疫性肝病重叠综合征以ＡＩＨ－ＰＢＣ最常见，大多数患者就诊时都无特异性的症状，少数患者表现为乏力、黄疸、瘙痒。

ＡＩＨ－ＰＢＣ的诊断主要依据巴黎标准，而ＡＩＨ－ＰＳＣ和ＰＢＣ－ＰＳＣ根据临床、影像学、组织学等特征来诊断。

ＵＤＣＡ联合免疫抑制推荐用于ＡＩＨ－ＰＢＣ的治疗。

该治疗方案对于ＡＩＨ－ＰＳＣ也有更好的生存率，但不推荐使用大剂量ＵＤＣＡ治疗。

ＰＢＣ－ＰＳＣ可使用ＵＤＣＡ治疗，也可使用免疫抑制剂治疗，内镜治疗可以缓解胆道梗阻、进行胆道引流。

肝移植可用于终末期肝病的治疗。

自身免疫性肝病重叠综合征的发病机制还不明确，但是临床中重叠综合征并不少见，所以仍需要大量的研究来发现更多特异性的临床特征，以便于临床医师早期识别并治疗该疾病，延缓疾病进展，改善预后。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：姚尚娟、李依琳、陈明洁负责收集数据，资料分析；姚尚娟负责撰写论文，修改文章；李强指导撰写文章，修改文章并最后定稿。

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［３７］ＳＡＲＣＯＧＮＡＴＯＳ，ＳＡＣＣＨＩＤ，ＧＲＩＬＬＯＦ，ｅｔａｌ．Ａｕｔｏｉｍ ｍｕｎｅｂｉｌｉａｒｙｄｉｓｅａｓｅｓ：ｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓａｎｄｐｒｉ ｍａｒｙｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａ，２０２１，１１３（３）：１７０－１８４．ＤＯＩ：１０．３２０７４／１５９１－９５１Ｘ－２４５．
［３８］ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＧａｓｔｒｏ ｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ＆ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ．Ｃｈｉ ｎｅｓｅｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｕ
ｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ（２０１５）［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，２０１６，３２（１）：９－２２．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１６．０１．００２．
中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学会，中华医学会感染病学分会．自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（２０１５）
［Ｊ］．临床肝胆病杂志，２０１６，３２（１）：９－２２．ＤＯＩ：１０．
３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１６．０１．００２．
［３９］ＦＲＥＥＤＭＡＮＢＬ，ＤＡＮＦＯＲＤＣＪ，ＰＡＴＷＡＲＤＨＡＮＶ，ＢＯＮＤＥＲＡ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅｓｉｎａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓ ｅａｓｅ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＭｅｄ，２０２０，９（５）：１４４９．ＤＯＩ：１０．３３９０／ｊｃｍ９０５１４４９．
［４０］ＥｕｒｏｐｅａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆｔｈｅＬｉｖｅｒ．ＥＡＳＬｃｌｉｎ ｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ：ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｈｏｌｅｓｔａｔｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ［Ｊ］．ＪＨｅｐａｔｏｌ，２００９，５１（２）：２３７－２６７．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｊｈｅｐ．２００９．０４．００９．
［４１］ＦＬＯＲＥＡＮＩＡ，ＲＩＺＺＯＴＴＯＥＲ，ＦＥＲＲＡＲＡＦ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｃｏｕｒｓｅａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ／ｐｒｉｍａｒｙｓｃｌｅ ｒｏｓｉｎｇｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎ ｔｅｒｏｌ，２００５，１００（７）：１５１６－１５２２．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｊ．１５７２－０２４１．２００５．４１８４１．ｘ．
［４２］ＡＬ－ＣＨＡＬＡＢＩＴ，ＰＯＲＴＭＡＮＮＢＣ，ＢＥＲＮＡＬＷ，ｅｔａｌ．Ａｕ ｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅｓ：ａｎｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｓｐｏｎｓｅ，ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅａｎｄｓｕｒｖｉｖａｌ［Ｊ］．
ＡｌｉｍｅｎｔＰｈａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒ，２００８，２８（２）：２０９－２２０．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｊ．１３６５－２０３６．２００８．０３７２２．ｘ．
［４３］ＢＯＯＮＳＴＲＡＫ，ＢＥＵＥＲＳＵ，ＰＯＮＳＩＯＥＮＣＹ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙｏｆｐｒｉｍａｒｙｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓａｎｄｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｉｒｒｈｏ ｓｉｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＪＨｅｐａｔｏｌ，２０１２，５６（５）：１１８１－１１８８．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｊｈｅｐ．２０１１．１０．０２５．
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［４６］ＯＬＩＶＥＩＲＡＥＭ，ＯＬＩＶＥＩＲＡＰＭ，ＢＥＣＫＥＲＶ，ｅｔａｌ．Ｏｖｅｒｌａｐ ｐｉｎｇｏｆｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄｓｍａｌｌｄｕｃｔｐｒｉｍａｒｙｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ：ｆｉｒｓｔｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＭｅｄＲｅｓ，２０１２，４（６）：４２９－４３３．ＤＯＩ：１０．４０２１／ｊｏｃ ｍｒ１０６０ｗ．
收稿日期：２０２２－１０－２３；录用日期：２０２２－１１－２５ 本文编辑：林姣　
引证本文：ＹＡＯＳＪ，ＬＩＹＬ，ＣＨＥＮＭＪ，ｅｔａｌ．Ａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，２０２３，３９（８）：１９５２－１９５７．姚尚娟，李依琳，陈明洁，等．自身免疫性肝病重叠综合征的诊断和治疗［Ｊ］．临床肝胆病杂志，２０２３，３９（８）：１９５２－１９５７．。