儿童微量元素及维生素补充情况调查表

儿童微量元素及维生素补充情况调查表
您好！非常感谢您抽空参与本次调查。

本次调查旨在家长对孩子微量元素和维生素的了解情况，为儿童微量元素及维生素补充情况的科普报告提供基础信息。

会对您所填的信息保密。

谢谢配合。

1、您的性别是【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄是【填空题】
________________________
3、子女年龄【填空题】
________________________
4、您的文化水平【单选题】
○ 初中及初中以下
○ 高中或中专
○ 大专
○ 本科
○ 硕士及以上
5、您的职业：【单选题】
○ 文教卫生工作者
○ 商业、服务类
○ 工人
○ 农业
○ 行政管理
○ 食品相关行业
○ 其他
6、家庭月收入【单选题】
○ 2000以下
○ 2000~4000
○ 4000~6000
○ 6000~8000
○ 8000~10000
○ 10000以上
7、您知道微量元素有哪些?(可多选) 【多选题】
□ 铁
□ 锌
□ 锰
□ 钙
□ 镁
□ 铜
□ 铅
□ 碘
8、当孩子出现身体状况异常，您是否考虑过与微量元素或维生素有关？【单选题】
○ 有
○ 无
9、您是否曾通过食物来增加孩子微量元素及维生素的摄入？【单选题】
○ 是
○ 否
10、您是否考虑过微量元素及维生素补充过量的情况？【单选题】
○ 是
○ 否
11、您知道铁元素不足会引起以下哪些症状？（可多选）【多选题】
□ 贫血
□ 挑食、偏食
□ 易于烦躁、注意力不集中
□ 耳聋
12、您知道锌元素不足会引起以下哪些症状？（可多选）【多选题】
□ 发育迟缓、身材矮小
□ 智力低下
□ 记忆力下降
□ 食欲减退
13、您知道维生素A不足会引起以下哪些症状？（可多选）【多选题】
□ 暗适应能力下降、夜盲症
□ 眼干燥症
□ 腹泻
□ 感冒
14、您知道维生素D不足会引起以下哪些症状？（可多选）【多选题】
□ 佝偻病
□ 骨痛、肌无力
□ 失眠、紧张
□ 多汗、夜惊
15、您认为孩子出现免疫力下降（经常生病）与下列哪些选项有关？【多选题】
□ 铁
□ 锌
□ 铜
□ 维生素A
□ 维生素E
16、您是否带孩子做过微量元素的检查？【单选题】
○ 带过
○ 没带过
17、您认为下列哪些食物可以补充铁元素？（可多选）【多选题】
□ 黑木耳
□ 动物肝脏
□ 芝麻
□ 虾类
18、您认为下列哪些食物可以补充锌元素?（可多选）【多选题】
□ 鱼类
□ 肉类
□ 蛋类
□ 苦瓜
19、您认为下列哪些食物可以补充维生素A?（可多选）【多选题】
□ 鱼肝油
□ 绿色蔬菜
□ 动物脂肪
□ 胡萝卜
20、您认为下列哪些食物可以补充维生素D？（可多选）【多选题】
□ 动物肝脏
□ 蛋黄
□ 奶油、奶酪
□ 苹果
21、您是否购买过补充微量元素或维生素的保健品？【单选题】
○ 买过
○ 没买过。