心理科科室工作制度

心理科科室工作制度
（一）科室入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程
一、入院初步评估
1.不论病患的来源为何，临床心理科医师都要先评估病患的精神和身体状态，进行诊断式会谈。

讯息的来源除了与病患访谈之外，也参考其他讯息来源做为佐证，例如其他医护人员和社会工作者、亲戚、同事、警消人员、急救技术员、以及各式的临床心理科量表或问卷。

进行身体检查可以发现或排除身体疾病的诊断，例如甲状腺机能失调或者脑部肿瘤等，也可以发现自我伤害、家庭暴力、儿童虐待等行为的征兆。

2.和所有药物一样，精神药物也可能造成病患中毒，高危险的药物常需规则进行治疗药物监控。

例如血球计数、血中锂浓度等。

有些药物在使用之前，需要先进行血液生化检查，建立身体代谢功能的基准线，这样可以较容易避免药物中毒或不良反应。

3.心理疾病患包含住院病患及门诊病患。

心理疾病患常需周期性地回诊，并与医师或治疗师会谈，以更新对病患状态的评估、提供心理治疗或者调整药物。

4.临床心理科住院病患是指被收住在医疗院所的心理疾病患者。

如病人病情严重，缺乏相应的自知力，需要强制住院时，应转诊
至精神病专科医院治疗。

强制住院的标准通常依照社会能接受的标准，在维护个人自主权及保障人身安全间取折衷。

依照现行的精神卫生法规定，必须由临床心理科专科医师评估，仅有罹患特定精神疾病的人，发病时有自残或攻击他人的危险时，才能强制鉴定或强制住院。

5.住院期间，医师和病患讨论，评估、监控、一同决定药物与心理治疗方式、并且由医疗团队来照顾。

医疗团队由多重专业组成，可以包括医师、专科护士、心理咨询师、治疗师。

如果评估病患有伤害自己或者他人的风险时，建议转诊至精神病专科医院治疗。

二、住院说明
1、大部分精神障碍至今病因不明，经过住院治疗，多数患者病情好转；然而，也有部分患者，虽经积极治疗，但症状仍难以控制或无法完全控制；个别患者可能出现症状加重的现象。

2、医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案。

在药物治疗过程中，会出现一些药物副反应，监护人或有自知力的患者可向主管医生询问该患者的具体治疗方案和可能产生的不良反应。

3、住院期间的患者生活料理须自理。

要求家属24小时陪护。

4、心理疾病患者因受到精神症状的影响，有突发的消极自杀、冲动伤人等危险时，出于安全考虑，医师可根据病情需要建议转诊至专科医院治疗。

5、住院患者需外出看病者或转诊（院），其监护人应当陪同和承担外出看病或转诊（院）可能出现的风险。

6、心理疾病患者住院期间，其监护人的法定监护责任并未转移，患者若伤害他人，损坏公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。

7、医师根据病情需要提出陪护或转院建议时，监护人应配合做好患者的陪护或转院。

8、监护人主动要求出院，但医师评估认为不具备出院条件的，监护人应提出书面申请并承担患者出院后的一切责任。

9、探视者不得将伤害性物品，如：利器、绳带、火种等带入病室。

擅自带入而导致意外情况发生的，要承担相应责任。

10、监护人在探视时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及时采取对应的治疗措施。

11、心理疾病患者住院期间，可能出现擅自离院情况。

医院应负责立即寻找并通知监护人，监护人应参与寻找，发现后立即通知医院并协助将其送回。

自愿住院患者在其住院期间，擅自离院的，视作自动出院，但应承担已发生的医疗费。

12、监护人应按规定及时交纳住院费用。

如欠费超过1000元，即终止治疗，监护人应当承担不良后果。

13、医院视本次陪送心理疾病人入院者为承担其医疗看护责任的受委托监护人，并由其负责患者住院期间的相关事务；若有变更或委托他人，应向医院出具书面意见，并携受委托人来院办理相
关手续。

三、心理疾病临床处理规范化流程
心理疾病临床处理规范化流程框架：5大步10小步
第一大步诊断步骤
第1小步：精神检查
目的:建立医患关系
确定目前临床相、验证病史中的症状
收集诊断与鉴别诊断必需的其它信息
达到目的的方法:正确的步骤，灵活有效的应用临床沟通技巧
精神检查的三段式步骤
开始
1·开始前准备：
⑴明确阶段任务:建立信任，发现症状线索，决定谈话方式，处理患者情绪；
⑵心理准备与环境准备：三个“不要”原则：不陷入争辩、不轻易打断、不做道德价值观评判；
⑶主要运用观察和倾听技巧。

观察—从看见患者开始，内容：表情、态度、动作、步态、姿势、衣着、说话方式与反应方式、一般状态与意识、理解与判断所观察到的信息的临床意义。

接触与反应方式
倾听—从听见患者说话开始，用心倾听，有反应的倾听。

2·开始：见面、入题、破题、深入
1、任务：澄清症状，明确临床相，重点应用倾听、提问、澄清、反馈、引导、非言语交流等技巧，澄清症状的基本要求。

2、忌：浅尝辄止，想当然，教条生硬。

结束阶段
明确结束交谈阶段的目标
结束阶段主要应用总结、控制与引导技术
结束会谈的推荐方法
第2小步：补充询问病史
了解病人既往情况，了解病人病情发生、发展情况，争取与病人家属就患者病情达成共识
第3小步：躯体及神经系统检查
第4小步：物理检查与临床心理测验
常见生化检查类型和方法，结构性脑影像学，心理测验
第5小步：诊断分析
横向诊断过程
纵向诊断过程
诊断过程中应注意的几个问题
诊断思维与流程
常见精神障碍诊断和分类系统
第二大步（第6小步）：规范化治疗方案
心理治疗、物理治疗、药物治疗、工娱治疗等
第三大步：风险评估
第7小步：预后估计
第8小步：与患者和家属沟通
第四大步（第9小步）：病历书写步骤
一般资料主诉（代主诉）现病史既往史个人史家族史
第五大步（第10小步）：持续治疗与追踪
四、心理疾病患者疗效评估五大指针
1.治疗前后对比。

我们可以从病人在治疗前后的行为以及感知觉的变化进行观察，倘若他们的仪表、起居、生活、言语、表情较病前明显改善，异常的意志、行为以及感知觉消失，对事物的理解、判断能力恢复正常，则病情基本恢复。

2.情感反应适当。

心理疾病患者常常会出现情感反应不适当，与周围环境和内心体验不相协调，诸如情感淡漠、喜怒无常、丧失责任心等，在判断治疗效果时，要注意观察病人对诚恳的言语和帮助有无相应的情感反应，对自己的亲人是否有亲切感和责任感。

3.能力影响情况。

心理疾病患者往往存在社交能力、工作能力和生活能力受损，甚至影响自己的正常生活和他人的生活、安全。

在判断病情恢复情况和治疗效果时，要注意观察患者的社交能力、工作能力和生活能力(包括个人生活自理能力是否恢复)。

4.心理测验评估。

在治疗过程中，可以采用各种各样的心理测验手段对治疗效果进行动态监测，得出比较客观的评估。

5.自知力是否完整。

在日常生活中常常会发现很多心理疾病患者在发病期间纵然言语行为明显异常，甚至出现一些怪异行为，但是病人自己却往往不承认自己有病，从而拒绝医治。

其原因是，病人对自身的心理状态和性格在病前病后的改变，缺乏正确的认识能力，即缺乏自知力。

自知力恢复是否完整，是判断疾病病情和康复程度的重要标志。

判断自知力是否完整有三条标准：承认自己有心理疾病;对发病经过能正确地叙述，对自己的精神症状能分析认识;配合医生服从治疗。

当一个原患有心理疾病的人突然拒绝服药，并否认现在或过去有病时，应高度警惕，这可能是旧病复发。

五、临床心理科病历书写要求
参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：
1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。

按照症状发生先后，依次描述。

症状波动时，注意了解患者当时的处境。

入院前接受过哪些治疗及疗效如何。

与现病史密切相关的以往精神疾病病
史，应在现病史中描述。

对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。

4.既往史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。

有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。

5.个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自出生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。

了解病前性格特征及兴趣爱好等。

6.家族史注意近亲两系三代中有无心理、精神疾病或性格异常患者。

了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。

体格检查：按一般病历书写要求进行。

一般体检如无阳性体征，记录从简。

精神检查
1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。

2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。

注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。

注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。

3.精神运动观察及检查有无下述异常表现。

（1）运动抑制卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。

（2）运动兴奋独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。

（3）奇异动作和紧张综合征蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。

4.知觉检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。

可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。

注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。

5.言语及思维内容
（1）言语的表达注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。

检查有无言语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。

应按患者原话，如实记录。

（2）思维内容①妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。

检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。

对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施同情，使患者对
此更为坚信不移。

妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。

②强迫性症状群：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。

6.智力应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。

（1）记忆力分近记忆及远记忆两种。

通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。

（2）计算力可采用心算或笔算方式测验之。

（3）分析及综合能力包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解
（4）一般常识包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。

上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。

7.定向力及自知力
（1）定向力包括对时间、地点、人物及自身处境的辨认能力。

（2）自知力指患者对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。

检查结果分为存在、部分存在及缺失。

六、临床心理科管理制度和要求
㈠病区管理制度
1、病区由护士长负责管理，科主任协助管理，医护人员共
同管理。

科室工作有年计划、月安排、周重点，总结分析上阶段工作，布置下阶段任务。

2、保持病区整洁、安静、安全、舒适，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

3、统一病房陈设，室内物品及床位要摆放整齐，定位放置，专人保管，未经护士长同意，不得任意搬动。

4、保持病房清洁卫生，注意通风，每日清扫，每周大清扫一次。

5、护士长全面负责管理病区财产、设备，分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办妥交接手续。

6、加强对病人及探陪人员的管理，专人负责，定时开会，随时征求病人及探陪人员对病区的意见，教育病人及探陪人员遵守医院各项规则，宣传卫生知识。

7、医护人员上班时，必须衣帽整洁，仪表端庄，严格遵守操作规程。

8、有计划地组织学习业务，搞好“三基”训练，熟练掌握专科知识与护理技能，认真组织安排好实习进修人员的临床带教，提高护理质量。

9、严格执行各项规章制度，落实考核措施，奖惩分明，最大限度地调动护理人员的积极性。

10、积极创造条件，推选系统化整体护理，对危重、疑难病
人实施计划护理，并逐项落实。

㈡病区管理要求
1、病房要求达到整洁、肃静、安全、舒适。

2、护理人员应尊重病人人格，礼貌守信，不随意答应办不到的事或任意哄骗病人，禁止病人的病态言行作为谈天或进行愚弄讽刺、执行治疗护理时要进行解释，不任意约束病人。

3、病人出入病房要清点交接，外出检查等要有人员陪伴。

4、充分了解病人，掌握病人的姓名、病情、诊断、治疗、护理及面貌特征，兴趣爱好和风俗习惯，避免谈论与医疗无关的内容。

5、各种设施如电器、门窗、床档、桌凳、门锁等定期检查。

随时维修。

6、严格执行查对制度，发药前通知患者准备温开水，按顺序发药，指导家属监督患者服药。

（二）科室医疗质量与安全管理制度
一、医疗制度、医疗技术
1、重点抓好医疗核心制度的落实。

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

二、病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。

3.体检的全面性和准确性。

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

5.日常病程记录的及时性和完整性。

包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。

6.治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。

7.治疗的合理性：特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等。

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。

三、护理及医院感染管理
1各班职责落实情况。

2基础护理符合率及并发症发生率。

3专科护理到位情况。

4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。

5护理文书书写的规范性。

6急救药品、器械的管理。

7医院感染突发事件应急处理能力。

8医院感染散发病历报告落实情况。

9清洁、消毒、灭菌执行情况。

10手卫生与自身防护落实。

11抗菌药物合理使用。

12一次性无菌物品是否按规范使用。

13多重耐药菌的预防与控制。

14医疗废物的管理。

15加强医院感染预防与控制的各项工作。

（三）临床心理科会诊制度
1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊
2、急诊会诊：要求会诊医生10分钟到位
3、院内一般会诊：要在48小时内完成
4、会诊医生资质：主治医师或主治医师以上
5、其他科室要求我科会诊，如需会诊病人有自杀、自残、暴力倾向或有走失可能要及时详尽告知主管医师及家属，并告知相应
处置方案并记录在会诊单上
6、院内大会诊、院外会诊、集体会诊遵照院内会诊制度（四）临床心理科陪诊制度
1.重性精神疾病（器质性精神障碍、精神活性物质或非成瘾物
质所致精神障碍、精神分裂症和其他精神病性障碍、心境障碍）需在监护人陪同下就诊；
2.未成年患者需在家长陪同下就诊；
3.有自杀、自伤、伤人毁物、兴奋躁动、不配合治疗、外跑倾
向者需在监护人全程陪同及监护下就诊，以免发生意外。

凡因擅自不监护或监护不力造成患者出现自伤、自杀、伤人、外跑，毁物及其它安全意外情况由患者/患者监护人承担后果，我科不承担任何责任。

（五）心理咨询人员工作制度
1、心理咨询师应做到热爱祖国、热爱社会主义教育事业、热爱学生、热爱心理健康咨询工作，熟悉并认真遵守国家《未成年人保护法》、《妇女儿童权益保护法》等有关法律、法规，恪守心理咨询工作者和教育工作者的道德规范。

2、心理咨询师应严格按科学态度和专业要求工作。

必须接受规范的专业培训，努力钻研有关理论，提高自己的专业能力和技能，探索工作规律。

3、心理咨询师必须平等对待心理咨询师，在与来访者相互尊重的基础上开展工作，要特别注意尊重来访者的人格尊严，保
护来访者的心理权益；从保证来访者健康发展出发，接纳对方的各种认识和情感困扰，理解对方的需求，帮助对方解决问题；尊重来访者自愿接受服务的权利。

4、心理咨询师要用来访者能理解的语言向其解释本心理咨询室工作的性质和范围，以及来访者的自身权利，使他们能明确了解这些问题。

5、心理咨询师必须严格遵守保密原则。

保护来访者的隐私和其它私密；对来访者的有关资料、案例予以保密，单独保管；只有在专业需要和必须会诊时才能和其他咨询师讨论来访者的
案例；不应将来访者的案例作为谈话资料；通常情况下，不应向其他人员透露来访者的秘密；保密原则的例外是当来访者有自杀或伤害他人的意图时，可向其家属或有关部门报告。

6、心理咨询师在工作中需要使用心理测验时，必须遵守我国颁布的《心理测验工作者道德准则》，按心理测验的规范进行，不滥用心理测验，科学、客观地使用测验后果。

7、心理咨询师在帮助来访者的过程中，应努力动员与争取该家庭人员的配合与支持，必要时要对他们做耐心细致的工作，努力建立有利于来访者发展的理性社会支持系统，不得收受任何额外物质报酬及馈赠。

8、心理咨询师必须了解心理咨询的局限性和自身的局限性，在自己职责范围内开展工作，对自己不能解决的问题，必须及时
推荐其他有关人员予以解决或建议其到相关部门咨询、治疗；对其提出的超出自己职责范围的要求，不能予以满足。