关於支票不兑现的申索陈述书样本

關於支票不兌現的申索陳述書樣本
HCA __________ / 200___
香港特別行政區
高等法院
原訟法庭
高院民事訴訟200___年第___________號
__________
原告人
對
被告人
__________
申索陳述書
1.原告人向被告人申索港幣_____________元，這是被告人
於（日期）發出的編號為____________的_______銀行支票（“該支票”）上的金額，支票的抬頭人是原告人。

2.該支票於（日期）按時提交_____________銀行，但卻因
不能兌現而被退回，理由是_______________________________。

3.銀行已於（日期）向被告人發出退票通知書。

4.銀行亦可因以下理由而無須發出退票通知書：銀行退回支票
並註明“聯絡出票人”；或該支票符合香港法例第19章《滙票條例》第50(2)條中所述的情況。

[請指明屬下列哪一種情況：
(a)經合理努力後，仍無法通知或不能將通知傳達被追
究的出票人；
(b)獲明示或默示豁免通知；
(c)出票人與受票人（支票所提交的付款人）是同一
人；
(d)受票人或承兌人無責任為出票人承兌或支付該支
票；
(e)出票人已取消付款。

]
5.原告人有權依據香港法例第19章《滙票條例》第57(a)(ii)條
申索利息。

原告人提出以下申索：
(1)港幣_______________元；
(2)依據香港法例第19章《滙票條例》第57(a)(ii)條申索的上述
款項的利息[由該支票提交銀行當日起計算至判決日期]，以及由判決日期至付款日期的利息（以判定利率計算）；
(3)訟費。

本人/原告人相信本申索陳述書所述事實屬實。

日期：200___年______月______日。

[簽署]
[姓名]
原告人（無律師代表）
HCA____________/ 200__
香港特別行政區
高等法院
原訟法庭
高院民事訴訟200___年第號
__________
原告人
對
被告人
__________
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申索陳述書
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日期：
送交存檔日期：
[姓名]
原告人（無律師代表）
供送達用的地址。