开放性胫腓骨骨折不同治疗方式效果观察

开放性胫腓骨骨折不同治疗方式效果观察
作者：李濂张辉华林永识廖小明黎虞明
来源：《中国医药导报》2008年第17期
[摘要] 目的：采用不同手术方法治疗开放性胫腓骨骨折，探讨其优缺点及适应证。

方法：166例开放性胫腓骨骨折患者分别采用加压钢板、外固定支架及交锁髓内钉三种不同的固定方法治疗，对比分析其疗效。

结果：三种治疗法在疗效(离床下地时间，骨折愈合时间，骨折不愈合发生情况及伤口感染情况)上有显著性差异，加压钢板离床下地活动时间和骨折愈合时间最长，伤口感染、骨不连发生率最高。

结论：三种治疗方式各有特点，应根据具体情况选用，以达到最好治疗效果。

[关键词] 胫腓骨；开放性骨折；手术治疗
[中图分类号] R683[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）06（b）-062-02
Operative effects of open tibiofibular fractures
LI Lian, ZHANG Hui-hua, LIN Yong-shi, LIAO Xiao-ming, LI Yu-ming
(The People’s Hospital of Dinghu District, Zhaoqing526070, China)
[Abstract] Objective:To investigate the effects of different operative method in treating open tibiofibular fractures．Methods:One hundred and sixty-six cases which were stabilized by three different management：steel plate，external fixation and interlocking nail respectively were analyzed retrospectively．Results:Three methods had significant difference(P
[Key words] Tibia and fibula；Open fractures；Operative treatment
胫腓骨骨折在全身骨折中多见，约占13.7% [1]，而开放性骨折中最常见的也是胫腓骨骨折，随着交通车辆的增多，其发生率也日渐增多。

由于胫骨有约1/3没有肌肉覆盖而直接位于皮下，因此胫骨骨折易成为开放性、污染较为严重的骨折，不仅伤情严重，而且病情复杂，并发症多，治疗难度大[2]。

本研究对1997年3月～2007年12月收治并且资料完整、随访顺利的166例患者进行回顾性分析，目的在于探讨不同类型开放性胫腓骨骨折的最佳疗法。

1 资料与方法
1．1 一般资料
本组166例，男124例，女41例，年龄11~83岁，平均年龄35.9岁。

左侧74例，右侧82例，双侧同时骨折者10例。

受伤原因：车祸伤136例，塌方砸伤14例，跌伤10例，刀砍伤5例，油桶爆炸伤1例。

骨折部位：上段12例，中段57例，中下1/3段88例，下段8例。

骨折类型：粉碎性骨折118例，横断性骨折15例，斜行骨折23例，螺旋形骨折10例。

按Gustilo分类[3]，Ⅰ型65例，Ⅱ型68例，ⅢA型33例。

1．2 治疗方法
患者急诊即静脉予以抗生素，无菌纱布包扎伤口，患肢用夹板临时固定。

首先处理危及生命的损伤，根据具体病情给予止血、抗休克、调节电解质或脱水等处理。

待生命体征基本稳定后行骨科手术。

麻醉采用硬膜外或全身麻醉。

清创时由内向外清除所有污染、失活或可疑失活的皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉，同时注重保护有血供的软组织及骨膜，尽量不游离碎骨块；用10％肥皂水刷洗伤肢及伤口周围皮肤，用双氧水与生理盐水反复冲洗创面，用0．1％新洁尔灭液或洗必泰浸泡创面10 min；清创完毕后，更换无菌器械、敷料及手套，消毒铺巾。

胫骨复位固定一般以原伤口适当延长作为切口入路，腓骨则另做一偏后的切口。

48例采用加压钢板固定，57例采用外固定支架（单臂多功能外固定器）固定，61例采用交锁髓内钉固定。

术后全身支持治疗，有效抗生素应用及功能锻炼，常规应用有效抗生素10 d；加强针孔护理，防止针孔感染。

密切观察患肢血供及肢端活动，骨折处皮肤、皮瓣色泽、肿胀程度及渗液性质。

根据骨折类型和定期X线检查，正确指导患者早期功能锻炼，对不稳定骨折者，术后4~6周内只能有限活动邻近关节，不能负重锻炼。

1.3统计学方法
实验数据使用SPSS13.0统计软件进行分析，三组间计量资料比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
从表1可以看出：①离床下地活动时间。

外固定支架最长，加压钢板次之，交锁髓内钉最短(F=6.17，P
3 讨论
早期彻底清创，是开放性胫腓骨骨折治疗成功的基础，是预防感染的根本措施。

对Ⅰ型开放骨折，清创后尽可能一期闭合伤口；Ⅱ型开放骨折，伤口污染轻，受伤时间在12 h内，软组织损伤轻，彻底清创反复冲洗后，一期闭合伤口。

若张力大，可用减张皮瓣等方法闭合。

污染严重的Ⅱ型或Ⅲ型开放性骨折均延期闭合，有的患者需多次清创，一般5～7 d闭合。

开放骨折伤口内置引流条或负压引流管，对预防和减少感染的发生有积极意义。

胫腓骨开放性骨折的治疗方法很多，原则是可靠的复位与固定可保护软组织的血运与完整性，降低感染率与促进软组织的愈合。

但目前尚无一种可靠的固定方法适宜于所有开放骨折[4~6]。

可靠的内固定或外固定不但可以保持骨折端良好的对位及稳定，有利于软组织的修复和骨折愈合，而且对预防或控制感染有积极作用。

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加压钢板固定，术中需剥离骨膜，加重了软组织、骨膜的损伤，并增加软组织的压力，如果有多段骨折因其长度不够，达不到固定目的，且愈合时间长，并要承受再次手术取钢板之痛苦，同时，对膝踝关节功能也有影响。

但其固定尚较牢固，手术较简单，对Ⅰ、Ⅱ型骨折，尤其是靠近关节的骨折及关节内骨折，仍是一种常用的固定方法。

此外，近年来发现加压钢板固定术后感染和骨不连发生率较其他两种方式高。

本研究中加压钢板固定48例，伤口感染5例，骨不连4例。

外固定支架具有良好的力学性能，可使骨折处稳定，又能灵活方便地进行多方向调节矫治各种骨折移位，同时又具有加压及牵引双重优点，避免了内固定植入带来的切口大、创伤重、骨膜剥离广泛而导致不连或骨延迟愈合，消除内固定对骨折处的应力遮挡及异物刺激，降低了感染机会；它不限制关节，可定期活动邻近关节，骨折线趋向模糊时又可改为动力固定，加速骨折痂产生与塑形，减少关节僵硬、骨质疏松和肌萎缩的发生[7，8]。

在胫骨前内侧“安全通道”区域，外固定架器操作简单、使用安全，能为骨折端提供良好的固定强度，开放性骨折又是在直视下整复骨折，对位对线良好，有利于引流、换药、创面观察，加速骨折处肿胀消退，缩短皮肤组织损伤修复时间，改善血供。

不足之处在于其稳定性差，需延迟下地时间，且有针道感染的可能，故相对于其他两种方式，最适用于Ⅲ型及伤口有感染征象的患者。

本研究中骨外固定支架固定者愈合好，未出现骨不连，但离床活动时间较延后。

交锁髓内钉设计符合胫骨的生理弧度，上下交锁既防止成角畸形，又防止旋转畸形，可以更早地离床下地活动[9]。

其优点：①手术切口小，组织损伤少。

②防旋转缩短能力强，弹性固定牢靠。

③能早期活动，功能恢复好。

④骨折愈合率高，感染率低。

⑤为中轴线固定，弯曲应力为零，应力遮挡小，并发症少等。

本组病例无一例术后感染，无一例骨折延迟愈合或骨不连。

同时也避免了外固定针道感染的可能，对合并严重软组织损伤尤为适用[10]，对于多段骨折患者，钢板及外固定支架均不能对其妥善固定，骨不连及畸形愈合发生率高。

髓内钉固定骨折因力臂长，且起到髓内夹板作用，限制了骨折段的旋转，此类骨折应首先交锁髓内钉固定[11]。

不足之处在于胫骨内层2／3血供来自髓内滋养血管，外层1／3血供来自骨膜，采用髓内钉固定时严重破坏胚骨髓内滋养血管，使胫骨内层2／3的血供破坏，延缓了骨折愈合速度[12]，故不适合重度开放性骨折。

开放性胫腓骨骨折的多样性和复杂性，决定了应根据实际情况，采用最合适的治疗方法。

[参考文献]
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[8]张杰英，黄炯锋，黎应森．Bastiani架治疗严重开放性胫腓骨骨折[J]．中华创伤骨科杂志，2003，5(1)：73-74．
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[11]Chi CW，Chun HS．Segmental tibial shaft fractures treated with interlocking nailing [J]．Jarthop Trauma．1993，7(5)：468-471.
[12]陆铭朴．实用骨科学[M]．北京：人民军医出版社，1996.18.
（收稿日期：2008-02-28）
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。