油田基本医疗保险制度下职工个人经济承受能力分析

基本 医疗保险是 为补偿劳动 者因疾病风 险造成的经济损 失而建
（） ２ 年度住 院费用在 ４ 万元 以上 ２ 万元 以下 ． Ｏ 主要是一些重大疾
恶性 肿瘤 、 严重 的心脑 血管疾病 、 肝肾功能衰竭等 ） 和严 重意外伤 立 的一项社会保 险制度 。 城镇职工基本 医疗保险制度是依法对职工 的 病 （ 基本 医疗 权利给予保 障的医疗保险制度 ． 是通过法 律 、 法规强 制推行 害而住 院的职工 ． 这类人员 大约 占所有住 院参保 职工的 ３ ％． 院费 ９ 住
的． 行社 会统筹 医疗基 金与个人 医疗账户相结合 的基本模式 ． 实 与养 用数额较大 ． 职工个人负担较重 。 老、 工伤和生育保险一样 ． 都属社会保险的一个基本险项。 油 田的多层次保 障体系解决 了此类问题 ． 给每一位参保职工买 了 胜利 油 田社会保 险管理 中心 自 １９ ９６年 ｌ 月成立 ．依据 国办发 太平 洋商业 医疗保 险 ． 险公司负 责 ４ 以上 至 ２ 万元 以下（ ２ Ｏ 保 万 Ｏ 含 Ｏ 【９６ １ 文件 精神 ， 鉴“ 江” １９ 】６ 借 两 医改 经验建立 了统帐结 合 的医疗 保 万元 ）的理赔 ．住 院医疗费 、个人账 户 以外 的普通 门诊 医疗费赔付 险制度 ． 由于制度 本身等多方 面原因 ． １９ 年 统筹金 出现 了超支 ， ９％， 到 ９９ ０ 规定 的 １ 种慢性病门诊医药 费中个人负担 的部分赔付 ５％。 １ ０ 但 为建立适应油 田特点 的医疗保障体系 ．更好地保障职工 的基本 医疗 ． 赔付 的结果不容乐观 ， 因大致有几个 ： 原 医院使用了 自费药品 ， 尤其是 于 ２ ０ 年 １ 月按照 国发 【９ ８ ４ 、 ００ ２ １９ 】 ４号 鲁政发 【９ ９ ９ １９ 】 ４号文件精 神 恶性肿 瘤的化疗药物 ． 大多进 口药 品价格 昂贵 ． 且不再 报销 药品 目录 范 围内 ； 医院使用 的医疗 器材价格 昂贵 ， 如心脏起搏器 、 心脏支架 、 吻 建立完善 了多层次 的医疗保 障体系
例报销 ． 万至 ２ 万上太平洋保 险公 司索赔 ．０ ４ ０ ２ 万元 以上的部分 由社 保 中心从企业补充医疗保险费中出资给予 职工 ５ ％救助 ． ０ 此项政策叫 住 院大额补 助 ． 这项补 助完后 ， 还可 以进 油 田工会 的 ３ 元补助 ． ６ 经过 以上 ４ 项的报销 、 理赔、 救助 ， 职工 的经济 负担大约在全 年总医疗 最后 ０ 例如 ，０ １ ， ２ １ 年 我辖 区有一肺癌 病人 ， 全年 累计住 院 ９ 胜油保 发【０５７ 文 ， ２０ 】 号 实行参保 人员 门诊 大额医疗费补助 办法 。 油 费 的 １％左右 ， 次， 总医疗 费 ３ 万多元 ． ３ 给他计算 一下 ， 最后 。 实际 自负 ３ 多元 他 万 田参保 职工 ． 除规定 １ 种慢性 病 门诊 费用 以外 ． １ 在定 点 医疗 机构 发 非报销费用不包括在内 ， 自费药 ， 如 超标床位费 、 空调费等 ） 。 生 的属 医疗保 险支 出范 围的 门诊 医疗费 属 门诊大 额 医疗费 补助 范 （ 围 。门诊 医疗 费首先使用 医疗保 险个人账 户金 ， 个人账 户金用完后 ， 先 由参 保人 自负 ．年 度门诊 医疗 费 自负 额超过 １０ 元 （ ００ 不含 １ ０ ００ 元） 以上至 １０ ０ 的部分 补助 ８ ％， ００ 元 ０ 年度末 ． 合补 助范 围的参保 符 人员可 持相关资料 ．到所在社会 保险事 务所办理 补助手续 。经过 ７ 年 的运行 ． 大大 降低 了职 工 的个 人 经济 负担 ． 得到 了广 大职 工 的好 评。
１当年 门诊医疗费超 出参保职工个人账户造成的经济负担 合器 、 、 ． 钢板 钢钉等 。 此类 器材报销有规定 限额 ． 以职工需 自己 自费 所 大约 ５ ％的费用 ； ０ 住院期 间的处方量较 大， 出了正常治疗量 。所以 ， 超 及 解 决 办 法
单位和个人均 以上年度工资总额为缴费基数 ．个人缴纳 的 ２ ％全 部记人个人账 户 ， 单位缴纳部分 ，５ （ ４ 岁 ） ４ 岁 含 ５ 以下的按 ２ ％划人 个 人账户 ．５ 以上按 ２ ％ ４岁 ． 划人 ： ５ 退休人员 以管理局上年年平 均工资为 基数 ， ４ ％划人。个 人账户用 于支付 门诊 费用 。 按 ． ５ 建立个 人账户用 于支付 门诊 费用的 目的就是 为了抑制职 工对 门 诊医疗服务的过度消费 ． 因此 ． 职工合理的年门诊 医疗费用不高。 需 但 要注意 的是 。 部分慢性病病人需长年吃药 ， 且费用较高 ， 他们 的病种又 没纳入油 田规定 的 １ 中可报销的慢性病范 围内，例如 高血压 、冠心 １ 病、 糖尿病 、 炎、 肝 红斑狼疮 等病人每年 拿药大约在 １ 万元 左右 ， 由于 他们的个人账户没有积累 ． 他们会 因门诊医疗费远高于个人账 户当年 的积累而 出现 自负过重 的问题 为进 一步完善油 田多层 次的 医疗保 障体系 ，保 障参保人员 的基 本 医疗 ． 高医疗保 障水平 ． 社会保 险管 理 中心 于 ２０ 年 下发 了 提 局 ０５ 太平洋保险公 司的赔付金额取决于病人的治疗情况 ．有的赔得多 ． 有 的赔 的少 。太平洋保险公司理赔后 ． 剩下的 自负部分 由油 田工会按实 际自负额给予相应 比例的补助。 （） ３年度住 院费用在 ２ 万元以上 ． ０ 主要是局外就医的重症晚期恶
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２１年第０ 期 ０２ ５
油田 基本医疗保险制度下职工个人经济承受能力分析
李 丽 （ 胜利石油管理局社会保险 中心 山东
东营
２７０） ５ ０ ０
【 要】 摘 胜利油田社会 保险管理中心 自 １９ 年 １ ９６ ０月成 立， 据 国办发【９６１ 文件精 神 ， 依 １９１６ 借鉴“ 两江” 医改经验 建立 了统帐 结合 的 医疗
保 险制度 ， 由于制度 本身等多方面原 因， １９ 年统筹金 出现 了超 支 ， 到 ９９ 为建立适应 油田特 点的 医疗保障体 系， 更好地保 障职 工的基本 医疗， 于
２０ 年 １ ００ ２月按照 国发【９８４ 号、 ￣ ．１９１４号文件精神 建立完善 了多层 次的医疗保障体 系。 １９ 】４ 鲁． ． ９９９ ［ 【 关键 词】 基本 医疗保险制度； 个人账 户； 院费用； 住 慢性病 ； 经济承受能力； 企业补 充医疗保 险费； 经济负担； 解决办法
性肿瘤病人 、 肝移植病人 。 这类人 员大约 占所有住 院参 保职工 的 １ ％，
住院费用数 额较大 ． 约在 ３ 大 ０万至 ５ Ｏ万元 之间 ． 如果没有油 田的多
层次保 障体系 ． 职工个人负担相当严重。 油 田为 了给职工解决实际困难 ． 除了像 以上提到的第二种情况那
样． 即年度 住院费用在 ４万元 以上 ２ Ｏ万元 以下 ． 以内油 田先 按 比 ４万