《农药经营许可证》申请表.pdf
农药经营许可证申请表范本
农药经营许可证申请表（范本）经营者：××农资经营部（营业执照名称一致）联系人：黄××联系电话： 138××××××××（电话号码）申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（营业执照名称一致）（加盖公章）住所钦州市灵山县陆屋镇××街××号营业场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号邮政编码5350××传真0777-6×××××××成立时间2008年××统一社会信用代码18位固定资产（万元）××注册资金（万元）××法定代表人（负责人）李××电话联系人黄××固定电话0777- 手机法定代表（负责人）签字李××经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“√”）农药农药（限制使用农药除外）√三、分支机构序号营业场所仓储场所1 ××××××××××××2 ××××××××××××四、提交材料清单是否提交（在相应材料名称备注栏目中“√”）1、企业营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复√印件3、经营人员的学历或者培训证明复印√件4、营业场所和仓储场所地址、面积、√平面图等说明材料及照片5、营业场所和仓储场所房产证或租赁√证明6、计算机管理系统、可追溯电子信息√码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√9、县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表经营者名称：陈××住所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号固定电话0777-联系人：吴××手机营业场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号真实性核查意见（是否满足布局规划、是否符合限制使用农药定点经营条件等）：经办人：年月日县级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日市级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日农药经营许可证变更申请表（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住所、调整分支机构或者减少经营范围的变更）经营者名称：××××××农资经营部（公章）经营许可证号： 450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：李××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）联系人张××固定电话0777-手机法定代表（负责人）签字陈××二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因××农资经部××农资公司经营单位名称变更三、所提交的相关证明等材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注农药经营许可证复印件√变更后营业执照复印件√分支机构变更的除外四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）序号营业场所仓储场所变更类型（增加或减少）1 灵山县陆屋镇××灵山县陆屋镇××增加2五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）材料名称是否提交（在相应栏目中打“√” ）备注1、营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复印件√3、经营人员的学历或者培训证明复印件√4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片√5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明√6 计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片√7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料9、所在地县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本农药经营许可证延续申请书（适用于经营许可延续）经营者名称：××农资经营部（公章）经营许可证号： 450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：黄××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）固定电话0777- 联系人黄××手机法定代表（负责人）签字李××农药经营许可证号450700×××农药经营许可证有效期2023年7月1日二、经营情况综合报告事项内容摘要特别说明经营人员变化情况无变化营业场所或仓储场所面积变无变化化情况管理制度变化情况有农药销售情况年销售额23万元被相关部门监管及整改情况无其它三、所提交的相关证明等材料清单材料名称备注农药经营许可证复印件√经营情况综合报告√。
农药经营许可证申请表
说
明
1． 本表一式三份，审批机关、主管部门（审核机关）、申请单位各一份。
2． 单位性质按国有企业、集体企业、事业单位填写。
3． 经营方式按批发、零售填写。
农药经营许可证申请表
（晋）农药经申字（）第号
申请单位
法定代表人
职务职称
详细地址
电话
单位性质
营业地点
经营范围
经营方式
农
药
经
营
条
件
从业总人数
其中：业务员
技术员
注册资金
开户银行
账号
营业面积
仓储面积
检验室面积
检验仪器
安全设施
农药来源
申请单位
（盖 章）
法定代表人年月日
审核机关意见
（盖 章）
负责人年月日
审批机关意见
农药经营许可证申请表(电子版)
电子邮箱
法定代表人 （负责人）签
名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“"”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应 栏目中打“"”）
备注
1、企业营业执照复印件（加盖公章）
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印 件
农经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）■
联系人：
联系电话：
申请日期：
、申请人基本情况
申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万
注册资金（万元）
法定代表人 （负责人）
电话
联系人
固定电话
4、经营人员的学历或者培训证明复印件 （加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平 面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码 扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及 照片
7、房产证或租赁证明
&有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他
农药经营许可证申请表(限制性农药除外)
改变营业场所□
改变仓储场所□
申请人：（公章）
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
申请人名称
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
QQ或微信号
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万元）
注册资金（万元）
法定代表人
（负责人）
5.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
6.有关管理制度目录及文本
7.房产证或房屋租赁等证明
8.申请资料真实性、合法性声明
9.申请材料电子文档
10.其他
手机
联系人
固定电话
手机
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.营业执照或统一社会信用代码证
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明
4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
农药经营许可证申请模板
计算机
1台
小票打印机
1台
扫码枪
1台
.11.
计算机管理系统
此处插入计算机管理系统照片
图片说明：计算机管理系统。
可追溯电子信息码扫描设备
此处插入可追溯电子信息码扫描设备
图片说明：可追溯电子信息码扫描设备。
.12.
仓储设施清单表
名称
数量
浩洁精
1瓶
口罩
2个
消毒液
1瓶
防护服
2件
灭火器
2个
手套
3双
.13.
安全防护，仓储设施照片
四、废弃的农药包装袋、玻璃瓶、塑料瓶等分类放置，统一进行处理。
五、定期对过期农药、破损的器具和容器进行无害化处理或由农药提供商统一就地回收处理。
六、制作、保存农药废弃物回收与处置记录。
.23.
.22.
农药废弃物回收与处置
一、农药经营人员要主动告知农药使用者保护环境，保护有益生物和珍稀物种，不得在饮用水水源保护区、河道内丢弃农药、农药包装物或者清洗施药器械。
二、农药经营单位要告诉农药使用者妥善收集农药包装物等废弃物。
三、农药经营单位要回收农药包装物等废弃物，防止农药污染环境和农药中毒事故的发生。
五、不得经营国家明令禁止的高毒、剧毒农药和杀鼠剂（限制使用农药经营点除外），以及其他可能进入人民日常生活的化学产品。
六、不得采购、销售包装和标签不符合规定，未附具产品质量检验合格证，未取得有关许可证明文件的农药。
七、经营者必须了解和掌握自己所销售的农药存在的危险因素。
八、不得在农药经营场所内经营食品、食用农产品、饲料等。
五、禁止购进、销售经检验不合格的农药。
六、销售农药，应了解购买者的用途，正确推荐农药品种，说明农药的用途、使用方法、用量、中毒急救措施和注意事项等。
农药经营许可证申请表
首次申请的不需提供
10.申请材料电子文档
11.其他
备注：州农业局受理农药经营许可证（限制使用农药除外）核发，受理对象仅限跨县级设立分支机构的农药经营企业。其余农药经营企业请按照属地办理原则，到相应县（市）农业主管部门办理。
手机
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.企业营业执照复印件（加盖公章）
2.申请资料真实性、合法性声明
3.法定代表人（负责人）身份证明复印件
农药经营许可证申请表
（限制使用农药除外）
（适用于首次申请，改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）
联系人：
联系电话：
申Hale Waihona Puke 日期：一、申请人基本情况申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万元）
注册资金（万元）
法定代表人
（负责人）
电话
联系人
固定电话
4.经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7.房产证或租赁证明
8.进货查验、台账记录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收与处置、使用指导8项管理制度和岗位操作规程目录及文本
农药经营许可证申请表
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：申请单位全称（与营业执照相一致）（公章）联系人：李四或张三
联系电话：联系人电话
申请日期：X年X月X日
一、申请人基本情况
二、申请农药经营范围
三、分支机构（没有分支机构的不填写）
四、提交材料清单
有关申请材料真实合法的声明
我单位申请农药经营许可证，所提供的材料真实合法，并对他人的利益不构成侵害。
对材料不真实或引起的不良后果，我单位自愿承担由此造成的一切责任。
单位法人签字：张三（与身份证一致）
申请单位：申请单位全称
（与营业执照相一致）（盖章）
日期：X年X月X日
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
二、申请农药经营范围
三、分支机构
四、提交材料清单
有关申请材料真实合法的声明
我单位申请，所提供的材料真实合法，并对他人的利益不构成侵害。
对材料不真实或引起的不良后果，我单位自愿承担由此造成的一切责任。
单位法人签字：
申请单位：（盖章）
日期：年月日。
农药经营许可证申请表
联系人
固定电话
手机
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所地址
仓储场所地址
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1.营业执照或统一社会信用代码证
2.法定代表人（负责人）身份证明复印件
3.经营人员的学历或者培训证明
经营限制使用农药的还需提供以下材料：
11.有熟悉限制使用农药相关专业知识和病虫害防治的专业技术人员证明
12.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作经历的证明
13.有明显标识的限制使用农药销售专柜、仓储场所及其配套的安全保障设施、设备的清单及照片
14.《河南省农药经营许可实地核查报告》
15.省辖市农业主管部门提供的《河南省限制使用农药经营许可初审意见表》
农药经营许可证申请表
申请类别：首次申请□
经营范围增加限制使用农药□
改变营业场所□
改变仓储场所□
申请人：（公章）
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
申请人名称
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
传真
电子邮箱
QQ或微信号成立时间统一社会用代码固定资产（万元）
注册资金（万元）
法定代表人
（负责人）
4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
5.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
6.有关管理制度目录及文本
7.房产证或房屋租赁等证明
农药经营许可证申请表
附件1农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：（公章）联系人：联系电话：申请日期：年月日上海市农业委员会制一、申请人基本情况三、分支机构附件2农药经营许可证变更申请表（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）农药经营者名称：（公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年月日上海市农业委员会制一、申请人基本情况四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）附件3农药经营许可证延续申请表农药经营者名称：（公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年月日上海市农业委员会制一、基本情况附件4农药经营许可证补发申请表农药经营者名称：（公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年月日上海市农业委员会制一、基本情况附件5农药经营许可实地核查告知书XXX（经营者）：根据《农药管理条例》、《农药经营许可管理办法》和《上海市农药经营许可审查细则》的规定，XXXX（经营者）向市（区）农业委员会提出了农药经营许可申请，市（区）农业委员会按照计划安排，现委派同志于年月日对你单位经营条件进行实地核查，望积极配合核查工作。
如果评审组存在显失公正或不符合有关规定和要求的行为，请向市（区）级农业委员会举报。
举报电话：举报邮箱：上海市农业委员会年月日附件6上海市农药经营许可审查表（材料审查实地核查）12131415四、可追溯管理情况*1617检查人员：检查日期：年月日18附件7农药经营许可核查意见反馈表附件8农药经营许可审查报告样式申请人：申请人经营场所地址：是否首次申请：申请经营范围：材料审查（实地核查）日期：核查组意见：农药经营许可查检查组共人（组长：×××、组员：×××），按照《上海市农药经营许可审查细则》要求，于××××年××月××日对×××经营单位进行了农药经营许可材料审查（实地核查）。
农药经营许可证申请模板
.17.
农药经营质量承诺书
为净化农药市场，促进其规范、有序健康地发展，让广大农民用上安全优质、高效的农药，我单位着重承诺：
一、遵纪守法。认真执行《农药管理条例》，建立建全各项规章制度，做到购有来源、销有去处、依法经营、自觉接受各级行政主管部门的管理和检查，以及社会的监督。
九、不得销售假、冒、伪、劣和失效的农药。
十、经营者不得向未取得农药生产许可证的农药生产企业或者未取得农药经营许可证的其他农药经营者采购农药。
十一、时刻注意防火、防中毒。
.19.
农药经营安全防护制度
一、随时检查经营场所及库房内电源、电路、电闸等电设施的安全。
二、随时检查消防设施及器材、注意保养、更换、添置，确信完好有效；堆放的农药要远离明火、火源，做好防火、防盗和环境污染防治措施。
7-10
7
计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备清单
11-12
8
安全防护，仓储设施清单及照片
13-14
9
房产证明或租赁证明
15-16
10
有关管理制度目录
17
11
有关管理制度文本
18-26
农药经营许可证申请表
申请人：XXXXXXXXXXX（公章）
联系人：XXXX
联系电话：xxxxxx
申请日期：2018年6月30日
2、营业执照复印件
√
3、申请资料真实性、合法性声明
√
4、法定代表人(负责人)身份证复印件
√
5、经营人员的学历证书或者培训结业证书复印件
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1. 企业名称
2. 注册地址
3. 仓库地址及 负责人 4. 法定代表人
邮编 电话 传真 邮编 电话 学历 / 职称
从事农药经营时 间
5. 法定代表人
邮编
住址
电话
6. 企业类型
7. 经济性质
8. 固定资产（万元）
9. 流动资金（万元）
10. 专营或兼营 12. 面积（ m2）营业用房 仓储用房1源自. 批发或零售m2
2
m
13. 总数
姓名
性别 年龄 职务
职称
职
工
情人
况
学历
14. 经办人意见
年月
日
15. 审核意见
盖章
年月
日
16. 审批意见
17. 许可证编号 18. 有效期 19. 备 注
盖章
年月
日
鄂（ ）农药许字【
】第（
）号
自
年 月 日至
年 月日
《农药经营许可证》申请表
申请单位（盖章） ： 申 请 日 期： 受 理 日 期:
年
月日
年
月日
填表说明
1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，一式一份， 字迹不清、项目填写 不全者不予受理。
2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3. 经济性质：指国有、集体股份等。 4. 经营范围：农药。 5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。 6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。 7. 农药经营许可证由黄石市农业局审批，由黄石市农药管理部门审 核。 8. 本表复印件无效。