反流性食管炎的护理

反流性食管炎【概述】反流性食管炎（reflux esophagitis）系指由于胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变，属于胃食管反流病（g astroesophaeal reflux disease,GER D）。

【诊断】胸骨后烧灼感或烧灼痛者，可通过食管腔内pH测定、食管腔内测压，以及胃-食管闪烁显像，以确定有无GER。

应用食管滴酸试验，则可确定症状是否由GER所致。

必要时可作食管内镜及活组织检查来明确诊断。

反流性食管炎应与消化性溃疡、心绞痛、食管癌和食管真菌感染等病相鉴别。

【病理改变】喉咙内有异物感，间或出现乳白色或淡黄色颗粒状恶臭固体，口腔有异味。

肉眼可见食管粘膜流血、水肿，脆而易出血。

急性食管炎时粘膜上皮坏死脱落，形成糜烂和浅表溃疡。

严重者整个上皮层均可脱落，但一般不超过粘膜肌层。

慢性食管炎时，粘膜糜烂后可发发纤维化，并可越过粘膜肌层而累及整个食管壁。

食管粘膜糜烂、溃疡和纤维经的反复形成，则可发生食管瘢痕性狭窄。

显微镜下可见鳞状上皮的基底细胞增生，乳穿延伸至上皮的表面层，并伴有血管增生，固有层有中性粒细胞浸润。

在食管狭窄者，粘膜下或肌层均可瘢痕形成。

严重食管炎者，则可见粘膜上皮的基层被破坏，且因溃疡过大，溃疡边缘的鳞状上皮细胞无法通过再上皮化修复溃疡，而状上皮化生，称为Barrett食管。

发生于Barrett上皮的溃疡称为Barr ett溃汤。

[影像学表现]1.食管下段局限性痉挛收缩，钡剂通过减缓受阻。

2.管壁有局限性或弥漫性增厚或纤维化形成的食管狭窄。

3.食管壁扩张受限，蠕动减弱。

4.食管缩短，合并裂孔疝。

【临床表现】（一）胸骨后烧灼感或疼痛为本病的主要症状。

症状多在食后1小时左右发生，半卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发，在服制酸剂后多可消失，而过热、过酸食物则可使之加重。

胃酸缺乏者，烧灼感主要由胆汁反流所致，则服制酸剂的效果不著。

烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致。

严重食管炎尤其在瘢痕形成者，可无或仅有轻微烧灼感。

（二）胃、食管反流每于餐后、躺体前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔。

此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现。

（三）咽下困难初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。

后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代，进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛。

（四）出血及贫血严重食管炎者可出现食管粘膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。

长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。

预防常识反流性食管炎主要是由于各种因素使食管下括约肌功能削弱所致，包括呕吐、食管贲门大部分切除术、胃潴留、十二指肠溃疡、吸烟、大量饮酒或服用阿托品类药物及迷走神经切断术等。

因此，在本病的防治上，要积极消除引起食管下括约肌削弱的因素，再用药物控制症状，做到“标本兼治”。

大部分患者(85%-90%)经注意饮食调节、减轻体重、垫高床头及加用药物治疗，都有良好的效果，特别是近年质子泵抑制剂的应用为本病的治疗开僻了新的途径。

与抗反流药联合用效果更好。

少数病人经内科积极治疗无效时可考虑手术作胃底折叠术反流性食管炎【诊断】1.主要症状为烧心，多在餐后一小时发生，间歇性胸骨后或剑突下烧灼、刺痛或绞痛，于饮酒、饱餐、进油腻餐或刺激食物、躯体前倾、卧位或用力屏气时加重。

疼痛常向胸骨两侧、肩胛区或两臂放射，碱性药物可减痛。

常有酸、苦味的胃内容物流至咽甚至溢入口腔，引起咽部不适或口咽部吞咽困难。

胃内容物吸入呼吸道后可致咳嗽、气管炎、夜间喘鸣等。

严重者可有吞咽困难，慢性少量出血或贫血。

2.胸骨后痛亦是本病的常见症状，以胸骨后、剑突下为主。

3.反酸与反食。

反流多为不消化食物、胃酸等。

4.实验室检查：部分病人血红蛋白下降，粪潜血可阳性。

5.钡餐检查：可见中下段食管粘膜皱襞紊乱、不规则、增粗。

头低位时可见胃内钡剂向食管反流，卧位时可显示食管体部及下食管括约肌排钡缓慢。

重者可见食管溃疡或狭窄。

部分病人可合并滑动型食管裂孔疝。

6.内镜及活组织病理检查：有反流性食管炎的病理改变及胆汁反流存在。

可分5级：0级为正常粘膜；Ⅰ级为单个或几个非融合性病变，表现为充血或伴有渗出的非融合性病变；Ⅱ级为融合性病变，但尚未呈环周病变，表现为充血、糜烂和渗出；Ⅲ级为环周病变，表现为糜烂和渗出；Ⅳ级呈慢性病变，表现为溃疡、狭窄、纤维化的巴雷特（barrett）食管。

7.食管ph及压力测定：约1/2病人示下食管括约肌静止压降低，松弛时间明显延长，24连续监测更有价值。

此外，食管体部出现低幅收缩波及蠕动障碍。

有食管裂孔疝者，下食管括约肌呈明显双峰型高压带（两个高压带）。

近来24h连续食管ph监测已成为测定有无酸性反流的金标准，包括食管内ph<4的百分比，卧位和立位时ph<4的百分比，ph<4的次数，ph<4持续5min 以上的次数以及最长持续时间等指标。

8.食管滴酸试验阳性。

9.胃食管闪烁显像，可估计胃食管的反流。

用同位素标记的液体观察平卧位及腹部加压时有过多的胃食管反流。

【检查】1.钡餐检查。

2.胃镜及活组织病理检查。

3.食管ph及压力测定。

4.食管滴酸试验。

5.胃食管闪烁显像。

6.40岁以上病人应做心电图及冠心病方面的检查，以排除心源性胸病。

【治疗】1.一般治疗：饮食宜少量多餐，不宜过饱，忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食、过食。

避免餐后即平卧，卧位床头抬高20～30cm，裤带不宜过紧。

尽可能避免服用抑制食管和胃动力的药物。

2.促动力剂的应用：包括甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁林）、西沙比利（普端博思），均为10～20mg,3～4/d。

睡前和餐前服用，能促进食管、胃的排空，增加下食管括约肌（les）的张力。

3.降低胃酸（1）制酸剂：氢氧化铅凝胶、硫糖铝（胃溃宁），磷酸铝凝胶（吉福士凝胶）等。

（2）组胺h2受体拮抗剂：西咪替丁（甲氰咪胍）、雷尼替丁（善胃得）、法莫替丁。

（3）质子泵抑制剂：有奥美拉唑（洛赛克）和兰索拉唑（达克普隆）等。

（4）联合用药：为促动力剂、制酸剂和抑制胃酸分泌药物的联合应用，有协同作用，能促进食管炎的愈合。

4.内镜扩张治疗：伴有严重的食管狭窄、进食困难，可考虑进行内镜扩张治疗。

但在扩张后，仍需要进行抗反流治疗。

5.手术治疗：主要为症状严重，停药后症状很快出现以及有严重并发症，治疗无效者。

反流性食管炎应该如何治疗？文章来源：放心医苑网2008-11-28 8:50:55 （一）一般治疗饮食宜少量多餐，不宜过饱；忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪；避免餐后即平卧；卧时床头抬高20～30cm，裤带不宜束得过紧，避免各种引起腹压过高状态。

（二）促进食管和胃的排空1多巴胺拮抗剂此类药物能促进食管、胃的排空，增加LES的张力。

此类药物包括甲氧氯普胺（metclopramide,胃复安）和多潘立酮（domperidone,吗丁啉），均为10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。

前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用；后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。

2.西沙必利（cisapride）通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。

10～20mg，每天3～4天，几无不良反应。

3.拟胆碱能药乌拉胆碱（bethanechol）能增加LES的张力，促进食管收缩，加快食管内酸性食物的排空以改善症状，每次25mg,每天3～4次。

本口能刺激胃酸分泌，长期服用要慎重。

（三）降低胃酸①制酸剂可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。

碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。

氢氧化铝凝胶10～30ml及氧化镁0.3g，每日3～4次。

藻朊酸泡沫剂（gariscon,alginate）含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内容物的表面，可阻止胃内容物的反流。

②组胺H2受体拮抗剂甲氰咪胍（cimetidine）、呋硫硝胺（ranitidine）和法莫替丁（famotidine）等均可选用，其剂量分别为200mg，3～4/d；150mg，2次/d和30mg/d。

疗程均为6～8周。

本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。

上述症状如不能改善时，可增加剂量至2～3倍。

③质子泵抑制剂此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑（omeprazole）和兰索拉唑（lansoprazole）已广泛使用于临床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其症状。

（四）联合用药促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。

亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。

本病在用经好转而停药后，由于其LES张力未能得到根本改善，故约80%病例在6个月内复发。

如在组胺H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮抗抗日占任选一种维持用药，或有症状出击时及时用药，则可取得较好疗效。

（五）手术治疗主要适用于食管瘢痕狭窄（可行扩张术或手术纠正术）以及内科治疗无效，反复出血，反复并发肺炎等病情。

专家：反流性食管炎服药无效多半是用药不当2009年01月20日大洋网-广州日报下面，我们来探讨病人在用药过程中的常见疏忽。

1.忽视用药存在个体差异。

对大多数病人而言，每日服用一次质子泵抑制剂(一种强抑酸药)就可以有效控制食管酸反流。

但有些病人存在“晚间酸突破”(指发生在午夜至凌晨6时之间的烧心、胸痛、嗳酸症状)。

对这些病人来讲，如此用药就不能解决问题。

质子泵抑制剂在这些病人体内可能代谢比一般人来得快，这时，就需要在傍晚加用一次质子泵抑制剂或睡前加用H2受体抑制剂。

2.忽视有效保护受损食管黏膜。

已经受损的食管黏膜需要修复和保护。

硫糖铝或碳酸铝镁制剂可以有效保护食管黏膜，但要注意使用方法。

服这类药时不能大量用水冲服，而应让其以凝胶状，借助自身重力和食管蠕动，均匀地分布到食管黏膜上。

此外，在治疗食管炎时，这类药宜在餐后半小时服用，会更有利于药物在食管内停留，起保护和修复作用。

这与药物说明书上的常规用法有所不同。

3.忽视使用促胃动力药。

有些病人认为，只要强力制止胃酸分泌就可以减轻酸反流，消除食管炎症，因此只要使用强力抑酸药就可以了。

其实，酸反流并非全由胃酸引起，胃液里的其他成分包括从十二指肠反流到胃液里的胆汁也是引起食管炎的原因。

促胃动力药在维护食管下端高压带压力方面的作用非常重要。

虽然促胃动力药初服时有些病人会有轻度腹痛、腹泻，但大多数病人都能耐受。

继续用药或调整剂量就会消失。

4.忽视在适当时机根治幽门螺杆菌。

不少反流性食管炎病人，在知道自己同时有幽门螺杆菌感染时，都强烈要求医生立即剿灭它。