养老服务需求评估
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附件一
上海市养老服务需求评估表
申请人姓名：
区县/街镇：
（区县号）-（街镇号）-
评估表编号：
1. 首次评估
2. 复检评估
评估类别 : 3.持续评估
评估次数：第次
上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名
摘录
《服务申请表资料》、个人资料
、目前生活状况
评估表参数项目
、生活自理能力（主要参数）
、认知能力（主要参数）
三、情绪行为（主要参数）
四、视觉能力（主要参数）
五、社会生活环境（背景参数）六、重大疾病（背景参数）评估报告
一、评估总分计算二、评估员总结
1. 生活自理能力
2. 认知能力
3. 情绪行为
4. 视觉能力
5. 社会生活环境
6. 重大疾病
三、养老服务建议
四、现有服务情况（持续评估时填写）12 11
五、确认评估报告
13
《评估表参数项目》
参数项目二：认知能力（主要参数）
参数项目二：情绪行为（主要参数）
参数项目四：视觉能力（主要参数）
《评估表参数项目》参数项目五：社会生活环境（背景参数）
《评估表参数项目》
参数项目六：重大疾病（背景参数）
《评估报告》
评估报告一：参数项目总分计算
评估报告二：评估员总结（参数项目描述）
评估报告二：评估员总结（续）
评估报告三：养老服务建议
评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）
翻身□有□无每月次必要时
□
年月□是□否
排泄监护□有□无每日次必要时
□年月□是□否
帮助服药□有□无每日次必要时
□
年月□是□否
褥疮护理
□有□无每日次必要时
□
年月□是□否
擦浴
□有□无每月次必要时
□
年月□是□否
其它服务□有□无
每月次必要时
□
年月□是□否□有□无
每月次必要时
□
年月□是□否□有□无
每日次必要时
□
年月□是□否□有□无
每日次必要时
□
年月□是□否
建议更改服务形式
为□ 居家养老
□机构养老
原因：
《评估报告》
评估报告五：确认评估报告
评估表基本信息
评估表号码( ) -( ) -
区县号街镇号
完成日期年月日
区县/街镇区县：编
号：街镇：编号：
(1) 评估员确认宀完
评估员姓名确认完成
联络电话
所属单位
评估员签名
首次评估
复检评估
持续评估
(盖章) 日期