儿童体检表
最新儿童入园体检表(含填表说明)
儿童入园（所）健康检查表填表说明：1.基本情况既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2.体格检查体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（<P3, P3～P97,>P97）填写；皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。
3.辅助检查血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。
6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。
7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
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3-6岁儿童健康检查记录表(及填表说明)
3－6岁儿童健康检查记录表（及填表说明）
填表说明
1.填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前打“√”。
若有其他异常，请具体描述。
“”表示本次随访时该项目不用检查。
2.体重、身长：指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”“中”“下”上打“√”，并做出体格发育评价。
3.体格检查
视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。
听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上打“√”。
牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。
出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
血红蛋白值：填写实际测查数据。
其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
4.2次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。
5.其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
6.指导：做了哪些指导请在对应的选项上打“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7.下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
儿童学校体检表
儿童学校体检表---个人信息- 学生姓名：- 性别：- 出生日期：- 年龄：- 班级：- 家庭住址：- 联系---身体状况一、身高- 身高（厘米）：二、体重- 体重（千克）：三、视力（请填写以下选项）- [ ] 正常（视力良好）- [ ] 需戴眼镜（近视）- [ ] 需戴隐形眼镜（近视）- [ ] 其他视力问题（请注明）：四、听力（请填写以下选项）- [ ] 正常- [ ] 需配戴助听器- [ ] 其他听力问题（请注明）：五、嗅觉（请填写以下选项）- [ ] 正常- [ ] 异常（请注明问题）：六、味觉（请填写以下选项）- [ ] 正常- [ ] 异常（请注明问题）：七、牙齿（请填写以下选项）- [ ] 正常- [ ] 需接受牙科治疗- [ ] 其他牙齿问题（请注明）：八、皮肤（请填写以下选项）- [ ] 正常- [ ] 有过敏问题（请注明过敏源）- [ ] 其他皮肤问题（请注明）：九、骨骼与肌肉（请填写以下选项）- [ ] 正常- [ ] 曾受过骨折- [ ] 曾受过运动伤害- [ ] 其他骨骼与肌肉问题（请注明）：十、心脏和血液循环（请填写以下选项）- [ ] 正常- [ ] 曾经有心脏疾病- [ ] 其他心脏和血液循环问题（请注明）：十一、呼吸系统（请填写以下选项）- [ ] 正常- [ ] 曾经有呼吸问题- [ ] 其他呼吸系统问题（请注明）：十二、消化系统（请填写以下选项）- [ ] 正常- [ ] 曾有消化问题- [ ] 其他消化系统问题（请注明）：十三、泌尿系统（请填写以下选项）- [ ] 正常- [ ] 曾有泌尿问题- [ ] 其他泌尿系统问题（请注明）：十四、神经系统（请填写以下选项）- [ ] 正常- [ ] 曾有神经问题- [ ] 其他神经系统问题（请注明）：十五、过敏史（请填写以下选项）- [ ] 没有过敏史- [ ] 对某些物质过敏（请注明过敏源）- [ ] 曾有严重过敏反应- [ ] 其他过敏问题（请注明）：十六、疫苗接种情况（请填写以下选项）- [ ] 已按照计划接种- [ ] 未按照计划接种- [ ] 按照其他接种计划接种- [ ] 未接种疫苗（请注明原因）：---健康评估请填写以下问题：1. 过去一年内是否曾患过重大疾病或患有慢性疾病？（请注明）2. 过去一年内是否曾被诊断患有精神或情绪障碍？（请注明）3. 过去一年内是否接受过手术？（请注明）4. 过去一年内是否曾有过体重明显增长或减少？（请注明）5. 是否有家族病史（如糖尿病、高血压等）？（请注明）6. 过去一年内是否接触过传染性疾病（如流感、水痘等）？（请注明）7. 过去一年内是否曾旅行至其他地区或国家？（请注明）---家长签字我已详细阅读并理解上述内容，并确认所填写的信息正确无误。
幼儿园体检表
附件1
儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥4.哮喘 5.麻疹 6.猩红热 7.百日咳 8.风疹 9.肝炎 10.腮腺炎 11.结核 12.其他
家人邻居有无传染病
发病日期
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
牙
牙齿数
右
右
右
龋齿数
佝偻病
头颅胸廓脊柱四肢
扁桃体
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
崆峒区托幼机构卫生保健工作督导记录
责任单位： 督导时间： 年 月 日
督导检查内容
督导情况记录
一、常规性卫生保健工作
二、定期健康体检情况
三、卫生保健合格证及复验工作
四、是否建立保健室有保健医
五、是否有营养师
六、合格的生活制度
七、体格锻炼
八、传染病管理
九、预防接种工作
十受检单位意见：
检查单位负责人签字： 受检单位负责人签字
托幼机构儿童健康检查记录表
托幼机构儿童健康检查记录表姓名:性别:出生日期：20年月日既往史：1.先心2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其它无过敏史家长确认签字检查日期年龄岁月原保健单位托幼机构儿童健康检查记录表姓名：性别：出生日期:20 年月日* 指导：本栏由园里保健医填写。
每次体检结束后，各园要组织家长开会，由体检单位派人给家长讲授儿童营养、生长发育、疾病预防、意外伤害预防、口腔保健等知识，并就本次体检中，发现的个体问题，给家长提供咨询指导。
填表说明：本说明在印刷体检表时不进行同步印刷。
1．既往史：在对应的疾病上划“√”，其它栏中填写未注明的疾病。
否则在“无”字上划“√”。
2.过敏史：注明过敏的药物或食物3．体重、身长：指检查时实测的具体数值。
根据WHO儿童生长发育标准，作出体格发育评价。
4.家长签字：儿童既往史和过敏史需经家长确认后签字。
5.原保健单位：该儿童进幼儿园前，在哪里做系统查体就填写哪里。
6.皮肤胸廓脊柱四肢等：相关项目未见异常填写（-），异常填写阳性体征。
7.眼睛:未见异常填写（-），眼外观异常填写阳性体征。
8.视力检查：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数据。
未进行视力检查应注明未测，测查不合作者填写“不合作”。
9.耳及听力：无异常时，填写（-），异常注明阳性体征。
10.牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。
出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
11.心肺：听诊无异常时，填写（-），异常注明阳性体征。
12.肝脾：肝脾触诊无异常，填写（-），触及肋下肝脾按厘米填写。
13.外生殖器：检查男童，未见异常填写（-）。
异常者填写异常体征。
14.血红蛋白值：填写实际测查数据。
15.其他：填写表格上未列入的其它阳性体征。
16.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
17.医师签名：由主检医师签全名。
并填写日期。
18.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
3-6岁儿童健康体检表
血红蛋白值*
g/L
g/L
g/L
g/L
其 他
发育评估
1.不会说自己的名字
2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
3.不会模仿画圆
4.不会双脚跳
1.不会说带形容词的句子
2.不能按要求等待或轮流
3.不会独立穿衣
4.不会单脚站立
1.不能简单叙说事情经过
2.不知道自己的性别
3.不会用筷子吃饭
4.不会单脚跳
1.不会表达自己的感受或想法
2.不会玩角色扮演的集体游戏
3.不会画方形
4.不会奔跑
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指 导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期
3-6岁儿童健康体检表
1正常 2低体重
3消瘦 4生长迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4生长迟缓 5超重
体
格
检
{
查
视 力
——
听 力
1通过 2未过
——
》
——
——
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
胸 部
`
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹 部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
下次随访日期
随访医生签名
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
%
1无2有
原因：
机构及科室：
指 导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
'
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
&
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
3～6岁儿童健康检查记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
月 龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
、
体重/kg
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身高/cm
上 中 下
!
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体重/身高
上 中 下
3-6岁儿童健康体检表
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指 导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期
随访医生签名
1未见异常2异常
血红蛋白值*
g/L
g/L
g/L
g/L
其 他
发育评估
1.不会说自己的名字
2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
3.不会模仿画圆
4.不会双脚跳
1.不会说带形容词的句子
2.不能按要求等待或轮流
3.不会独立穿衣
4.不会单脚站立
1.不能简单叙说事情经过
2.不知道自己的性别
3.不会用筷子吃饭
4.不会单脚跳
3～6岁儿童健康检查记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
月 龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重/kg
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身高/cm
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体重/身高
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4生长迟缓 5超重
1正常 2低体重
1.不会表达自己的感受或想法
0-6岁儿童体检表样表 (1)
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分:1分钟 5分钟不详）
□
是否有畸型 1无 2有
□
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详
□
新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病
□
新生儿出生体重kg
目前体重kg
出生身长cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
□
＊吃奶量ml/次
视力
—-——-
听力
1通过 2未过
———-—
--———
—————
牙数(颗)/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
□
转诊建议 1无 2有
原因：
机构及科室:
□
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
□/□/□/□/□
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点
下次随访日期 年 月 日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
6岁
随访日期
体重（kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
最新儿童入园体检表含填表说明)
儿童入园（所）健康检查表填表说明：1.基本情况既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2.体格检查体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（<P3, P3～P97,>P97）填写；皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。
3.辅助检查血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。
6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。
7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
0-6岁儿童体检表
彭州太平场医院
0~6岁儿童体检表
日期：年月日编号: 儿童姓名性别出生年月年龄
家长姓名联系电话
身长(cm ):评价：上中下体重（kg）: 评价：上中下
体格发育评价1.正常2.低体重3.消瘦4.发育迟缓5.超重
体格检查头围：冈门：闭合未闭合（）
五官：1.未见异常2.异常（）视力：左（）右（）
牙数：齿街齿数：
颈部包块：无有（）
心肺：1.未见异常2异常（）腹部：1.未见异常2.异常（）皮肤：1.未见异常2.异常（）四肢（3岁以下儿童）：
肛「1/外生殖器（3岁以下儿童）：
步态（3岁以下儿童）：未见异常异常（）可疑佝偻病症状或体征（3岁以下儿童）：
体格发育评价：通过未通过
血红蛋白值评价：
医生签字：
其他：
转诊建议1.无
2.有原因：
机构及科室：
指导1.合理喂养2.生长发育3.疾病预防
4.预防意外伤害
5.口腔保健
医生签字:。
学前儿童健康体检表
医生签名
正常
需复查项目
检查结论
病名
主检医师签
名
家长签字及意见
学校盖章 体检单位盖章
心
内科常规
肺
肝
脾
医生签名
视力 左
右
眼
沙眼
科 结膜炎
口腔
பைடு நூலகம்
医生签名 龋齿
牙周 医生签名
年 月日
年 月日
年 月日
体检日期
年
年
年
月日 月日 月日
第二页
检查项目
外科
实验室检 查
头部 颈部 胸部 脊柱 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 结核菌实验 谷丙转氨酶 胆红素
年月 日
年月 日
检查日期
年月 年月
日
日
年月 日
年月 日
学前儿童健康体检表
编号：
学校名称：
班级：
建表日期： 年 月 日
学生姓名：
性别：
民族：
出生日期： 年 月 日
家庭住址：
既往病史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病：（病名）
其它（病名）：
既往疾病诊断日期： 年 月 日
检查项目
形体身高
身高(cm) 体重(kg) 医生签名
机能
血压(mmHg) 医生签名
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
儿童家长签名
g/L
g/L
其他
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
5ห้องสมุดไป่ตู้重