术前评估单

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市妇幼保健院术前患者病情评估表

II级：术后能基本解决问题者为2分；
m级：术后解决问题不明显或会带来其它副作用者为1分；IV级：根本无法解决问题者O分。
手术风险性评分
（得分：）
I级：手术有把握，发生意外可能性不大为3分；
级：手术存在一般的危险性为2分；
门m级：手术风险性高，甚至有可能威胁生命为1分；IlV级：虽经手术但仍无成活可能者为。分。
市妇幼保健院术前患者病情评估表
患者一般情况
岁
姓名：性别：年龄：
科别：床号：住院号：
主要诊断：联系电话：
手术需要性评分
（得分：）
I级：不手术将有生命危险者为3分；∏级：严重痛苦影响生活者为2分；m级：一般功能欠缺者为1分；IV级：手术毫无意义者为O分。
预期手术效果评分
（得分：）
I级：术后彻底解决问题者为3分；
评估医师：
年月日
时
科室评估意见：
日时
科主任：年月
医院评估意见：
日时
分管院长：年月
其他需要说明的问题：

介入术前、术后评估表

昆明医科大学第二附属医院心内科介入术前评估表1、医疗诊断：□急性心肌梗死□陈旧性心肌梗死□稳定性心绞痛□不稳定性心绞痛2、主要临床表现：□胸痛□胸闷□其它3、经济情况：□自费□医保□新农合□其它4、家庭情况：□没有人照顾□家里人照顾□请护工□其它5、病人的心理状态：□焦虑、紧张□开朗、放松6、病人对自己病情的了解程度：□不了解□了解一些□大部分了解□全部了解7、病人的检查是否完善：□不完善□完善8、穿刺部位皮肤情况：□符合手术条件□不符合手术条件9、病人患病前健康状态：□良好□一般□消瘦10、病人生活能否自理：□生活完全自理□生活不能完全自理□生活完全不能自理11、病人的睡眠情况：□良好□一般□很差12、女病人月经情况：□能避开手术日□需重新安排手术日13、是否高血压（与情绪紧张或环境改变有关的）：□血压很高□血压偏高□血压正常□血压偏低昆明医科大学第二附属医院心内科介入术后评估表1、穿刺部位情况：□敷料干洁无渗血□血肿□感染□渗血2、术侧皮温情况：□正常□皮温偏高□皮温偏低3、术侧肢体感觉：□正常□麻木4、术侧肢体颜色：□正常□苍白□发绀5、术侧肢体动脉搏动情况：□搏动好□搏动弱□摸不到搏动6、患者术后心电图情况：□正常□不正常，请说明7、生命体征有无异常：□正常□不正常，请说明8、有无胃肠道反应：□无□恶心、呕吐9、有无排尿异常：□无□有，排尿困难10、术口疼痛的程度：□轻微疼痛，能接受□中度疼痛□剧烈疼痛11、病人能否得到充足的休息：□能□有点兴奋，睡不着□环境太吵12、病人的进食情况：□正常进食□吃的较平常少□吃的很少□不想吃东西（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）。

术前病情评估督查表

督查情况
得分
术前评估（30分）
手术治疗计划或方案（20分）
手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具（2分）；患者手术后的生命指标监测结果记录在术后医疗、护理和其他服病历中（2分）；在术后适务计划当时间，依照患者术后病情（10分）再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案（3分）；对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行（3分）。制度培训（10分）制度有培训记录的（10分）培训记录不全的酌情扣分。
围手术期管理相关专项督查表（100分）
被督查科室：检查时间：患者姓名：床号：住院号：
内容
病情评估及术前讨论制度（10分）完善术前相关检查（ห้องสมุดไป่ตู้0分）手术风险评估表（10分）
评分标准
制度有（5分），对制度熟悉（5分），不熟悉酌情扣分。病史采集（3分）,体格检查（3分），影象检查（2 分），实验室检查（2分）, 不完善酌情扣分。有手术风险评估表并填写规范（5分），无评估表填写不规范的酌情扣分。有明确术前评估范围，包括临床诊断，拟实施的手术方式，手术风险与利弊（10 分），术前护理评估（10 分）有明确的讨论时限要求并反应在病历中的（10分）不完善，填写不规范的酌情扣分。有手术前的治疗计划或方案并记录的（5分）记录中包含明确的术前诊断、拟实施的手术名称，可能出现的问题及对策的（5分）处理不及时、针对性欠缺及记录不全的酌情扣分。

术前评估单

术前评估单术前评估是医疗操作的重要步骤之一，旨在评估患者是否适合进行手术，并在手术前提供必要的准备和指导。

术前评估单是医生用来记录患者身体状况、病史以及手术相关信息的一种表格。

本文将探讨术前评估单的重要性以及如何填写和使用。

术前评估单可以为医生提供详细的患者信息，帮助他们评估手术的风险和安全性。

首先，术前评估单可以记录患者的身体状况，包括身高、体重、血压、心率等指标。

这些指标可以帮助医生判断患者是否身体健康，是否有潜在的手术风险。

例如，如果患者的体重过重，手术的风险可能会增加，需要采取相应的措施来减轻风险。

其次，术前评估单还可以记录患者的病史和药物史。

患者的病史可以包括过去的疾病、手术历史以及患者是否有家族遗传性疾病等。

这些信息对于手术的安全性和效果有重要的影响。

药物史可以包括患者目前正在使用的药物，包括处方药和非处方药。

某些药物可能会对手术产生影响，例如抗凝药物可能会增加手术出血的风险，抗生素可能会对术后感染的预防起到作用。

因此，术前评估单的填写需要准确、详细地记录患者的病史和药物史。

除此之外，术前评估单还可以记录患者的过敏史和术前检查结果。

过敏史是非常重要的信息，因为某些手术所使用的药物或物质可能会引发患者的过敏反应。

术前检查结果可以包括各种实验室检查、影像学检查以及心电图等。

这些检查结果可以帮助医生评估患者的器官功能和手术风险。

例如，心电图可以评估患者的心脏功能，血常规可以评估患者的血液状况。

对于患者来说，填写术前评估单是非常重要的。

首先，填写术前评估单可以提醒患者提供准确的身体状况和病史信息。

这些信息对于医生的判断和决策非常重要。

其次，填写术前评估单可以让患者了解自己的健康状况和手术风险。

这有助于患者在手术前做好心理准备，并采取必要的措施来减轻风险。

在填写术前评估单时，患者应该尽量提供准确的信息。

如果患者不确定某些信息，可以向医生或护士咨询。

同时，患者还应该主动告知医生或护士自己的病史、过敏史和药物史。

医院术前评估

医院术前评估
1.急性病毒性肝炎
一般禁做择期手术，手术危险性大，死亡率亦高。

一般认为，对急性病毒性肝炎病人，如病情允许，须推迟至肝炎急性期过后3-4个月才较安全。

2.慢性轻度肝炎
只要肝功能良好、尚未发展成肝硬化，临床亦不需药物治疗，病人对手术应有良好耐受，术后恢复亦多良好，故非手术禁忌，危险性较小。

3.慢性中至重度肝炎
多数认为，轻症、无症状的慢性中至重度肝炎病人，其手术危险性通常较低。

对有症状者，情况就不同，一般认为最好不在此时做手术，手术死亡率较高。

如必须手术，病人平时又应用肾上腺皮质激素的，术前及术中，须再用肾上腺皮质激素，且用量须适当增大(表16-l、表16-2)。

表16-1肝损害程度的估计
- 1 -
表16-2肝病严重程度分级计分法
至于无症状的慢性乙型肝炎病毒携带者，即乙型肝炎病毒抗原(HBeAg)阳性的人体，如无血清转氨酶的上升，亦无肝炎炎性病变存在，则术后多无肝病并发症发生的危险。

麻醉能否激发肝炎的活动，目前尚不可知。

不过，乙型肝炎病毒抗原阳性的人体
- 2 -
(特别是血液及分泌液)可使与之接触的医护人员受到传染，必须在手术及麻醉时进行严格的防护。

- 3 -。

病房患者手术前风险评估表

病房患者手术前风险评估表
背景
在进行手术前，对患者的身体状况进行评估，可以明确手术风险，并采取相应的预防措施，有利于手术的顺利进行和患者的安全。

目的
本文档旨在提供一份病房患者手术前风险评估表，帮助医护人
员评估患者的手术风险，并制定相应的手术方案。

评估内容
一般情况询问
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 病历号：
- 是否吸烟：
- 是否喝酒：
- 是否有心脏病史：- 是否有高血压病史：- 是否有糖尿病病史：- 是否有肝病病史：- 是否有肾病病史：
体格检查
- 体温：
- 身高：
- 体重：
- 血压：
- 脉率：
- 呼吸频率：
实验室检查
- 血常规：
- 尿常规：
- 血型：
- 凝血酶原时间：
- 丙氨酸氨基转移酶：
- 肌酐：
麻醉评估
- 病情紧急程度：
- 麻醉前讨论：
- 麻醉技术选择：
- 麻醉过程中特别注意事项：
结论
通过上述评估内容，医生可以对病房患者进行手术风险评估，明确手术风险，进而制定合理的手术方案。

同时，也有利于手术后的康复和患者的安全。

住院患者手术前风险评估清单

住院患者手术前风险评估清单
住院患者手术前风险评估清单是为了对手术前患者进行风险评估，以确保手术的安全性和成功性。

下面是一个简要的清单，可作为参考。

1.患者基本信息
姓名：
年龄：
性别：
住院号：
2.既往病史
是否存在慢性病（如高血压、糖尿病等）：
曾经接受过哪些手术：
是否对药物过敏：
是否有心脏病、肺病或肾病等其他慢性疾病：
是否有家族遗传病史：
3.生命体征
血压：
心率：
呼吸频率：
体温：
4.化验检查
血常规：
尿常规：
肝功能：
肾功能：
凝血功能：
5.影像学检查
X光片：
CT扫描：
超声检查：
MRI：
6.评估结果及风险等级
根据患者的基本信息、既往病史、生命体征和检查结果，进行综合评估，确定手术前的风险等级。

请在手术前进行必要的风险评估，并根据患者的情况采取相应的措施，以保障手术的安全性和成功性。

注意：本清单仅供参考，请根据医疗机构的具体需求进行调整和完善。

参考文献：
1] 国家卫生健康委员会。

医疗机构手术前风险评估与干预技术规范。

2017.
2] ___。

___。

住院患者手术前风险评估的研究进展[J]。

中国实用护理杂志。

2019.35(1): 58-62.。

术前四项报告单

术前四项报告单引言术前四项报告单通常指的是在患者进行手术之前，医生根据一系列检查结果所填写的报告单。

这些报告单的目的是为了评估患者的身体状况，确定手术的风险，并制定相应的治疗计划。

本文将介绍术前四项报告单的常见内容和意义。

术前四项报告单内容术前四项报告单通常包括以下四项内容：1.血常规检查血常规检查包括检测患者的血红蛋白、白细胞计数以及血小板计数等指标。

这些指标可以反映患者的贫血程度、白细胞数量以及血小板的数量，从而帮助医生判断患者的血液状况。

如果患者存在贫血、白细胞过高或过低以及血小板减少等问题，可能会增加手术的风险。

2.生化检查生化检查一般包括血糖、肝功能指标、肾功能指标、电解质等项目。

这些指标可以反映患者的血糖水平、肝脏功能、肾脏功能以及电解质平衡情况。

如果患者的血糖过高、肝脏或肾脏功能异常，可能会增加手术的风险。

3.心电图检查心电图检查是通过记录心脏的电活动来评估心脏的功能状态。

通过心电图可以了解患者心脏的心率、心律以及是否存在心脏传导阻滞等情况。

如果心电图异常，可能会增加手术的风险。

4.胸部X光片检查胸部X光片检查可以评估患者的肺部情况，包括肺部结构、肺野透明度、肺血管等。

如果患者存在肺部感染、结构异常或者肺循环不良等问题，可能会增加手术的风险。

术前四项报告单的意义术前四项报告单的主要作用在于评估患者手术的风险，并制定相应的治疗计划。

通过对血常规、生化、心电图和胸部X光片的综合分析，可以全面了解患者的身体状况，预测手术的风险，从而做出合理的决策。

1.评估手术风险术前四项报告单可以帮助医生评估患者进行手术的风险。

如果患者存在贫血、血糖异常、肝肾功能异常或心脏问题，可能会增加手术的风险。

通过对报告单的分析，医生可以有针对性地制定手术方案，减少手术风险。

2.制定治疗计划根据术前四项报告单的结果，医生可以制定相应的治疗计划。

例如，如果患者存在贫血，医生可以考虑给患者输血或补充铁剂；如果患者存在血糖异常，医生可以调整药物治疗方案或要求患者控制饮食等。

牙科手术术前评估表

牙科手术术前评估表
目的
牙科手术术前评估表用于评估患者进行牙科手术前的健康状况和手术风险。

个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
健康状况
1. 有无过敏史？
- 是（请具体说明）：
- 否
2. 有无心脏疾病？
- 是（请具体说明）：
- 否
3. 有无高血压？
- 是（请具体说明）：
- 否
4. 有无糖尿病？
- 是（请具体说明）：
- 否
5. 有无出血倾向？
- 是（请具体说明）：
- 否
6. 曾接受过牙科手术吗？- 是（请具体说明）：
- 否
7. 曾接受过骨科手术吗？- 是（请具体说明）：
- 否
8. 正在服用药物？
- 是（请列出药物名称及用药剂量）：- 否
9. 有无其他重要病史或疾病？
- 是（请具体说明）：
- 否
体格检查
1. 血压：
- 收缩压：
- 舒张压：
2. 心率：
3. 呼吸频率：
牙齿状况
1. 是否存在蛀牙？
- 是（请具体说明）：
- 否
2. 是否存在牙龈疾病？
- 是（请具体说明）：
- 否
3. 是否存在其他牙齿问题？- 是（请具体说明）：
- 否
诊断与建议
1. 诊断：
- 牙齿问题：
- 其他问题：
2. 建议：
- 手术类型：
- 操作步骤：
- 必要的术前准备：
- 麻醉方式：
- 其他注意事项：
请在上述表格中填写相关信息，以便我们能全面评估您进行牙科手术的适宜性。

如有任何疑问或需要进一步讨论，请随时与我们联系。

医院手术风险评估表(新修订)

手术风险评估表科别：患者姓名：床号：住院号：
拟实施手术名称：
手术风险评估制度
表格填写说明：
1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。

2. 此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写3次，对患者进行2次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。

3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。

4. 术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前NNIS分级。

5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间，同时计算术后NNIS分级。

6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。

7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念。

关于印发《手术风险评估制度》修订版的通知
各手术科室：
手术风险评估是等级医院评审的核心条款，经过评审专家组的检查指导，医院决定对原表进行修订。

现将《手术风险评估制度（修订版第1版）》印发给你们，请严格遵照执行。

《手术风险评估表》的模版已下发相关科室，从即日起先启用电子版，纸制版待印刷后另行通知。

医务科
二〇一六年八月十二日
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
打造全网一站式需求。

住院患者术前手术评估记录

昆明市第一人民医院住院患者术前手术评估记录科室床号：姓名：年龄：住院号：入院日期：手术日期：评估日期：术前诊断：手术名称：手术指征：□明确；绝对手术指征□明确，相对手术指征□其他手术禁忌征：□无□有手术人员：既往手术史：□无□有手术名称病史特征：重要体征：手术性质：□紧急手术（限于抢救，术前要抽血，准备不超过1小时，以下评估内容可免填）□急诊手术□限期手术□择期手术手术切口分类：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类评估病人感染情况：手术部位□有□无；其他部位□无□有部位：术前检查结果1、急诊、择期手术基本检查血常规：Hb ,WBC ×109/L，Pt ×109/L,中性血型凝血三项：□正常□异常心电图：□正常□异常胸片/胸透：（急诊手术可根据查体、病史决定是否进行此项检查）□不需检查□正常□异常2、择期的术大中型手术必备检查尿常规：□正常□异常肾功能：BUN Cr GLU K+ Na+ Ca+ Cl-肝功能：□正常□异常乙肝两对半：□正常□异常抗HIV：□阴性□阳性3、年龄≥50岁病人择期手术必备检查：空腹血糖：血脂：肺功能：心功能：术前讨论：时间地点人员内容摘要（包括手术方案）：术前准备：1、术前一般准备：□备皮□导尿□胃肠减压2、术前特特准备：□无□消化道准备□术中用药□其他3、血液及血液制品准备：□不需要□有需要，术前准备□有需要，术中准备4、知情同意书准备：□手术知情同意书□麻醉知情同意书□输血知情同意书□授权委托书评估建议：□按计划手术□推迟手术，处理措施：□取消手术，理由：评估人：评估日期：年月日时分。

术前评估【范本模板】

围手术期病人评估及治疗术前评估是对病人的目前医疗状况进行评估。

如果病人有足够多的心血管方面的信息、症状稳定,进一步的评估不影响围手术期的处理,可以不必要进行会诊。

会诊的目的是为了给病人最适当的治疗。

除非患者已经到了必须进行干预的地步,否则术前干预并不能降低非心脏手术的风险患者一般评估手术前需要进行评估和治疗的患者仅限于那些活动性心脏病患者，例如严重或不稳定心绞痛、近期发生过心梗、晚期心力衰竭、严重心律失常和重度心瓣膜病.对于高龄或已知患心血管病的患者被列为高风险，患者则不需要进一步的评估。

相反，对于一个久坐，没有心血管疾病史但有提示增加围手术期风险临床危险因素的患者，应进行更全面的评估，包括病史和体检。

评估心血管系统时必须考虑到患者的全身健康状况，一些相关疾病常会加重麻醉风险。

常见的内科相关疾病有肺部疾患、糖尿病、肾功能损害、贫血等。

对于急症外科手术,术前评估应限于简单和紧急手术所必需的检查，例如快速判断心血管生命征、容量状态、红细胞压积、电解质、肾功能、尿液分析和心电图等，更全面的评估可以在外科手术后进行。

围手术期逐步评估法第一步判断手术的紧急性。

如果是紧急手术，立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素。

如果为非紧急手术则入下一步。

第二步患者有无基础性疾病，如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致推迟或取消手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗。

如果没有，进入下一步。

第三步患者进行的是低风险手术吗？如果是低风险手术，进入下一步.即使是高危的患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％。

低风险手术指无需卧床的手术。

第四步患者功能状态好否？有无症状?如果状态功能不好或不明确，则进入下一步.第五步如果患者功能状态差，有症状或不清楚，可根据是否存在临床危险因素决定是否需进一步评估。

无临床危险因素，可按计划手术（IB）具体疾病的评估及处理1 心律失常无器质性损害的窦性心动过速、轻度窦性心动过缓或窦性心律不齐者,已存在右束支传导阻滞或左室束支阻滞者，偶发早搏者，都无需特殊处理，只需去除诱因:如纠正电解质紊乱、少喝茶叶及咖啡等.对于频发或多形新近发生室性早搏或阵发性室性心动过速者，需静脉滴注利多卡因加以控制.快速心房纤颤需用洋地黄控制心室率在80次左右。

住院患者术前手术评估记录

住院患者术前手术评估记录科室：床号；姓名：年龄：住院号：入院日期：手术日期：评估日期：术前诊断：手术名称：手术指征：□明确，绝对手术指征□明确，相对手术指征□其他手术禁忌征：□无□有手术人员：既往手术史：□无□有手术名称病史特征：重要体征：手术性质：□紧急手术（限于抢救，术前要抽血，准备不超过1小时，以下评估内容可免填）□急诊手术□限期手术□择期手术手术切口分类：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类评估病人感染情况：手术部位□有□无；其他部位□无□有部位：术前检查结果1、急诊、择期手术基本检查血常规：Hb，WBC×109/L，Pt×109/L,中性血型凝血三项：□正常□异常心电图：□正常□异常胸片/胸透：（急诊手术可根据查体、病史决定是否进行此项检查）□不需检查□正常□异常2、择期手术大中型手术必备检查尿常规：□正常□异常肾功能：BUNCrGLUK+Na+Ca+Cl-肝功能：□正常□异常乙肝两对半：□正常□异常抗HIV：□阴性□阳性3、年龄≥50岁病人择期手术必备检查：空腹血糖：血脂：肺功能：心功能：术前讨论：时间地点人员内容摘要（包括手术方案）：术前准备：1．术前一般准备：□备皮□导尿□胃肠减压2．术前特殊准备：□无□消化道准备□术中用药□其他3．血液及血液制品准备：□不需要□有需要，术前准备□有需要，术中准备4．知情同意书准备：□手术知情同意书□麻醉知情同意书□输血知情同意书□授权委托书评估建议：□按计划手术□推迟手术，处理措施：□取消手术，理由：评估人：评估日期：年月日时分。

手术评估单

手术评估单手术评估单是医生在为患者安排手术前进行的一项重要工作，以评估患者的身体状况，确定手术的安全性和可行性。

以下是一个手术评估单的示例，大约有700字。

手术评估单患者信息：姓名：张三年龄：50岁性别：男性住院号：XXX联系电话：XXX1. 个人及家族史：个人史：饮酒史10年，吸烟史20年。

家族史：无家族遗传病史。

2. 既往病史：高血压：确诊于10年前，控制良好，每日口服降压药物。

糖尿病：确诊于5年前，每日口服降糖药物控制。

冠心病：确诊于1年前，每日口服抗血栓药物和硝酸甘油缓解。

3. 目前症状：疼痛：右侧腹痛持续2周，伴有恶心和呕吐。

食欲：减退。

排尿：正常。

大便：正常。

体重：无明显变化。

体温：正常。

4. 实验室检查：血常规：血红蛋白正常，白细胞计数偏高。

肝功能：正常。

肾功能：正常。

凝血功能：正常。

血糖：血糖控制尚可。

心肌酶谱：正常。

5. 影像学检查：腹部CT扫描：显示右侧肝脏占位性病变，大小约5cm。

6. 术前准备：麻醉评估：患者一般健康状态较好，无明显麻醉风险。

止血评估：患者凝血功能正常，无明显出血倾向。

手术设备评估：手术设备齐全，手术室准备充分。

7. 麻醉风险评估：ASA分级：II级。

肺部状况：肺功能正常，无呼吸系统疾病。

心脏状况：冠心病史但目前病情稳定。

肝功能：正常。

肾功能：正常。

麻醉过敏史：无。

8. 术前指导：禁食禁饮：手术前6小时禁食，手术前2小时禁饮。

术前洗净：手术前24小时内，患者需进行皮肤清洁清洗并剃除手术部位的毛发。

服药指导：患者需暂停服用抗血栓药物和降压药物。

结论：根据张三的个人及家族病史、既往病史、目前症状、实验室检查和影像学检查结果，以及手术准备情况，初步评估手术的安全性和可行性良好。

需要注意的是，张三有冠心病史，手术过程中需特别关注心脏功能的变化和控制。

术前指导包括禁食禁饮、术前洗净和药物暂停等。

麻醉手术前评估记录单

麻醉手术前评估记录单
一、患者基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 手术日期：
二、麻醉史
- 是否有过麻醉手术史？是/否
- 如果有，请提供麻醉手术史的详细信息，包括手术日期、麻醉方式、使用的麻醉药物等。

三、身体状况评估
请根据患者的情况填写相应内容，并选择合适的选项。

1. 呼吸系统
- 是否有呼吸系统疾病史？是/否
- 如果是，请提供疾病名称和治疗情况。

- 肺功能评估：正常/受限/异常（请说明异常情况）
2. 心血管系统
- 是否有心血管系统疾病史？是/否
- 如果是，请提供疾病名称和治疗情况。

- 心电图结果：正常/异常（请说明异常情况）
- 血压情况：正常/高血压/低血压
3. 神经系统
- 是否有神经系统疾病史？是/否
- 如果是，请提供疾病名称和治疗情况。

- 是否有说话困难、运动障碍等症状？是/否
4. 肝肾功能
- 肝功能：正常/异常（请说明异常情况）
- 肾功能：正常/异常（请说明异常情况）
5. 过敏史
- 是否有过敏史？是/否
- 如果是，请提供过敏原和过敏反应的详细信息。

四、其他注意事项
请在此栏目中记录患者其他需要特别注意的事项，例如特殊的体位要求、服药情况等。

五、医生评估及计划
请医生根据患者评估结果，记录评估结论，并制定麻醉计划，包括麻醉方法和药物选择。

以上为麻醉手术前评估记录单，医生请仔细填写，并在手术前核对确认。

麻醉前访视与评估单

麻醉前访视与评估单
综合评估：麻醉风险评估（ASA分级） 1 2 3 4 5 E 是否饱胃：☐是☐否
术前讨论：经与本专业组医师讨论☐按计划安排手术☐安排当日，但需延迟手术☐继续术前准备，另期安排手术麻醉准备☐按麻醉计划所定麻醉方法常规准备☐需特殊准备
风险防范措施：☐无创监测☐抢救药品☐有创压力监测☐≥14G静脉通道☐特殊插管设备、耗材
麻醉计划：☐全身麻醉☐椎管内麻醉☐区域阻滞☐局部麻醉变更麻醉方法：☐无☐有（描述原因）：
麻醉前第一次评估麻醉医师：日期：年月日麻醉实施前第二次评估麻醉医师：日期：年月日。

手术患者术前访视评估记录单

A. 入室
B. 请于
C. 请不
D. 介绍
过敏史
（有 □ 无 □）
乙肝系列检查：（正常□ □异
常）
精神状况肢体活动体温
(良好□ 一般□ 欠佳□) (自如□ 一般□ 有障碍□) (正常□ 异常□ 见体温单□)
患者（或家属）签名
术后访视时间年月日
术后第
天
访视者
患者精神状伤况口愈合情体况温患者对访视患态者度对手术特室殊工意作见：
术前访视时间患者姓名术前诊断
中医院手术患者术前访视评估记录单
年月性别
日手术时间
年龄
科别
手术名称
年月床号
日
访视者
住院号
患者一般资料手术史（有 □ 无 □）既往史：
观察患者
心理状况营养状况皮肤情况血管情况
(乐观□ 平(良静好□□ 一(完般整□□ 破(充损盈□□部一般□
访视内容 1.自我介绍 2.心我理是疏导 3.入明室天须知
(良好□ 一般 □ (甲□欠佳□乙) □ (正常□丙□) 异 (欢常迎□□) 一般 □ (很好否□定□)好 □

麻醉术前访视评估单

过敏史是否名称：
既往麻醉史是否麻醉药物过敏操作困难
脑梗史脑出血
特殊用药是否激素抗凝药降压药
气管通畅度是否张口＜3cm 打鼾颈短头后仰受限喉结高小下颌
气管移位气管压迫气管肿瘤Mallampati ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ
牙齿
是否松动缺失义齿上牙下牙部分全部
麻醉穿刺部位
正常感染畸形外伤手术史其他
泌尿生殖是否尿毒症血尿肾功不全月经
尿潴留
肝胆胃肠是否肝病反流胃潴留溃疡
神经
是否中风抽搐神经肌肉病变
血液
是否
内分泌是否糖尿病甲亢/减肾上腺肿瘤
肌肉/关节是否重症肌无力瘫痪关节活动障碍
精神
是否精神分裂症焦虑症抑郁症
产科
是否
吸烟、嗜酒、药物依赖吸烟嗜酒药物成瘾
胸部 X 片/彩超检查是否心电图是否
麻醉风险评估（ASA 分级）Ⅰ ⅡⅢ ⅣⅤ ⅥE
拟麻醉方式：患者或家属签字：
麻醉医师：
科主任：
2020 年月日Fra bibliotek**市人民医院麻醉前访视与评估单
姓名：
性别：
年龄：
住院号：科室：
床号：
一般情况：身高： cm 体重： kg 血压： mmHg 心率: 次/分呼吸：次/分术前诊断：
系统情况
现在状况
过去史或其他情况
心血管
是否胸痛心悸瓣膜病变杂音高血压心梗易疲劳气紧
肺和呼吸是否吸烟戒烟 COPD 肺炎气管炎哮喘鼻炎呼吸不畅