肠内营养在胃肠道肿瘤术后应用的研究进展

ａＭｏｇｕｏｈａｉ＠ｔｏｍ．ｏ锄
万方数据
・８６９・
手术创伤刺激、术后禁食、术后高分解状态可引致免疫功能 进一步降低。研究表明，单纯常规ＥＮ虽可提供足够的热量， 但无法减轻手术创伤、肿瘤影响下机体的高分解代谢、炎症 反应过程和免疫功能损害。而国外研究结果显示一“１，免疫 营养可促进胃肠道手术后的内脏蛋白合成，降低术后感染发 生率，缩短住院时间，为胃肠道肿瘤患者术后营养支持提供 了一种新的途径，但是对死亡率没有明显降低作用。在普通
ｐａｐｅｒ州ｄ∞ｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓ
ｆｏｒ
ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ
ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｔｕｍｏｒ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】ｅｎｔｅｒａｌ
ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ；ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｔｕｍｏｒ；ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｕｒｙ
Ｍｏｄｅｍ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ ２０１２，２０（０４）：０８６８—０８７０
３
ＥＮ的途径 空肠造瘘管常在腹部手术过程中放置，置管时间在腹部
３．１空肠造瘘管 手术结束、关闭腹腔前。腹壁穿刺点在脐水平和肋弓下缘之 间保持肠管不成角的情况下酌情选择。经皮内镜下胃空肠 造瘘术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ
ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ
ｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙ／ｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ，
ＰＥＧ／ＰＦ＿ｊ）自１９８０年由Ｇａｕｄｅｒｅｒ始用于临床，目前已被国内 外广泛使用，它与传统的外科胃肠造瘘相比，具有操作简单、 快速（１５—３０分钟）而安全、不需特殊麻醉以及术后并发症 低等优点，同时术后易于护理、病人易于接受、痛苦少¨…。 ３．２鼻胃（肠）管 鼻胃肠管主要材料为聚氨酯，内有不锈钢引导钢丝，可 不依托胃管直接置入¨…。管道末端圆滑，可防止损伤胃肠 道黏膜并有多个侧孔，避免发生管道堵塞。可在Ｘ线下检查 管道所在位置，其管端可位于胃内或术中置于十二指肠¨“。 ３．３螺旋型鼻肠管 螺旋型鼻肠管是经鼻一小肠的喂养管道。由于管道远 端呈螺旋状，有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小 肠肠腔内。胃动力正常时，鼻肠管进人胃中，取出引导钢丝， 在８—１２ ｈ以后，鼻肠管将自行通过幽门。在没有胃动力的 情况下，可在Ｘ线透视Ｆ或在内窥镜的帮助下通过幽门。１“。
７小结
ＥＮ的制剂 制剂按成分可分为两大类：（１）通用型制剂：①氨基酸
型，分为粉剂、颗粒剂；②ｎ一酮酸；③短肽型，分为ＥＮ混悬 液、短肽型ＥＮ粉剂；④整蛋白型，又分为乳剂、粉剂和混悬 液。（２）疾病特异性制剂，又分为乳剂（ＴＰＦ—Ｄ）、混悬液 （，ｒＰＦ—Ｄ）、乳剂（ＴＰＦ—Ｔ）、乳剂（ＴＰ—ＨＥ）、混悬液Ⅱ（ＴＰ）、 免疫增强型制剂¨“。
４
多发生于胃排空不良及存在腹胀的患者，尤其是昏迷、 吞咽和咳嗽反射减弱者。吸人性肺炎是ＥＮ最严重的并发 症旧Ｊ。临床表现为：突发呼吸困难、发热及心率加快，胸部ｘ 线可见肺叶斑片状阴影或浸润影。预防：鼻饲后禁止翻身、 叩背等动作，适当抬高床头３０一４５度，可有效对抗返流；还 可加胃动力药，如吗丁啉、甲氧氯普胺，促进胃排空Ⅲ１；注意 保持呼吸道通畅，抽吸痰液，观察痰液有无营养液成分。一 旦误吸应立刻停止输注，尽鼍吸尽胃内容物，改行ＰＮ；鼓励 患者咳嗽，清除气管内液体或残渣，必要时行气管镜检查。 同时积极治疗肺水肿，应用有效抗生素防治肺部感染。 ６。４代谢并发症 如脱水、血糖紊乱、电解质紊乱等。主要表现为高血糖， 危重患者多存在应激性高血糖．故在ＥＮ过程中更容易出现 高血糖，如不注意控制，将影响患者恢复，甚至造成呼吸衰 竭。一旦出现，应行胰岛素治疗或降低输注速度或浓度。预 防应做到每日监测水、电解质、蛋白质摄人量，定期检查电解 质、肝肾功能及血糖、尿糖变化。
７２．２
ＶＳ
＠ｓｏｈｕ．ｏ哪 【通讯作者】
赵国海（１９６０一），男，山东苍山人。主任医师，教授，主 要从事胃肠道肿瘤的临床诊治和基础研究。Ｅ—ｍａｉｌ：
７６．６、１０８．２），营养相关费用明显降低（１０２４．３侣
２０７８．４）【６】。
２肠内免疫营养（ｅｎｔｅｒａｌ ｉｍｍｕｎｏｎｕｔｒｉｔｉｏｎ） 胃肠道肿瘤患者往往存在一定程度的免疫功能缺失，而
【中图分类号】Ｒ７３５．３ 【文献标识码】Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－４９９２．２０１２．０４．６９
【文章编号】１６７２—４９９２一（２０１２）０４一０８６８一０３
胃肠道肿瘤患者常伴有营养不良，Ｗｉｅ
Ｇｙｕｎｇ
Ａｈ等人研
床营养及医学新技术的发展，人们认识到肠内营养更接近于 人的正常生理状况，提供营养素的同时，保护患者肠管功能， 有利于患者全身整体代谢、免疫、应激状态的改变，还可避免 肠外营养所引起的一些并发症。本文现就胃肠道肿瘤术后 临床应用的研究进展综述如下。
收稿日期 修回日期 作者单位 作者简介
２０ｌｌ—ｌＯ一２６ ２０ｌｌ—ｌｌ一０６
ＥＮ的优越性 ＥＮ与肠外营养（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＰＮ）相比具有以下
优点”Ｊ：①可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整
性，维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障功能， 防止细菌易位的发生；②营养物质经门静脉系统吸收输送至 肝脏，使代谢更加符合生理，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋 白质合成和代谢调节；③刺激消化液和胃肠道激素的分泌，
【指示性摘要】营养支持在胃肠道肿瘤患者术后治疗中日趋重要，随着临床营养及医学新技术的发展，尤其是
肠内营养越来越受到人们重视。本文通过对肠内营养的优越性、途径、制剂、常见并发症及处理和肠内免疫 营养概况的最新进展进行综述，为临床更好改善胃肠道肿瘤术后营养状况提供参考。
【关键词】肠内营养；胃肠道肿瘤；术后应用
。
ＥＮ中添加谷氨酰胺（ｇｌｕｔ锄ｉｎｅ，Ｇｉｎ）、精氨酸（ａｒｇｉｎｉｎｅ，Ａｒｇ）、
∞一３多不饱和脂肪酸（∞一３
ｐｏｌｙｕｎｓａｔｕｒａｔｅｄ ｆａｔｔｙ ａｃｉｄ，∞一３
ＰＵＦＡ）、膳食纤维、核苷酸等免疫增强物质，组成免疫调节饮 食（ｉｍｍｔｍｏｍｏｄｕｌａｔｉｎｇ ｄｉｅｔｓ，ＩＭＤｓ），能以特定方式刺激免疫 细胞应答，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害或过度的 炎症反应，维持肠道屏障功能，称为肠内免疫营养。其中，
ＶＳ
１５．０）”Ｊ。曹水江等对６０
弋矶山医院胃肠三外科，安徽芜湖２４１０００ 陶坤（１９８０一），男，安徽芜湖人，医师，主要从事胃肠 道肿瘤的ｌ临床诊治和基础研究。Ｅ—ｍａｉｌ：ｓ＿ｄｅａｒ＿２００１
例胃癌进行ＥＮ、ＰＮ支持疗效的随机临床对照研究，结果显 示ＥＮ组与ＰＮ组比较，术后排气、排便时间明显缩短（４７．２、
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肠内营养在胃肠道肿瘤术后应用的研究进展
陶坤，赵国海 Ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｄｖａｎｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓ－ ｆｉｎａｌ ｔｕｍｏｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ
。Ｉ．Ａ０ Ｋｔｍ．ＺＨＡＯ Ｇｕｏｈａｉ
５
ＥＮ输注方式 有１次性投给、间歌性重力滴注和连续性经泵滴注３种
Ｘｉａｏ—Ｐｉｎｇ
Ｚｏｕ等旧１报道，Ｇｉｎ有较强的免疫恢复和维持肠
道屏障稳定功能。而精氨酸（ａｒｇｉｎｉｎｅ，Ａｒｇ）可使胸腺增大， 淋巴细胞增多，促进刀豆蛋白、植物凝集素等有丝分裂原的 产生，刺激Ｔ淋巴细胞增殖，增强ＮＫ细胞活性和吞噬细胞 的吞噬能力¨…。∞一３多不饱和脂肪酸可抑制亚油酸转变 为花生四烯酸，而且可以取代细胞膜磷脂中的∞一６，减少前 列腺环素、自三烯的产生，从而抑制促炎因子产生，抑制超敏 反应，强化机体免疫力¨“。
ｉｌｌｇ ｇａｓｃｏｉｍｅｓｆｉｎａｌ ｔｕｍｏｒ．Ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｎｅｗ ｍｅｄｉｃａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ
ｉｓ吡ａｃｔｉｎｇ
ｍｏｒｅ ａｎｄ ｍｏ砖ａｔｔｅｎｔｉｏｎ．Ｂｙ
ｓｕｍｍａｒｉｚｉｎｇ
玖础删矿Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ
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Ｎｏ．３，巧埘啪Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ａｒｄｍｉ，ＷＭｍ
ｉｓ ｂｅｃｏｍｉｎｇ ｍｏｒｅ ａｎｄ
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２４１０００，Ｃｈｉｒｍ．
ｉｎ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ
ｓｕｐｐｏｒｔｉｍｐｏ来自ｔａｎｔｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏ－
促进胆囊收缩、胃肠蠕动，减少肝、胆并发症的发生；④在同
样热量和氮水平的治疗下，应用ＥＮ患者体重的增长和氮潴
留均优于ＰＮ；⑤促进肠蠕动的恢复；⑥技术操作与监测简
便，并发症少，费用低。Ｂｏｚｚｅｔｔｉ Ｆ等对３１７例伴有营养不良 的胃肠癌患者进行多中心随机临床试验，结果显示ＥＮ组与 ＰＮ组比较，术后并发症发生率明显降低（３４％ＶＳ ４９％），术 后平均住院天数明显缩短（１３．４
ｔｈｅ ｂｅｎｅｆｉｔ，ａｐｐｒｏａｃｈ，ｐｒｏｄｕｃｔ，ｃｏｎｌｌｎｏｎ ｃｏｍｐｈｃａｔｉｏｎ
ａｎｄ ｄｉｓｐｏ髓ｌ ｏｆ ｅｍｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｅｎｔｅｒａ］ｉｍｍｕｎｏｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｌａｔｅｓｔ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ，ｔｈｉｓ ｃＨｍｃＭ ｄｏｃｔｏｒ ｔＯ ｉｍｐｍｖｅ ｔｈｅ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ
量，可大大降低胃肠道不良反应¨７１。ＥＮ初期应采用低浓度 的肠内营养液，使胃肠道逐步适应肠内营养液。 ６常见并发症及处理 ６．１喂养管堵塞 喂养管堵塞是ＥＮ过程中最常见的机械并发症，常见原 因有①不间断的２４小时连续泵注；②营养液浓度过高、泵注 营养液之前或过程中未将营养液充分摇匀、泵注速度过慢等 均可能导致营养液中沉积物的蓄积，从而堵管；③置管时间 过长，营养管内壁沉积物蓄积可能导致堵管；④注入糖农片、 肠溶片是发生堵管几率较高，可能与该类药物较难研磨、药 物颗粒与其他药物或营养液不相溶发生凝结有关¨“。预防 措施包括：①每瓶营养液制剂输注前后都要用３０一５０ ｍｌ等 渗盐水冲洗导管；②分次输注营养，避免长时间输注；③充分 研磨、溶解药物，注药前后用温开水２０Ｉｎｌ冲洗管腔，以预防 药物和营养液在管腔内凝结成块造成的堵管。万一发生堵 管，可用注射器抽取生理盐水或碳酸氢钠溶液加压冲洗。 ６．２并发症 胃肠道最为常见¨…，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹 胀、腹泻和肠坏死。常见的原因有输注液的浓度过高、速度 过快及温度过低，营养液渗透压过高或被污染，低蛋白血症 导致的肠黏膜水肿等旧Ｊ。营养液输注应遵循浓度先稀后 浓、量由少到多、速度先慢后快的原则输注，使肠道更好地适 应，输注温度以３７℃为宜１２“。一旦发生胃肠道并发症应先 查明原因，根据病因采取措施多能改善，如减慢输注速度、提 高营养液温度等，必要时可给予促胃肠动力药，刺激胃肠蠕 动以改善腹胀、呕吐症状，或给予收敛剂、止泻剂以缓解腹泻 症状。此外，肠坏死虽不常见，但病死率极高，主要与输入高 渗性营养液和肠道细菌过度生长引起腹胀，导致肠管缺血有 关ｍ］。一旦怀疑有此并发症，应立即停止输入营养液，改用 ＰＮ，行营养液细菌培养、氢离子呼出试验，以尽早明确原因处 理，以避免肠坏死发生。 ６．３返流、误吸及肺部感染