第五章 社会医疗保险基金
中华人民共和国社会保险法（2018年修正）
中华人民共和国社会保险法（2018年修正）文章属性•【制定机关】全国人大常委会•【公布日期】2018.12.29•【文号】中华人民共和国主席令第二十五号•【施行日期】2018.12.29•【效力等级】法律•【时效性】现行有效•【主题分类】社会保险综合规定正文中华人民共和国社会保险法（2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过根据2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议《关于修改〈中华人民共和国社会保险法〉的决定》修正）目录第一章总则第二章基本养老保险第三章基本医疗保险第四章工伤保险第五章失业保险第六章生育保险第七章社会保险费征缴第八章社会保险基金第九章社会保险经办第十章社会保险监督第十一章法律责任第十二章附则第一章总则第一条为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。
第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
第四条中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。
个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。
第五条县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。
国家多渠道筹集社会保险资金。
县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。
国家通过税收优惠政策支持社会保险事业。
第六条国家对社会保险基金实行严格监管。
国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运行。
县级以上人民政府采取措施，鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。
医保的各项规章制度
医保的各项规章制度第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全和合法使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等有关法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于我国境内参加医疗保险的单位和个人。
第三条医疗保险管理应遵循依法管理、公正公平、节约高效、服务优质的原则。
第四条医疗保险基金应严格按照法律法规和政策规定使用，确保基金的安全和合法使用。
第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金和医疗救助基金。
第六条医疗保险基金由社会保险基金财政专户统一管理，专款专用，不得挪用。
第七条医疗保险基金的使用范围包括：参保人员的医疗费用支付、医疗保险待遇支付、医疗保险管理费用等。
第八条医疗保险基金的使用应严格按照法律法规和政策规定，确保基金的安全和合法使用。
第九条医疗保险基金的管理应建立健全内部控制制度，确保基金的安全和合法使用。
第十条医疗保险基金的审计应定期进行，确保基金的安全和合法使用。
第三章医疗保险待遇管理第十一条医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和医疗救助待遇。
第十二条医疗保险待遇的享受条件、范围和标准按照法律法规和政策规定执行。
第十三条医疗保险待遇的申请、审核和支付应严格按照程序进行，确保待遇的合法性和准确性。
第十四条医疗保险待遇的变更、终止和恢复应严格按照法律法规和政策规定执行。
第十五条医疗保险待遇的管理应建立健全内部控制制度，确保待遇的合法性和准确性。
第四章医疗保险医疗服务管理第十六条医疗保险医疗服务包括基本医疗保险医疗服务、大病保险医疗服务和医疗救助医疗服务。
第十七条医疗保险医疗服务提供者应具备法律法规规定的条件，并提供合法、规范、优质的医疗服务。
第十八条医疗保险医疗服务的内容、标准和费用应严格按照法律法规和政策规定执行。
第十九条医疗保险医疗服务的监管应建立健全内部控制制度，确保医疗服务的合法性和质量。
第五章医疗保险费用结算管理第二十条医疗保险费用结算应按照法律法规和政策规定进行，确保费用的合法性和准确性。
社会医疗保险教学大纲
下画双线的是掌握的内容，单线是熟悉的内容，难点是*第一章绪论疾病风险与医疗保险的概念：社会医疗保险的定义、特点及原则*：社会医疗保险分类第三章社会医疗保险模式国家医疗保险（全民医疗保险）、社会医疗保险、储蓄医疗保险模式的内容有点及问题城镇职工医疗保险制度及农村新型合作医疗的基本内容第四章社会医疗保险模式社会医疗保险基金的测算的基本思想、原理和基本原则，社会医疗保险基金的测算方法内容，城镇医疗保险基金的测算，农村医疗保险基金的测算。
第五章社会医疗保险基金的筹集社会医疗保险基金筹集的原则、渠道；社会医疗保险基金的筹集方式与构成第六章社会医疗保险的费用的支付社会医疗保险支付的概念、分类、作用；社会医疗保险需方支付方式的内容与利弊；社会医疗保险供方费用支付方式的内容与利弊*；第七章社会医疗保险的运营管理社会医疗保险的行政管理的宏观和微观管理，社会医疗保险的业务管理，基金管理、财务管理、投资运营、基金监管。
第八章社会医疗保险的管理信息系统社会医疗保险信息、管理信息系统、建设原则，管理信息系统的结构、组成及功能第九章社会医疗保险的监测与评价社会医疗保险监督的基本概念和分类体系，社会医疗保险监督的作用和基本原则；参保单位、参保人员监督的内容和方法，并能运用社会医疗保险需方的监测评价指标*；定点医疗机构和顶点零售药房监督的内容和方法，常用的监督评价指标第十章社会医疗保险的法制管理社会医疗保险的法制管理的必要性，与社会医疗保险相关的法律与法规，以及在社会医疗保险实施过程中存在的有关法律问题；社会医疗保险法律关系和性质以及执法的基本原则第十一章补充医疗保险补充医疗保险的概念、原则与运用；补充医疗保险与其她保险的区别与联系，补充医疗保险费用的筹集、保障范围第十二章社会医疗保险的改革与发展趋势社会医疗保险的改革与发展趋势及相关理论；我国城镇职工社会医疗保险的发展与医药卫生改革的关系，农村医疗保险的主要发展趋势。
医保基金管理办法
医保基金管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险基金管理，保障医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于加强医疗保险基金管理的决定》等法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称医疗保险基金（以下简称医保基金）包括职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、公务员医疗补助基金、大病保险基金等。
第三条医保基金管理应当遵循合法、合规、安全、高效的原则，确保基金安全、平稳、可持续运行。
第四条医疗保险基金管理内容包括：基金筹集、支付、结余、投资、监管等环节。
第五条医疗保险基金管理责任主体包括：各级人民政府、医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保人员等。
第二章基金筹集与管理第六条各级人民政府应当确保医疗保险基金征缴政策的实施，加强扩面征缴工作，提高征缴率。
第七条医疗保险经办机构应当按照规定核算医疗保险基金收入，及时、准确、完整地上报基金收入情况。
第八条医疗保险基金应当纳入财政专户管理，实行专款专用，不得挤占、挪用。
第九条医疗保险基金结余过多的地区，可以按照国务院有关规定投资运营，实现基金保值增值。
第十条医疗保险基金投资运营应当遵循市场化、多元化、风险可控的原则，确保基金安全。
第三章基金支付与监管第十一条医疗保险经办机构应当按照规定支付医疗保险待遇，确保参保人员合法权益。
第十二条医疗保险经办机构应当与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确服务内容、服务质量、费用结算等事项。
第十三条定点医疗机构、定点零售药店应当按照服务协议提供服务，不得骗取医疗保险基金。
第十四条医疗保险经办机构应当建立医疗保险基金支付监控制度，对定点医疗机构、定点零售药店的服务行为和费用进行监控。
第十五条各级人民政府应当建立健全医疗保险基金监管制度，加强对医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等的监管。
第四章违规行为处理第十六条医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等违反本办法规定的，由医疗保障行政部门责令改正，并处相应罚款；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
第五章 医疗保险 《 社会保障学》PPT课件
• 二是取代工薪收入税的私人保险费； • 三是就医的直接支付的部分费用； • 四是向雇主征收购财务税，主要用作支
付雇员长期疾病的费用； • 五是其他一些税收。
❖支付范围 ：
• 一是医疗补助。包括疾病的治疗费、护理费、 药品费、住院费、休养费及病休补贴等。
• 基本统一型制度模式以德国为代表 • 分类对口型模式以日本为代表 • 特别限定型制度以美国为代表 3.此外，按医疗费用的支付方式划分，有按服务项
目付费、按病种付费、按人头付费等类型。
四、医疗保险基金的筹集与支付
（一）医疗保险基金的筹集 • 医疗保险基金的含义：是通过法定或合同的形式，由参
保者(团体或个人)在确定的条件下，交付规定数量的保 险费而建立起来的一种货币资金，用来支付参保者按照 保险条件规定的全部或部分医疗费用。 • 医疗保险基金筹集模式 1．政府全额负担，即由政府全额负担或基本负担基本医疗 保险费用。 2．政府和个人共同负担，这主要适用于没有职业或者收入 很低的人群。 3. 政府、雇主(或单位)和个人三方分担。这是实行医疗社 会保险制度的大多数国家所采用的办法。 4. 全额个人负担。有几种医疗保险一般由个人全额负 担：—是自由职业人员的医疗保险；二是互助医疗保险 等补充形式的医疗保险。
2.劳保医疗制度
含义：劳保医疗是劳动医疗保险的 简称。它是为保护职工健康，对其因 工负伤、疾病或非因工负伤，按规定 享受由企业提供的医疗费用补助的一 种医疗保障制度。劳保医疗制度是我 国最早建立的医疗保障制度。
3.公费和劳保医疗制度的 主要弊端
（1）医疗社会保险资金筹措机制不健全 （2）对医患双方缺乏有效的制约机制，
• 在亚洲，日本于1922年颁布《健康保险法》， 1938年颁布《国民健康保险法》，1972年，建 立了老年医疗保健制度。
无锡市人民政府令第157号——无锡市社会医疗保险管理办法
无锡市人民政府令第157号——无锡市社会医疗保险管理办法文章属性•【制定机关】无锡市人民政府•【公布日期】2016.10.08•【字号】无锡市人民政府令第157号•【施行日期】2016.11.15•【效力等级】地方政府规章•【时效性】已被修订•【主题分类】基本医疗保险正文无锡市人民政府令第157号《无锡市社会医疗保险管理办法》已经2016年8月12日市人民政府第68次常务会议审议通过，现予发布，自2016年11月15日起实施。
市长：汪泉2016年10月8日无锡市社会医疗保险管理办法第一章总则第一条为了健全和完善社会医疗保险制度，规范社会医疗保险管理，促进经济社会可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内的社会医疗保险管理活动，适用本办法。
本办法所称社会医疗保险，包括职工医疗保险、居民基本医疗保险和城乡居民大病保险。
第三条社会医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，建立和完善以基本医疗保险为基础，补充医疗保险和城乡居民大病保险相结合的多层次社会医疗保障制度，保障水平与经济社会发展水平相适应。
第四条市、市（县）、区人民政府应当将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，多渠道筹集社会医疗保险资金，统筹建立医疗费用监测体系，明确医疗费用控制目标，控制医疗费用不合理支出，提高参保人员医疗保障水平。
第五条市社会保险行政部门负责本市行政区域内社会医疗保险管理工作。
市（县）、区人民政府确定的社会医疗保险管理部门负责本辖区内社会保险管理工作。
市、市（县）社会医疗保险经办机构负责管理本统筹地区社会医疗保险具体事务。
卫生、财政、公安、食品药品监管、价格等部门应当按照各自职责，共同做好社会医疗保险管理的相关工作。
第六条统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表、工会代表以及专家等人员组成的社会保险监督委员会，对社会医疗保险的管理和政策执行等情况进行监督。
第五章 社会医疗保险基金
5.预防保健费： 5.预防保健费： 预防保健费用的支出主要包括国家法定的疾病及生 育相关内容的成本费、管理费、劳务费以及由于 服务不当和不及时所引起的感染、后遗症、死亡 等情况的治疗费、赔偿费。
本章小结
• 社会医疗保险基金的含义、特征。 • 社会医疗保险基金的筹集模式（外国及我国具体 情况）。其总的原则是“以支定收，量入为出， 以支定收，量入为出， 收支平衡，略有结余”。 收支平衡， • 社会医疗保险基金管理的原则是：集中管理，收 集中管理， • 影响基金筹资的因素。 • 社会医疗保险基金的分配。
二、社会医疗保险基金筹集模式： 1. 从筹集对象划分： 政府全额负担； 政府和个人负担； 政府、雇主（或单位）和个人三方分担； 雇主（或单位）个人分担； 个人全额负担；
2.从基金的积累状况划分： 2.从基金的积累状况划分： 统筹分摊式 （横向平衡） 统筹分摊式即现收现付式，主要以横向收付平衡原 则为依据，先测算出年内需支付的医疗保险费， 然后以支定收，将这笔费用按一定的提取比例分 摊到参加医疗保险的所有单位和个人，当年提取， 当年支付。
存在的问题：（☺☺☺） 存在的问题：（☺☺☺） 1. 企业深化改革给医疗保险基金的筹资带来了严峻 挑战。 2. 部分参保单位的不规范行为给医疗保险筹资带来 了障碍； 3. 人口老龄化对医疗保障筹资的冲击。
我国医疗保险基金筹集模式的完善： 1. 加快医疗保障的法制建设； 2. 加大医疗保险改革的宣传力度； 3. 严格把好参保审核关； 4. 强化医疗保险基金征集的催款工作； 5. 加强内部管理，提高服务质量。
第二节 社会医疗保险基金的筹集
一、社会医疗保险基金筹集的基本依据 基本依据： 医疗保险基金的筹集一般以职工的实际工资总额为 依据，因而工资总额的准确界定直接关系到医疗 保险基金筹集的可靠性，对医疗保险制度的建立 和发展产生着直接的影响。
医保基金财务管理制度
第一章总则第一条为加强医保基金管理，确保基金安全、合理、高效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本地区各级医疗保险经办机构及其所属的医疗保险基金。
第三条本制度遵循以下原则：（一）合法性原则：医保基金管理必须依法进行，确保基金来源合法、使用合法。
（二）安全性原则：确保医保基金安全，防范基金风险。
（三）合理性原则：合理使用医保基金，提高基金使用效率。
（四）公开透明原则：加强医保基金财务管理的公开透明，接受社会监督。
第二章基金筹集第四条医保基金来源包括：（一）参保单位和个人缴纳的医疗保险费；（二）政府财政补贴；（三）利息收入；（四）其他合法收入。
第五条医保基金筹集应当遵循以下规定：（一）参保单位和个人应当按时足额缴纳医疗保险费；（二）各级政府应当按规定安排财政补贴；（三）医保基金利息收入应当纳入基金统筹；（四）其他合法收入应当及时归集。
第三章基金支付第六条医保基金支付范围包括：（一）参保人员的基本医疗保险待遇；（二）重大疾病保障；（三）特殊疾病保障；（四）其他依法规定的医疗保险待遇。
第七条医保基金支付应当遵循以下规定：（一）严格按照国家和地方医疗保险政策执行；（二）确保参保人员的基本医疗需求得到满足；（三）合理控制医疗费用，防止浪费；（四）加强医疗费用审核，确保基金安全。
第四章基金监督第八条医保基金监督应当遵循以下规定：（一）各级医疗保险经办机构应当建立健全内部监督制度，加强内部控制；（二）审计、财政、监察等部门应当加强对医保基金的监督检查；（三）参保单位和个人有权对医保基金的使用情况进行查询和监督；（四）建立健全医保基金举报制度，对违规使用医保基金的行为进行查处。
第五章基金财务报告第九条医保基金财务报告应当真实、准确、完整地反映医保基金的筹集、支付和结余情况。
第十条医保基金财务报告应当包括以下内容：（一）基金筹集情况；（二）基金支付情况；（三）基金结余情况；（四）基金使用效益分析。
社会保障学 第五章 医疗保险
1998年我国城镇职工基本医疗制度改 革方案
• 新时期医疗体系改革 /topic/qgtzgg dt/gjtgdt/201102/t762673.htm /view/37c49c0 abb68a98271fefa3c.html /v_show/id_XMTU2 MDcyMzE2.html
• 在提供医疗服务之前，医疗服务提供方与医疗 保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行 付费。 1、总额预算支付方式
• 由政府或社会医疗保险机构与医疗服务提供方进行协 商，确定供方一年的年度总预算，医疗保险机构在支 付医疗供方费用时，依此作为最高限度
2、按服务单元付费方式
• 将医院服务的过程按机构根据过去的历史资料以及其他因素制定平均服务 单元的费用标准，然后根据医疗机构服务单元数量进 行偿付。
3、按病种付费方式
• 该方式把为疾病诊疗提供的医疗服务的全过程看成一 个计量单位，或一个确定服务价格的标识。
4、按费用级别付费方式
• 该方式按照疾病治疗费用的大小，把疾病划分为若干 类别，对每一类别制定一个标准。
5、按人头付费方式
• 该方式是指医疗保险机构按合同规定的时间，根据约 定医疗单位所提供服务对象的人数和规定的收费定额， 预先支付医疗供方一笔固定的服务费用，在此期间， 医院或医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务， 不再收费
（四）死亡待遇 1.丧葬补助费：2个月单位平均工资 2.直系亲属救济费：
• 直系亲属1人，死者本人工资6个月 • 直系亲属2人，死者本人工资9个月 • 直系亲属3人及以上，死者本人工资12个月
四、医疗保险费的结算方式
保险费 雇主 社会保险机构
保 险 费
服务 消费者 自负费用 医疗服务提供者
支 付 费 用
社会保险费征缴暂行条例（2019年修订）-中华人民共和国国务院令第710号
社会保险费征缴暂行条例（2019年修订）正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------社会保险费征缴暂行条例（1999年1月22日中华人民共和国国务院令第259号发布根据2019年3月24日《国务院关于修改部分行政法规的决定》修订）第一章总则第一条为了加强和规范社会保险费征缴工作，保障社会保险金的发放，制定本条例。
第二条基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费（以下统称社会保险费）的征收、缴纳，适用本条例。
本条例所称缴费单位、缴费个人，是指依照有关法律、行政法规和国务院的规定，应当缴纳社会保险费的单位和个人。
第三条基本养老保险费的征缴范围：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，实行企业化管理的事业单位及其职工。
基本医疗保险费的征缴范围：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员。
失业保险费的征缴范围：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，事业单位及其职工。
省、自治区、直辖市人民政府根据当地实际情况，可以规定将城镇个体工商户纳入基本养老保险、基本医疗保险的范围，并可以规定将社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工以及有雇工的城镇个体工商户及其雇工纳入失业保险的范围。
社会保险费的费基、费率依照有关法律、行政法规和国务院的规定执行。
第四条缴费单位、缴费个人应当按时足额缴纳社会保险费。
征缴的社会保险费纳入社会保险基金，专款专用，任何单位和个人不得挪用。
第五条国务院劳动保障行政部门负责全国的社会保险费征缴管理和监督检查工作。
第5章 医疗保险 (《社会保障学》PPT课件)
本章主要内容 医疗保险领域的道德风险及其规避 医疗保险的保障范围 医疗保险的筹资与支付机制 中国医疗保险制度改革与发展
学习重点 了解健康、医疗保险、社会医疗保险和道德风险等基 本概念
掌握医疗保险领域中道德风险的产生机理及其规避策 略、医疗保险的保障范围，以及医疗保险的筹资机制 与支付机制
✓ 医疗保险是消除或降低疾病所带来的财务风险的一种制 度安排。当保险机构的运行成本低于风险溢价时，对全 社会而言引入保险制度就增加了社会福利。而真正给人 们造成“因病返贫”、“财务困境”的也正是大病。 “保大放小”则较多体现了保险的取向，可以减轻重病、 大病为参保人带来沉重的经济负担。
第三节 医疗保险的筹资与支付
（三）“共付法”的应用
“共付法”又称按比例分担法。参保人和医疗保险经办 机构各自按一定比例共同负担费用。
四、医疗保险费用的支付方式
（一）后付制（Retrospective Payment System）
后付制在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用标 准支付费用的方式，其典型支付方式是按服务项目付费。
改革开放之后，社会医疗保险已基本覆盖全体城乡居民。
二、医疗保险保障的人群范围
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）医疗保险承保人群范围的选择原则
原则：从工薪劳动者逐渐覆盖到全民
（二）有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向
价值取向： （1）认为享受医疗服务是公民基于生存权的一项基本权利； （2）认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待； （3）认为国民有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其
二、不确定性与医疗保险需求
（二）医疗保险的需求
决定因素—— 疾病发生的不确定性 人们厌恶风险的程度
二、不确定性与医疗保险需求
【精编】中华人民共和国医疗保险法全文解读
【精编】中华人民共和国医疗保险法全文解读第一章总则第一条为了加强和改进医疗保险制度建设，保障广大人民群众的基本医疗需求，依法推行基本医疗保险制度，制定本法。
第二条本法所称医疗保险，是指国家通过对参加医疗保险的人员，按照一定的费率，缴纳医疗保险费，合理支出，形成基本医疗保险基金，用以保障参保人员在保险范围内获取一定的医疗待遇。
第三条基本医疗保险制度采取政府主导、社会参与、多层次、全覆盖的原则。
第四条国家在医疗保险制度中实行统筹，各级人民政府对本行政区域内参加医疗保险的人员以及从事医疗保险管理、服务的机构进行管理和监督。
第五条基本医疗保险的费用由参加医疗保险的人员和用人单位按规定的费率缴纳，由政府给予补贴。
第六条参加医疗保险的人员和享受医疗保险待遇的对象，对拒不参加或者恶意欺骗享受医疗保险待遇的行为，应当依法追究法律责任。
第七条医疗保险基金主要由医疗保险费和其他政府投入组成。
医疗保险基金的筹集、使用、监督和有关活动应当公开透明、廉洁高效。
禁止将医疗保险基金用于其他用途，禁止挪用医疗保险基金。
第八条国家鼓励和支持基本医疗保险基金多渠道筹集，拓宽基本医疗保险制度的筹资来源。
第二章参加和退出医疗保险第九条具备下列条件之一的人员，应当参加基本医疗保险：（一）城乡居民人口；（二）用工单位的职工；（三）灵活就业人员、退役士兵、新生儿出生人员等。
第十条参加基本医疗保险的人员应当按照规定的程序办理参保手续。
第十一条参保人员退休后，自动转为基本医疗保险参保人员。
第十二条参加基本医疗保险的人员退出参保的，依法办理退出手续。
第三章医疗保险基金第十三条各级人民政府应当制定医疗保险基金筹集和使用的制度，确保医疗保险基金的收支平衡。
第十四条医疗保险基金的筹集包括：（一）用人单位和参加医疗保险的人员按规定缴纳的医疗保险费；（二）政府投入的医疗保险资金。
第十五条医疗保险基金主要用于：（一）向参保人员支付基本医疗保险待遇；（二）评估医疗服务费相关费用；（三）其他医疗保险基金支出。
医保基金使用的管理制度
医保基金使用的管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金管理，确保基金安全，提高基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险基金使用监督管理条例》等法律法规规定，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗保险基金的使用、监督和管理。
第三条医疗保险基金使用管理应当坚持以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
第四条医疗保险基金应当纳入财政专户，按照法律法规和政策规定进行管理和使用。
第二章基金使用第五条医疗保险基金主要用于支付参保人员的基本医疗保险费用。
第六条医疗保险基金支付范围包括：（一）住院医疗费用；（二）门诊医疗费用；（三）特殊疾病医疗费用；（四）生育医疗费用；（五）其他符合规定的医疗费用。
第七条医疗保险基金支付的费用，应当按照规定的支付标准和服务项目进行。
第八条医疗保险基金不得用于下列事项：（一）购置固定资产；（二）支付罚款、赔偿金；（三）违反法律法规和政策规定的其他支出。
第三章基金监管第九条医疗保险基金使用监督管理部门应当建立健全监管制度，加强对医疗保险基金使用的监督管理。
第十条医疗保险基金使用监督管理部门应当加强对医疗保险经办机构、定点医药机构、参保人员等基金使用相关主体的监督。
第十一条医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，规范医疗保险基金的使用和管理。
第十二条定点医药机构应当建立健全内部管理制度，合理使用医疗保险基金，提供优质服务。
第十三条参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，有权要求医疗保险经办机构提供医疗保险咨询服务。
第四章违规处理第十四条违反本制度的，由医疗保险基金使用监督管理部门按照法律法规的规定进行处理。
第十五条医疗保险经办机构、定点医药机构、参保人员等基金使用相关主体违反本制度的，由医疗保险基金使用监督管理部门责令改正，并处相应罚款。
第十六条违反本制度，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五章附则第十七条本制度自发布之日起施行。
第十八条本制度的解释权归医疗保险基金使用监督管理部门。
《社会保障》第五章 医疗社会保险
表一 传统的医患双边模式
付费 患者 服务 医疗服务提供者
表二 医患保三角模式
雇主 保险费 保险机构 支 付 费 用 医疗服务提供者 自付费用
服务 消费者
支付方式
按服务项目付费 按人头付费 总额预算制 定额付费 按病种分类付费 工资制
2012-7-8
表三：不同支付方式的效果比较
2012-7-8
城镇职工基本医疗保险制度的主要内容
统筹层次：原则上以地级以上行政区（包括 地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县 （市）为统筹单位，北京、天津、上海３个 直辖市原则上在全市范围内实行统筹。 基金管理：基本医疗保险基金纳入财政专户 管理，专款专用，不得挤占挪用。
2012-7-8
案例讨论
一、我国医疗保障制度发展历程
建立与发展阶段（传统体制下的医疗保 障制度20世纪50年代至80年代）
改革与完善阶段（20世纪80年代至今）
2012-7-8
二、我国城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度的主要内容 存在的问题与改革思路
2012-7-8
城镇职工基本医疗保险制度的主要内容
2012-7-8
存在的问题与改革思路
改革思路：
必须考虑全面扩大覆盖范围。合理的选择是以全部人口 （从更大视野看应统筹城乡）而非就业人口为保障对象。 这是实现公平的需要，也是防范侵蚀的需要。 医疗保障要立足国情，突出最基本健康服务。只有这样 才能实现广覆盖，且突出最基本健康服务是提高卫生投 入绩效的最佳手段。 基本医疗保障通过税收筹资还是保险筹资需要研究。 必须同步推进医疗服务体制及医药体制改革。核心是要 突出医疗服务的公益目标，纠正各种不良行为。这是医 疗保障制度健康发展的先决条件之一。
医保基金内部使用管理制度
医保基金内部使用管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金（以下简称医保基金）的内部使用管理，保障医保基金的安全、有效和合法使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内所有参加医疗保险的单位和个人，以及提供医疗保险服务的医疗机构和定点零售药店。
第三条医保基金的使用管理应当遵循合法、安全、公开、便民的原则，坚持以人民健康为中心，确保基金合理使用，提高医疗服务质量，维护公民医疗保障合法权益。
第四条医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员和审计、财政等有关单位，应当按照各自职责，共同做好医保基金的内部使用管理工作。
第二章基金支付范围和标准第五条医保基金支付范围包括符合规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材等。
第六条医保基金支付标准按照国家和地方的有关规定执行。
国家和地方可以结合实际情况，制定相应的医保支付标准。
第七条医疗保障行政部门应当依法组织制定医保基金支付范围和标准，并加强对纳入医保基金支付医疗服务行为和医疗费用的监督。
第三章定点医药机构管理第八条定点医药机构应当提供合理、必要的医疗服务，遵守医保基金使用管理相关规定，确保医保基金的安全、有效和合法使用。
第九条定点医药机构应当建立健全内部管理制度，包括医疗服务质量管理、费用结算管理、数据报告和监管信息管理等。
第十条定点医药机构应当定期进行自查自纠，发现问题及时整改，并按照要求向医疗保障经办机构报告。
第四章参保人员管理第十一条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并按照规定享受医保待遇。
第十二条参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，有权要求医疗保障经办机构提供医保咨询服务。
第五章基金监管第十三条医疗保障行政部门应当加强对医保基金使用的监管，依法查处违法使用医保基金的行为。
第十四条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理，接受社会监督。
医保财务管理制度
第一章总则第一条为加强医疗保险基金的管理，确保基金的安全、合理、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于参加医疗保险的单位和个人，以及负责医疗保险基金管理的相关部门。
第三条医疗保险财务管理应遵循以下原则：（一）合法性原则：医疗保险基金管理必须符合国家法律法规和政策规定；（二）安全性原则：确保医疗保险基金的安全，防止基金流失和挪用；（三）合理性原则：合理分配和使用医疗保险基金，提高基金使用效率；（四）公开透明原则：医疗保险基金的管理和使用情况应向参保人公开，接受社会监督。
第二章组织机构及职责第四条医疗保险基金管理实行分级管理，设立医疗保险基金管理中心，负责基金的筹集、支付、管理和监督工作。
第五条医疗保险基金管理中心的主要职责：（一）负责制定医疗保险基金管理制度，并组织实施；（二）负责医疗保险基金的筹集、支付、管理和监督；（三）负责医疗保险基金的预决算编制、执行和监督；（四）负责医疗保险基金的审计和信息公开；（五）负责处理医疗保险基金管理的其他事务。
第六条医疗保险基金管理中心下设以下部门：（一）基金财务部：负责医疗保险基金的筹集、支付、核算和监督；（二）业务管理部：负责医疗保险政策的制定、执行和监督；（三）审计部：负责医疗保险基金的审计和监督；（四）信息部：负责医疗保险基金的信息收集、处理和公开。
第三章医疗保险基金筹集第七条医疗保险基金来源：（一）单位和个人缴纳的医疗保险费；（二）政府财政补贴；（三）其他合法收入。
第八条医疗保险费缴纳标准及比例按照国家及地方有关规定执行。
第九条医疗保险基金管理中心应定期与参保单位和个人核对缴费情况，确保基金筹集的准确性和及时性。
第四章医疗保险基金支付第十条医疗保险基金支付范围：（一）参保人员发生的符合规定的医疗费用；（二）参保人员因疾病、生育等原因产生的其他费用；（三）经批准的其他医疗保险基金支付项目。
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第二节 社会医疗保险基金的筹集
一、社会医疗保险基金筹集的基本依据： 医疗保险基金的筹集一般以职工的实际工资总额为 依据，因而工资总额的准确界定直接关系到医疗 保险基金筹集的可靠性，对医疗保险制度的建立 和发展产生着直接的影响。
二、社会医疗保险基金的筹集对象： 作为社会保障的一个重要组成部分，医疗保险基金 应该由国家、集体和个人三方面共同筹集。
社会医疗保险基金分配与使用的基本原则： 1. 保障参保人的基本医疗需求的同时，与社会经济发展及人 民生活水平逐步提高相适应。 2. 坚持量入为出，收支平衡，略有结余。 3. 基金的收支管理必须严格执行财务规章制度，并接受基金 监督机构及财政、审计部门的监督检查。 4. 设立医疗保险专户，专款专用，不得挪用。 5. 基金业务的各种应收、应付款应分别记账，及时核算。 6. 基金投资必须以安全有效为前提，投资收益应补充医疗保 险基金的不足和因物价上涨带来的基金贬值。 7. 基金投资带来的收益应单独核算，确保基金的保值增值。
3.从社会医疗保险基金的征集形式划分：（☺☺☺） • 国家税收式： 主要用于实行国家医疗保险制度的国家。如，英国、加拿大。 优点：1）有效地筹集资金，来源稳定； 2）社会公平性最高，全民享受，人人平等； 3）社会共济性最强，疾病风险全民分摊； 4）高度集中管理，有利于政府宏观调控。 缺点：1）受税收政策影响大，独立性、灵活性差，受国民经济水平波动 影响较大； 2）政府参与过多，个人负担过低，费用节约意识较差，医疗服务 提供方效率较低。
• 强制缴费式： 强制缴费式主要见于实行社会医疗保险制度的国家。如，德国、韩国。 优点：1）资金来源稳定，独立性较强，可根据国家经济实力和国民收入 水平进行调整，灵活性较强； 2）社会公平性较高，权力与义务基本对应； 3）社会共济性较强，在法定范围人群内实现风险分摊； 4）有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能力。 缺点：1）不同的社会保险组织和参保对象质检存在一定的不公平性（负 担水平和待遇水平的差异）； 2）主要实行现收现付制，在人口老龄化的形势下，代际矛盾日益突 出。
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第三节 社会医疗保险基金筹集程序与 模式
一、社会医疗保险基金筹集程序： • 缴费登记 1. 表格和资料的报送。 2. 表格和资料的审核。 3. 信息录入。
• 缴费申报 1.应缴医疗保险费的计算。 2.收款。 3.打印并送交医疗保险费缴款单或催款单。
二、社会医疗保险基金筹集模式： 1. 从筹集对象划分： 政府全额负担； 政府和个人负担； 政府、雇主（或单位）和个人三方分担； 雇主（或单位）个人分担； 个人全额负担；
第一节 社会医疗保险基金概述
一、社会医疗保险基金(funds of social medical insurance)的概念： 1. 定义： 社会医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参 加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事 先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇 集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种 货币资金。 社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以 营利为目的。
• 自愿投保式： 自愿投保式主要见于实行商业医疗保险制度的国家。如，美国。 优点：1）灵活多样，适合社会多层次的需要； 2）医疗消费者的选择自由度较大，促进了医疗保险组织和医疗服务 机构间的竞争； 3）国家财政负担轻。
2.从基金的积累状况划分： 统筹分摊式 （横向平衡） 统筹分摊式即现收现付式，主要以横向收付平衡原 则为依据，先测算出年内需支付的医疗保险费， 然后以支定收，将这笔费用按一定的提取比例分 摊到参加医疗保险的所有单位和个人，当年提取， 当年支付。
预提分摊式 （纵向平衡） 预提分摊式根据长期收支平衡的原则确定费率，即 在预测未来若干年内社会医疗保险支出的需求基 础上，确定一个可以保证在相当长时期内的收支 平衡的总平均费率，再分摊到若干年中，并对已 提取但尚未支付的保险基金有计划地管理运营。 部分积累式 部分积累式又称混合式，即现收现付与预提分摊式 相结合。
三、社会医疗保险基金的统筹范围 系统内统筹； 地区内统筹； 特殊病重统筹和高费用统筹； 特定人群内统筹；
四、社会医疗保险基金的筹集渠道： 1. 雇主（单位）资助； 2. 雇员（个人）出资； 3. 国家补贴； 4. 利息收入； 5. 调剂收入； 6. 转移收入； 7. 其他收入 （滞纳金及财政部门核准的其他收入， 不包括罚金）；
二、社会医疗保险基金的基本特性： 强制性 互助共济性 公益福利性 给付的社会性 基金运行的自我平衡性
三、社会医疗保险基金的作用： • 社会医疗保险基金是医疗保险制度的物质基础。 • 社会医疗保险基金增强人们抵御疾病带来的经济 风险的能力。 • 社会医疗保险基金的筹集是合理负担社会保险费 用的需要。
四、社会医疗保险基金的基本原则： 社会医疗保险基金的筹集原则： 1. 法制化原则 2. 共同负担原则 3. 基本保障原则 4. 统一费率原则 5. 相对稳定原则
社会医疗保险基金的管理原则： 1. 收支平衡原则 2. 专款专用原则 3. 基金分开管理原则 4. 保证基本医疗需求原则 5. 医疗保险基金管理与行政管理分离原则 6. 遵循基金投资的安全要求，确保医疗保险基金保 值增值原则。
2. 与其他基金的区别： 1）社会医疗保险基金与社会养老保险基金的区别： 社会医疗保险基金具有现收现付的性质，而社会养 老保险基金却具有时间的递延性和储蓄的性质。
2）社会医疗保险基金与商业医疗保险基金的区别： 社会医疗保险基金以社会保障为主，其利润不进行 分配和资本转化，而商业医疗保险基金以经济效 益为主，具有盈利性，其利润可转化为企业资本。
第五章 社会医疗保险基金
学习要点
• 了解社会医疗保险基金的概念、特征及其作用； • 社会医疗保险基金筹集的原则、管理的原则与分 配使用的原则； • 社会医疗保险基金筹集的对象和渠道、筹集的程 序与模式； • 我国城镇职工基本医疗保险基金筹集面临的主要 问题和改革的基本思路； • 关键词：社会医疗保险基金 社会医疗保险统筹基 金 个人医疗账户基金