医院医嘱执行单(输液单)
长期医嘱(静脉输液、注射)执行单
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内 日期、时间 容 护士签名
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日期 医嘱内容
时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名
重 整Biblioteka 重 整第页日期 医嘱内容
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成都市妇女儿童中心医院
长期医嘱（静脉输液、注射）执行单
姓
名
床号：
：
内 日期、时间 容 护士签名
日期 医嘱内容
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年
龄
科别：
：
JL/HL-013-02-01 住院号:
时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名
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内 日期、时间 容 护士签名
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停 止
抢救室临时医嘱单
床号：姓名：性别：
一、检验项目
血常规肌钙蛋白（TnI）
生化八项肌红蛋白（MYo）
凝血四项心肌酶测定（CKMB）
心肌酶六项床边钠尿肽（BNP）
感染八项血气分析(见单才做)
其他：
二、用药及处理（
0.9%生理盐水250ml
0.9%生理盐水100ml
0.9%生理盐水500ml
5%葡萄糖250ml 复方氯化钠溶液500ml
其他：
①
②
③
三、其他治疗（雾化、留置胃管、尿管、洗胃等）
医生签名及工号：执行者：
备注说明：
1）该单“床号”“性别”及“医生签名及工号”由医生必填2”即可
3)若该单无显示医生所需要的医嘱，医生需要手写
4)该单只作临时用途，医嘱治疗单出后请尽快跟进
5)请执行者签名，若某部分未执行请说明。
HIS系统的专用术语
H I S系统的专用术语集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-H I S系统的专用术语一、住院医生医嘱：医嘱包含（长期，临时），医生可以根据病人的情况，开立临时医嘱，或长期医嘱。
前床：当前病人的前一个床位，如果没有选中病人，为不可用状态后床：当前病人的后一个床位，如果没有选中病人，为不可用状态。
医疗项目查询：查询所有的医疗项目。
项目分为三种：助记符，项目分类，执行科室，三种。
默认选择为助记符，项目分类：药品项目，收费项目，医院物资。
医嘱打印：医嘱打印，分为续打和补打，打印类别分为长期医嘱和临时医嘱。
续打：以前打印过的医嘱不会再打印出来，只会接着以前打印过的医嘱后面接着往下打。
补打:补打相当于重新打印。
不管以前有没有打印过。
主管患者：在住院时由护士填写的主治医生，主治医生为该用户的所有患者信息。
其他患者：则是主治医生是其他用户的患者信息。
患者费用：患者费用显示分为三中形式：综合，明细，流水。
综合：综合只是显示该病人的所有医嘱大类信息，并且不费显示该医嘱大类的明细信息。
明细：显示的只是医嘱大类信息，不会显示医嘱的明细信息。
流水：显示的是所有的医嘱信息，把医嘱大类给拆分开来显示。
组套维护：是指在医疗过程中，一些常用的药，应为药放在一起使用，所有把这些药品划分为一组，进行维护。
组套分为三大类：全院，科室，个人。
二、住院护士包床：包床是指一个病人占用多张床位，在包床中是分主床和分床，主床一般是不能退的，只有在病人结算时才可退床，当时分床是可以随时退床。
转区：转区是指重一个病区转入另一个病区，可以是同一个科室转，转区时必须在该病区的所有的费用结算清楚，并且当天的医嘱必须执行，同时该病的其他操作都不可用，只有取消转区可用，病区床位卡变为灰色不可用。
转科：转区是指重一个科室转入另一个科室，转科时必须在该病区的所有的费用结算清楚，并且当天的医嘱必须执行，同时该病的其他操作都不可用，只有取消转可可用，病区床位卡变为灰色不可用。
护理类静脉输液操作流程
静脉输液操作流程（10min）（包含护患沟通及注意事项）目的：1、纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡。
2、补充营养，供给热能。
3、输入药物，治疗疾病。
4、增加血容量，维持血压。
5、利尿消肿。
评估阶段1转抄医嘱至输液执行单和输液卡，双人核对医嘱单、输液执行单、输液卡，在输液卡上签名和签核对时间（输液卡需要签核对医嘱1、医嘱2和核对时间）。
医嘱：0.9%Nacl注射液250ml ivgtt，60滴/min。
（若有药物的还需要写上药名、浓度和剂量）2 携输液执行单和输液卡至病人床旁，核对床尾、床头和手腕带。
3 先自我介绍：先生/女士，您好，我是您的责任护士***，我需要核对下你的床号和姓名（询问患者床号、姓名，核对床头卡和手腕带），经医生检查您最近水电解质紊乱，为了缓解您的病情医生开出医嘱需要给您静滴0.9%Nacl溶液250ml（维C是预防坏血症、口腔溃疡等，丹参是改善微循环、缓解心肌缺血等情况），由于这个药是需要打在手背血管的，我需要检查下您手背皮肤血管情况，请问您是想打左边还是右边。
请患者伸出手，检查患者手背皮肤及血管情况。
您的皮肤是完好的，无红肿、瘢痕、硬结、溃烂，血管粗直无硬结无塌陷，弹性良好，那就选择在这一侧手打好吗？。
由于输液时间较长，需要我协助您上卫生间吗，好的，请您稍等，我就去为您准备用物。
报告老师/评委评估情况洗手。
报告老师，患者是一名成年男/女性，***岁，意识清醒、心肺功能完好，无药物过敏史，手背皮肤及血管情况完好，无红肿、瘢痕、硬结、溃烂，血管粗直无硬结无塌陷，弹性良好，适合操作，患者已经进食、排空完大小便。
环境评估：室内宽敞明亮、干净整洁、温湿度适宜。
自我评估：我已穿戴整齐、剪好指甲、洗好手请问老师可以开始操作了吗？举手示意，戴口罩，开始计时（考试开始）。
用物准备清洁治疗盘（已经铺好治疗巾的治疗盘）、输液卡、输液执行单、医嘱单、0.9%Nacl注射液250ml、输液管、输液贴、医用棉签、皮肤消毒液、止血带、垫巾、垫枕、治疗碗。
医嘱单书写及保管规范
医嘱单书写及保管规范
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。
3、医嘱单楣栏项目、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4、医嘱不得涂改。
需要取消时，医生应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
特殊情况（如无血、无药等）取消医嘱须在病程记录中说明。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
6、分清医嘱性质，按要求按时执行医嘱，执行后签全名。
医嘱执行时间与护理记录时间相符。
7、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。
8、患者出院、死亡时，所有医嘱全部自动停止。
9、医嘱单随出院病历入医院病案室管理。
口头医嘱执行记录单
__________________医院口头医嘱执行单姓名：床号：诊断：住院号：日期时间Bp P R SO2 医嘱内容用法病情记录开嘱医师执行者护士••••••••••••••••••【唯美句子】走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。
懒洋洋的幸福。
顶 3 收藏 2•【唯美句子】一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。
阳光很好，温暖，柔和。
漫天的安静。
顶7 收藏7•【唯美句子】清风飘然，秋水缓淌。
一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。
轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。
落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点？瞬间回眸，点亮了生命精彩。
顶11 收藏9•【唯美句子】几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。
顶0 收藏 2•【唯美句子】流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌，清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。
河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。
顶 3 收藏 4•【唯美句子】喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。
在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。
顶0 收藏 2•【唯美句子】繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。
执行输血医嘱
执行输血医嘱一、转抄输血医嘱：医生开输血医嘱--主班护士（值班护士）在电脑上核对医嘱及输血申请单无误后打印采血标签—交管床护士（值班护士）执行--严格执行双人查对采血标签、患者、床边卡、腕带，白班由管床护士、高责护士核对，晚班由值班护士、值班医生核对（必须采用两种以上的方法对病人身份进行确认）---采血后血标本及输血申请单由管床护士（值班护士）送到血库配血—治疗单签名二、执行输血：取血---输血前双人核对---白班由管床护士、高责护士核对，晚班由值班护士、值班医生核对，核对方式：一人持病历、输血单另一人持血袋；逐项执行一人先诵读，另一人复诵核对一遍后交叉再核对一遍，核对内容：受血者姓名、床号、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、编号、交叉配血试验结果、血液的有效期、质量----病人床边双人核对，同时携带病历、输血单、输血用具和血制品---输血时双人核对患者、床边卡、腕带、输血单、病历、血袋、输液单----输血后双人核对，核对内容同输血前---输血单上双签名—护士填写《输血安全护理单》输血注意事项1、取回的血液应尽快输用，不得自行贮血。
输血前将血液轻轻摇匀，避免剧烈震荡。
血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
2、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。
连续输用不同供血者的血液时，前一袋血液输完后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
3、输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路；2）立即通知值班的本院医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
4、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时汇报上级医师，在积极配合治疗抢救的同时，1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果记录；2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验。
临床应用长期医嘱执行单的优点和必要性
临床应用长期医嘱执行单的优点和必要性目的：说明长期医嘱执行单在临床应用中的优点和必要性。
方法：从法律要求、提高护理质量、如实客观地反映患者治疗情况、规范护士执业行为、为管理提供可靠信息、经济性等方面来说明其优点。
结果：使用长期医嘱执行单符合法律要求、能够加强护士责任心、保护患者利益、节约费用，也方便了护理管理。
结论：长期医嘱执行单是在“举证责任倒置”新的医疗形势下必须产生和使用的护理文件。
标签：长期医嘱执行单；举证；必要性医嘱是医生根据患者病情制订的诊疗计划。
长期医嘱执行单(以下简称执行单)是护士执行医嘱情况的真实写照，是在“举证倒置”的新的医疗形势下产生的一种护理文书，是护理病历的组成部分。
护理病历在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色。
全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。
以往常会发生这样的事情，我们已经为患者使用的药物，患者常常有疑虑甚至是不承认，可医院明明没有过错但又拿不出客观有力的凭证，只能是对患者好言相劝，或采取一些补救措施，以至于不得不采取简易措施，把一些贵重药品、特殊药品签在本子上，注明执行者、日期和时间，便于日后核对，由于它并非医疗文件，所以不能人病历存档，只能保留一段时间后扔弃。
以前曾使用过输液卡，它作用单一，只是让患者当时清楚，不能人病历，也不能长期保存，而且由于每日转抄，费时费力且浪费纸张，且一旦抄错挂在患者床头极易出现纠纷，有一定的弊端。
我院于2005年开始使用长期医嘱执行单，在使用过程中，我们不断发现使用它的优点和必要性。
1符合法律要求执行单的使用减少了医患纠纷，保护了护士的合法权益，明确了医生与护士之间，护士与护士之间的职责与责任。
使用前有患者就贵重药物是否使用与护士发生纠纷，使用后避免了此类现象。
一旦有患者提出质疑，医方将拿出客观有力的证据来应对患者，避免了护理工作的被动。
2增强了护士的责任心，提高了护理质量执行单的使用减少了漏执行医嘱的现象，减少了差错事故的发生。
沃特版本中静脉输液医嘱执行单模板
沃特版本静脉输液医嘱执行单模板1. 患者信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•年龄：[患者年龄]•住院号：[患者住院号]•科室：[患者所在科室]•床号：[患者床号]•主治医生：[主治医生姓名]2. 医嘱信息2.1 医嘱编号：[医嘱编号]2.2 医嘱内容：•药物名称：[药物名称]•剂量：[药物剂量]•频次：[药物频次]•途径：[药物途径]•输液速度：[输液速度]•输液时间：[输液时间]•是否需要调整剂量：[是否需要调整剂量]•备注：[医嘱备注]3. 输液过程记录3.1 输液开始时间：[输液开始时间]3.2 输液结束时间：[输液结束时间]3.3 输液过程：•输液前患者血压：[输液前患者血压]•输液前患者心率：[输液前患者心率]•输液前患者体温：[输液前患者体温]•输液前患者呼吸频率：[输液前患者呼吸频率]•输液前患者血氧饱和度：[输液前患者血氧饱和度]•输液前患者意识状态：[输液前患者意识状态]•输液前患者皮肤情况：[输液前患者皮肤情况]•输液前患者静脉通畅情况：[输液前患者静脉通畅情况]•输液过程中观察到的异常情况：–[异常情况1]–[异常情况2]–[异常情况3]–…•输液结束后患者血压：[输液结束后患者血压]•输液结束后患者心率：[输液结束后患者心率]•输液结束后患者体温：[输液结束后患者体温]•输液结束后患者呼吸频率：[输液结束后患者呼吸频率]•输液结束后患者血氧饱和度：[输液结束后患者血氧饱和度]•输液结束后患者意识状态：[输液结束后患者意识状态]•输液结束后患者皮肤情况：[输液结束后患者皮肤情况]•输液结束后患者静脉通畅情况：[输液结束后患者静脉通畅情况]4. 护士签名：[护士姓名]5. 医生签名：[医生姓名]6. 注意事项•按照医嘱执行静脉输液，注意药物剂量、频次、途径等要求。
•在输液过程中，观察患者的生命体征和皮肤情况，及时记录异常情况并报告医生。
•输液结束后，再次观察患者的生命体征和皮肤情况，确保患者的安全。
医嘱单书写
医学生医嘱单书写要求 文字表述：医嘱单 （１）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。
（２）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
（３）长期备用医嘱（ＰＲＮ）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。
（４）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。
（５）临时备用医嘱（ＳＯＳ）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。
（６）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。
阳性反应者应用红墨水笔注明“＋”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。
执行者在医嘱本相应栏内签名。
（７）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。
（８）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上”整理医嘱“及日期。
整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。
将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。
如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。
（９）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。
（１０）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。
（１１）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。
＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点）医嘱单书写要求临床护理记录单书写要求责任制护理病历书写和要求护理计划单书写和要求护理记录单书写要求住院病历排列顺序出院病历排列顺序纳差、恶心、呕吐经验０８年考研的建议 不要急于定学校和专业政治０７考研政治真题邓论与三个代表部分解析健康网。
(确定版)如何正确执行输血医嘱
如何正确执行输血医嘱1.采血两名护士核对医嘱与输血申请单，打印条形码，核对输血申请单与条形码信息，将条形码贴于采血试管上（抢救病人输血可先抽后贴），两名护士携带输血申请单、采血试管至床旁询问患者姓名(双向核对）并核对患者腕带信息（患者床号、姓名、住院号、血型等）无误后方可采血。
操作完成后再次核对，两名采血护士需在输血申请单上签全名（双签名），填写采血时间。
双人共同核对输血申请单与采血试管信息，确认无误后送检。
2.取血护士携带取血单和取血箱（温度2-6℃）到输血科取血，严禁由患者家属取血。
取血护士与发血人员共同进行三查八对，三查：查血的有效期、血夜质量、血液装置是否完好。
八对：姓名、床号、住院号、血型、交叉配血实验结果、血制品种类和剂量、血袋号。
核对无误后双方共同签名取回。
3.输血（1）输血前:须由两名有执照的医护人员共同进行三查八对并签名。
三查：查血的有效期、血夜质量、输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、血型、交叉配血实验结果、血制品种类和剂量、血袋号。
（1）输血时：先测量患者生命体征。
由两名护士携带病历、配血输血记录单、血制品、血型卡到患者床边询问患者姓名(双向核对）并共同查看患者腕带信息，严格执行输血“三查、八对”正确后方可输注。
（2）遵循先慢后快原则（开始前15min慢速滴注，2ml/min,无不良反应者根据病情和年龄予以调整，一般情况为5～10ml/min）。
（3）年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍，输血速度慢（1ml/kg.h）（4）急性失血性并伴有休克者，应快速加压输血（输血速度可达50～100ml/min,或快速输血，成人>50ml/kg.h，儿童>15ml/kg.h）（5）血液取回后尽快输注，不得自行贮存（红细胞类应离开冰箱后30分钟内开始输注，一般输注不超过4小时；血小板、冷沉淀要立即输注，一般在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆30分钟内开始输注，一般在20分钟内输注完）。