心脏核磁共振拍摄标准协议

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医院磁共振检查知情同意书

xx医院磁共振（MRI）检查知情同意书磁共振是一项安全可靠的检查技术，对人体无损伤，但磁共振检查具有一定的特性，受检者在行磁共振（MRI）检查前须认真阅读以下说明，并签字认可。

1、体内有心脏起搏器、血管支架、人工心脏瓣膜、金属止血夹及动脉瘤夹等铁磁性金属植入物的患者不能行磁共振（MRI）检查。

2、部分金属植入物，为非铁磁性，比如植入的钢板、螺丝钉、弹簧圈等，可行磁共振（MRI）检查，但受检者必须告知体内的金属植入物具有磁共振（MRI）检查的兼容性，并签字认可。

此类患者的图像存在金属伪影。

3、有金属假牙者，如为活动假牙，必须在检查前取下假牙，以避免金属假牙造成的伪影干扰；如为固定假牙，根据假牙材料、大小、部位不同，所产生的伪影程序也不同，是否影响颅脑、颈部、颈椎磁共振（MRI）诊断，需在磁共振（MRI）检查过程中才能判断（未完成MRI检查不收取任何费用），此类患者不适合行颜面部磁共振（MRI）检查，其他部位的检查不受影响。

4、带有宫内节育环妇女不能行盆腔及腰椎磁共振（MRI）检查，但不影响患者其他部位的MRI检查（注：如为塑料或铜制节育环患者不影响盆腔及腰椎MRI检查）。

5、早妊（3月内）不主张磁共振（MRI）检查，妊娠后期如要行MRI检查，需受检者签字认可。

6、需按预约时间到磁共振（MRI）候诊区等候检查，请勿穿戴任何有金属物质的内衣，MRI检查（进入扫描间前）需摘除所有的金属物品（钥匙、手表、项链、耳环、眼镜、戒指、发夹、胸罩、皮带扣、打火机、硬币、钢笔或圆珠笔等），必要时需更换衣裤。

7、为了正确诊断，请带齐既往已做的各种检查资料（MRI片、CT片、X线片、B超结果、实验室检查结果等）。

8、做腹部检查者需空腹（禁食、禁饮）；做磁共振（尿路水成像）需膀胧充盈（不解小便），检查需要膀胧有尿液，但不要太多。

9、磁共振（MRI）检查时间较长、请勿急躁并耐心等候；检查过程中存在机器工作的声音，为机器正常工作表现。

医院放射影像合作协议书

医院放射影像合作协议书《医院放射影像合作协议书》甲方（放射影像服务提供方）：乙方（医院）：鉴于甲方拥有先进的放射影像技术和设备，乙方需要甲方的放射影像服务，双方为了共同发展，经友好协商，达成如下合作协议：第一条合作内容1.1 甲方同意向乙方提供放射影像服务，包括但不限于X光、CT、MRI等检查项目。

1.2 乙方同意将所需放射影像服务委托给甲方，并按照甲方的收费标准支付费用。

第二条合作期限本合作协议自双方签字之日起生效，合作期限为____年，自合作协议生效之日起计算。

合作期满后，如双方同意继续合作，可签订新的合作协议。

第三条费用支付3.1 乙方应按照甲方提供的放射影像服务收费标准支付费用。

3.2 乙方应在每次检查后五个工作日内支付费用，支付方式为转账至甲方指定的银行账户。

第四条技术支持和质量保证4.1 甲方应保证提供的放射影像服务符合国家相关标准和规范，确保服务质量。

4.2 甲方应提供必要的技术支持，协助乙方解决放射影像服务过程中出现的问题。

第五条保密条款5.1 双方应对在合作过程中获得的对方商业秘密和患者信息严格保密，未经对方同意，不得向第三方泄露。

5.2 双方应采取适当措施，确保保密信息的保护，并对可能发生的泄露承担责任。

第六条违约责任6.1 如甲方未按照约定提供放射影像服务，乙方有权要求甲方承担违约责任。

6.2 如乙方未按照约定支付费用，甲方有权要求乙方承担违约责任。

第七条争议解决双方在履行本合作协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他8.1 本合作协议一式两份，甲乙双方各执一份。

8.2 本合作协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：______________________乙方（盖章）：______________________甲方代表（签字）：_______________乙方代表（签字）：_______________签订日期：________________注：本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

核磁共振检查知情同意书 - 北京大学

磁共振安全筛查表感谢您与我们共同完成此项科学实验，本实验以探讨人脑结构与功能为目的，磁共振成像为手段。

磁共振是20世纪90年代发展起来的一项非介入性医学检查方法，该方法应用磁场对人体组织结构进行成像，检查过程中受测者不会接触任何辐射源、同位素等放射性物质，不必服用或注射任何药品。

磁共振成像是目前最为安全的检测手段之一，自从磁共振应用于临床，迄今尚未出现由此检查方法而引起的任何不良症状，您可以安心接受检查。

在进入磁共振室之前，请配合操作人员检查下列内容：✧（是、否）身体内使用医疗设备（心脏起搏器、电子耳蜗、胰岛素泵等）；✧（是、否）身体内可能存在金属物品（金属义齿、烤瓷牙、齿矫正器，骨固定钢板、动脉瘤夹，弹片、节育环等）；✧（是、否）进行过手术（何种手术：________________________________________）；✧（是、否）有纹身（重金属染料）；✧（是、否）有感冒、发烧或咳嗽；✧（是、否）怀孕；✧（是、否）有幽闭恐惧症（害怕进入狭小空间）；✧（是、否）随身携带金属物品（钥匙、手表、硬币、胸针、发卡等）；✧（是、否）随身携带磁性物品（磁卡、耳机等）；✧（是、否）服装上有金属部件（皮带扣、金属拉链等）。

注意：以上内容有任何一项均不得进入磁共振屏蔽室！实施实验的单位和主要实验者应承担如下责任：1. 整个实验中获得的数据和个人资料仅用于科学研究使用，不用于任何新闻和商业目的；2. 对于所涉及的个人资料严格保密；3. 在实验前出示此安全须知，并清楚交待实验的要求和注意事项；4. 实验室不提供任何磁共振胶片，扫描的原始文件在经双方协商后限制性开放；5. 如在扫描中发现脑结构异常，无偿提出医疗建议，但不会提供进一步的诊断和治疗。

参与实验的志愿者应提供如下保证：1. 在知情和自愿的情况下参与本实验并配合全部实验要求，如实填写志愿者信息（该页背面）；2. 实验获得的全部数据的所有权和使用权归实施实验的单位所有。

磁共振(MRI)检查知情同意书

XXXXXXX 医院磁共振（MRI）检查知情同意书患者姓名性别年龄科室病案号初步诊断拟实施检查：□MRI平扫□MRI增强扫描医师告知：1、MRI检查是仪器对人体需检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没采集到，因而有漏诊、误诊的可能；2、一些物品可能会影响磁共振成像，或危及患者的安全，如心脏起搏器、电子耳蜗、神经刺激器、人工关节、人工心脏金属瓣膜、内置泵、假牙、义眼、宫内节育环、动脉瘤支架、体内残留金属碎屑等，如患者体内有上述物品，请事先告诉医务人员，以便于医师更换检查方式或采取必要的处置措施；3、MRI检查费时较长、声音较大，对于急诊、危重或不能合作患者原则上不宜做MRI检查。

如病情需要必须做此检查，可能出现意外情况，甚至危及患者生命；4、MRI增强扫描有助于提高检查的敏感性和特异性，但需静脉注射钆对比剂，加之患者个体特殊体质等因素，该检查具有以下风险，包括但不限于：（1）使用高压注射器时，存在注射器针头脱落、局部血管破裂的潜在危险；（2）注射部位可能出现对比剂渗漏到血管外，引起患者肢体肿胀不适、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等，极个别患者可能发生静脉炎；（3）药物不良反应：轻者出现发痒、打喷嚏、咳嗽、恶心、呕吐、心慌、气紧、寻麻疹等过敏反应，重者出现喉头水肿、心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克，甚至出现死亡；（4）可能会出现肾功能损害，甚至急性肾功能不全，患者肾功异常者风险更高。

（5）其它无法预料或难以防范的不良后果。

告知医师: 告知日期: 年月日患方意见：医生已经用通俗易懂的语言告知我MRI检查和MRI增强检查的目的、可能发生的并发症和风险。

我已完全知晓。

我确定体内（有或无）影响检查的金属和其他影响检查的植入物品。

我（同意或不同意）进行：□MRI平扫□MRI增强扫描。

患方签名: 与患者关系: 日期: 年月日。

心脏核磁共振拍摄标准协议【最新】

心脏核磁共振拍摄标准协议索引:1. 一般技术1.1. 负荷试验设备及急救措施1.2. 左室结构以及功能模块1.3. 右室结构以及功能模块1.4. 钆剂注射模块.1.5. 首过心肌灌注成像1.6. 钆剂延迟增强(LGE)2.疾病相关序列2.1. 缺血性心脏病2.1.1. 急性心肌梗死(MI)2.1.2. 慢性缺血性心脏病以及心肌活性2.1.3. 多巴酚丁胺负荷试验2.1.4. 腺苷负荷灌注试验2.2. 血管造影:2.2.1. 外周磁共振血管造影(MRA)2.2.2. 胸部磁共振血管造影(Thoracic MRA)2.2.3. 冠状动脉异常2.2.4. 肺静脉评价2.3.其他2.3.1. 非缺血性心肌病2.3.2. 致心律失常性右室心肌病2.3.3. 先天性心脏病2.3.4. 心脏瓣膜病2.3.5. 心包疾病2.3.6. 心脏肿瘤1. 一般技术1.1. 负荷试验设备及急救措施设备1. 监测设备（血压计，监测心律的心电图仪，与病人沟通的对讲机）2. 将病人从磁场中移出的准备以及一般练习3. 将紧急救护措施准备就绪4. 除颤器5. 紧急治疗药物a. 随时备用：β受体阻滞剂（如艾司洛尔或美托洛尔），硝酸甘油，氨茶碱b. 急救药品手推车上应放置：全套急救药品（包括：肾上腺素，β受体阻滞剂，阿托品，支气管扩张剂，抗心律失常药物）。

6. 多巴酚丁胺：可用于在图像采集后的图像重建期间实时地评价室壁运动负荷药物多巴酚丁胺(Dobutamine)通常最高剂量40 ug/kg/min.阿托品(Atropine)0.25毫克碎片（最大剂量2毫克）腺苷(Adenosine)140μg/公斤体重/分药物禁忌多巴酚丁胺/Dobutamine•严重的高血压(≥ 220/120 mmHg)•不稳定型心绞痛•严重主动脉瓣狭窄（跨瓣压差>50mmHg或主动脉瓣口面积< 1 cm2）•包括无法控制的房颤在内的复杂心律失常•梗阻性肥厚型心肌病•心肌炎，心内膜炎，心包炎•无法控制的充血性心力衰竭腺苷/Adenosine•对腺苷过敏•已知或怀疑有支气管狭窄或痉挛•2度或3度房室传导阻滞•窦性心动过缓（Sinus bradycardia）（心率<45 次/分）•低血压（<90毫米汞柱）阿托品/Atropine•窄角型青光眼•重症肌无力•尿路梗阻•梗阻性胃肠疾病病人准备1. 负荷试验应取得患者知情同意2. 为了充分发挥负荷药物作用，患者于检查前24小时内应避免服用下述会与负荷药物产生拮抗作用的药物多巴酚丁胺：β受体阻滞剂和硝酸盐类药物腺苷：咖啡因（咖啡，茶，含咖啡因的饮料或食品，例如巧克力，含有咖啡因的药物），茶碱，潘生丁3. 通常不强制患者禁食，但由于当患者仰卧于磁体的有限空间内时，可能会出现负荷药物的不良反应包括恶心和呕吐，所以有时建议患者禁食后扫描。

xxx医院MRI常规检查知情同意书

循化县医院磁共振(MRI)检查知情同意书
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
检查号
体重
身高
体温
血压
心率
邮箱
电话
检查日期
年月日
MRI检查介绍
磁共振成像技术是通过识别水分子中氢质子信号的分布来推测水分子在人体内的分布，进而探测人体内部结构的技术。磁共振成像技术是一种非介入检测技术，与CT、X-线摄影技术相比，MRI对人体没有辐射，相对于超声检测技术，磁共振检查范围更广，图像更加清晰，能够显示更多细节。
6.有空间恐惧症、心脏病、癫痫、无意识、躁动、肾脏功能不全或有药物过敏病史等状况，请预先告知本科室检查人员。
7.腹盆部检查要求空腹。
8.小儿检查需要服用镇静剂，由本科室检查人员根据小儿体重及检查时间给予服用，切勿自行服用；检查前一天晚上尽量让小朋友睡眠减半，以利检查顺利完成。不能合作的成人也需要提前使用镇静剂。
磁共振（MRI）检查须知
1.受检人员请先预约登记。
2.申请单登记后按照登记人员的安排约定等候检查。
3.安装心脏起搏器、神经刺激器、血管夹、支架、人工心瓣膜者禁做MRI检查。
4.如果您可能怀孕或者已经怀孕，请务必事先告诉医护人员，以便我们为您考虑检查之必要性及安全性。
5.如果体内有人工关节、骨科固定物、补片、铁屑或植入的药物注射器等，请提前告知本科室检查人员。
科室电话：磁共振室电话：
循化县医院全体职工祝您早日康复！
我理解我的检方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我并未得到核磁共振检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
受检者签名签名日期年月日
受检者授权亲属签名与共振检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。

医学影像(B超、CT、磁共振、心电图)合作协议书

医学影像（B超、CT、磁共振、心电图）合作协议书
甲方：
乙方：
为了促进医疗影像学发展，高效利用医学影像仪器设备，根据实际情况，乙方有意利用甲方现有的医学影像（B超、CT、磁共振、心电图）资源，共同为血透中心、患者提供先进的医疗影像学服务，使甲乙双方共同受益，经充分洽谈协商，现就具体事项达成以下协议：
甲方根据乙方提出的申请提供影像学检查服务。

甲方必须是本专业执业医师资格进行操作，签字并出具报告，集体阅片。

时间规定：急诊30分钟内、一般平诊2小时内出具报告。

诊断报告书写规范、准确。

甲方负责医学影像（B超、CT、磁共振、心电图）相关资料的储藏、保管、登记工作，以备查。

乙方送检申请单填写规范。

甲方乙方负责按《云南省医疗服务价格》为标准向患者收取检查费用，并于次月30日前，将所收上诉检查费用总额的20%返还乙方账户。

合作期限：
1、2023年01月15日－－2043年01月14日
任何一方需要提前解除本协议，需要提前三个月通知对方。

此协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

协议签订后即开始实施。

有关未尽事宜，另行签订协议补充，补充协议与本协议具同等法律效力。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：
甲方代表人：乙方代表人：
签订日期：年月日。

委托放射影像检查协议书

委托放射影像检查协议书
甲方：
乙方：
为促进医疗服务的共同发展，实现资源共享，减少污染源，更好的为患者服务。

经双方友好协商，XXXXXX为xxxx患者承担影像检查并出具报告，达成如下协议。

一、甲方责任
1、甲方根据乙方的申请为乙方患者提供放射影像学检查服务。

2、甲方的检查项目收费需按照甲方医院的正常收费标准收取费用。

3、甲方须本专业执业医师资格进行操作，签字并出具报告。

4、出具的诊断报告书写规范、准确。

复杂影像片可有专家会诊后方可出具报告。

二、乙方责任
1、乙方委托甲方对乙方医院患者进行放射影像学、测量骨密度检查。

2、乙方医院患者需持有申请单前往甲方医院进行检查，申请检查单的项目须填写规范，完整。

3、乙方医院患者到长城医院放射影像科检查的项目由患者自行交费。

三、本协议未尽事宜，双方协商解决。

本协议期限自年月日起，至年月日止，共年。

本协议一式二份，双方各一份。

甲方：（盖章）乙方：（盖章）
责任人签字：责任人签字：。

核磁共振合作协议

核磁共振合作协议协议方信息：甲方：（去世者的亲属或代理人）乙方：（涉及的机构或个人）本协议旨在解决因非正常死亡事件引发的赔偿事宜。

为明确双方的权利和义务，避免纠纷，确保赔偿的公正和及时进行，甲乙双方经过友好协商，达成如下协议：一、事件背景1.1 本协议涉及的非正常死亡事件发生在__________年__________月__________日，涉及的去世者为__________。

1.2 去世者的基本情况如下：1.2.1 姓名：____________________________1.2.2 身份证号：____________________________1.2.3 关系：__________________（与甲方的关系）1.3 事件的具体情况为（事件的详细描述）。

二、赔偿及补偿2.1 乙方同意向甲方支付赔偿金额__________元。

2.2 赔偿金额的支付方式为__________（如一次性支付或分期支付）。

2.3 赔偿金额的支付时间为__________年__________月__________日前。

2.4 赔偿金额的支付方式包括：2.4.1 银行转账2.4.2 现金支付2.4.3 其他方式（具体方式）。

三、责任认定3.1 乙方承认在本事件中负有责任。

3.2 责任性质为__________（如人为因素、自然因素等）。

3.3 乙方具体的责任包括__________（详细说明责任内容）。

四、协议条款4.1 甲方应提供必要的证明材料以完成赔偿过程，包括但不限于：4.1.1 死亡证明4.1.2 事故报告4.2 本协议自各方签字之日起生效，各方应严格按照协议条款履行各自的义务。

4.3 乙方应在规定的时间内完成赔偿，并确保赔偿金额的准确支付。

五、保密条款5.1 协议内容及涉及的案件信息需保密，未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露。

5.2 各方对保密信息负有保护责任，并应采取适当措施避免信息泄露。

磁共振项目合作协议书

磁共振项目合作协议书磁共振成像（MRI）技术作为现代医学诊断的重要手段，其应用范围日益广泛。

为了促进磁共振技术的研发与应用，提高医疗服务质量，甲乙双方本着互利共赢的原则，就磁共振项目合作事宜达成如下协议：一、合作内容1. 甲方负责提供磁共振技术研发所需的场地、设备和人员支持；乙方负责提供磁共振技术研发所需的资金和技术指导。

2. 双方共同开展磁共振技术的临床试验，收集并分析试验数据，为磁共振技术的优化和应用提供依据。

3. 双方共同推广磁共振技术在医疗领域的应用，提高磁共振技术的知名度和市场占有率。

二、合作期限本协议自签订之日起生效，有效期为三年。

期满后，如双方同意继续合作，可提前一个月续签本协议。

三、合作费用及分配1. 乙方应向甲方支付磁共振技术研发经费，具体金额根据项目实际需求确定。

2. 双方共同承担磁共振技术临床试验的费用，具体分摊比例根据双方实际投入确定。

3. 磁共振技术推广所得收益，按照双方约定的比例进行分配。

四、知识产权1. 本协议项下产生的所有知识产权，包括但不限于发明、实用新型、外观设计、软件著作权等，归甲乙双方共同所有。

2. 双方共同享有磁共振技术的使用权和转让权，未经对方书面同意，任何一方不得将磁共振技术许可给第三方使用或转让给第三方。

五、保密条款1. 双方应对在本协议履行过程中获得的对方的商业秘密和技术秘密予以保密，未经对方书面同意，不得泄露给第三方。

2. 本协议终止后，双方仍应继续履行保密义务，直至相关商业秘密和技术秘密已不再具有商业价值或已为公众所知。

六、违约责任1. 任何一方未按照本协议约定履行其义务的，应承担违约责任，赔偿对方因此而遭受的损失。

2. 若因不可抗力因素导致本协议无法履行的，双方均不承担违约责任。

但受影响方应及时通知对方，并在合理期限内提供证明文件。

七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

磁共振脑成像实验内部合作协议【模板】

磁共振脑成像实验内部合作协议
甲方：
乙方：西南大学心理学部（认知与人格教育部重点实验室）
甲乙双方就的研究签订本协议书。

经协商一致，就乙方承担的工作任务和设备使用经费达成如下一致意见：
第1条甲方将按照研究安排实验，甲方负责实验的过程，包括实验设计，刺激设计，实验准备，被试招募， ERP数据采集，数据处理和分析。

乙方为甲方实验工作必要的技术支持，保证其顺利完成fMRI实验。

第2条甲方实验所用的受试者的征聘、管理、付费等，由甲方负责。

由受试者的不当行为造成乙方的损失，由甲方负责赔偿。

第3条甲方将按以下标准向乙方缴纳设备使用费：
第4条乙方将实验室各项规章制度交予甲方，甲方已阅读上述文件并保证严格遵守。

甲方实验预计使用机时为个机时，预计本协议设备使用费总额为元整（￥）。

设备使用费由甲方一次性支付乙方。

支付方式为单位内部转账。

甲方帐号：。

乙方帐号为：心理学部10********。

第5条由于环境因素（如意外断电）或乙方设备、操作原因造成的甲方数据无效，由乙方对甲方作机时补偿。

第6条任何一方违反本协议约定的，按以下约定承担违约责任：1．违反约定的一方按照协议总金额的 50 %给付另一方违约金；
2．由于一方未按约定义务履行而造成另一方实际损失的，该损失由违反约定的一方承担。

第7条本协议书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

第8条本协议书自年月日有效。

甲方实验申请人
导师：（签名、盖章）
年月日乙方认知与人格教育部重点实验室（西南大学）
负责人：（签名、盖章）
年月日。

医院影像服务合同模板范文

医院影像服务合同模板范文甲方（医院）：____________乙方（患者）：____________根据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方为乙方提供影像服务事宜，达成如下协议：一、服务内容1.1 甲方根据乙方的需求，为乙方提供专业、高质量的影像服务，包括X射线、CT、MRI、超声、心电图等检查项目。

1.2 甲方应确保乙方的影像资料安全，对乙方提供的个人信息予以保密，不得泄露给第三方。

二、服务时间2.1 甲方应在双方约定的时间内为乙方提供影像服务。

2.2 甲方应按照约定的时间和地点安排乙方进行检查，如有特殊情况需要调整，甲方应提前通知乙方。

三、服务费用3.1 乙方应按照甲方的收费标准支付影像服务费用。

3.2 甲方应向乙方提供正规发票，乙方有权要求甲方对收费项目进行解释。

四、违约责任4.1 甲方未按照约定时间、地点提供服务的，应向乙方支付违约金，违约金为影像服务费用的20%。

4.2 乙方未按照约定时间支付服务费用的，应向甲方支付滞纳金，滞纳金为服务费用的5%。

4.3 甲方未按照约定标准提供服务或者泄露乙方个人信息的，应承担相应的法律责任。

五、争议解决5.1 双方在履行本合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。

六、其他约定6.1 本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

6.2 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（医院）：____________乙方（患者）：____________签订日期：____________以上内容仅供参考，具体合同内容以双方实际签订的合同为准。

在签订合同时，请务必仔细阅读合同条款，确保双方权益。

如有需要，请咨询专业律师。

核磁共振合作协议书

核磁共振合作协议书协议名称：核磁共振技术合作研究协议书甲方（合作方）：_______________乙方（合作方）：_______________鉴于甲乙双方均致力于核磁共振技术的研究与应用，希望通过合作加强技术交流，共同推进核磁共振技术的发展，经友好协商，达成以下合作协议：一、合作目的甲乙双方本着互利共赢的原则，通过合作研究，旨在提高核磁共振成像技术的准确性和效率，扩大其在医疗诊断领域的应用范围，并促进相关科研成果的转化。

二、合作内容1. 双方将共同进行核磁共振技术的研究和开发工作，包括但不限于新技术的探索、现有技术的改进、数据处理方法的优化等。

2. 甲乙双方将共享研究成果，包括相关的技术资料、实验数据和研究报告。

3. 双方将共同申请科研项目，争取国家或地方科研资金的支持。

4. 在合作期间，双方可根据需要互派技术人员进行交流学习。

三、权利与义务1. 甲方负责提供核磁共振设备及相应的技术支持。

2. 乙方负责提供研究所需的样本和相关的临床资料。

3. 双方保证所提供的技术资料和研究成果的真实性和有效性。

4. 任何一方不得擅自将合作成果泄露给第三方，除非得到对方的书面同意。

四、经费安排合作项目的经费由双方共同承担，具体比例根据双方的实际贡献和协议内容协商确定。

五、成果分配合作取得的科研成果，包括但不限于论文发表、专利申请等，其权益分配按照双方事先约定的比例执行。

六、保密条款双方应对合作过程中获得的对方商业秘密和技术信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方透露。

七、违约责任如任何一方违反本协议的任何条款，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的一切损失。

八、争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至甲乙双方所在地的有管辖权的人民法院诉讼解决。

九、其他事项本协议未尽事宜，由双方协商补充。

本协议的任何修改和补充均需以书面形式进行，并经双方授权代表签字后方生效。

磁共振检查安全知情同意书

病人姓名：性别：出生年月：体重： kg 身高：cm警告：强磁场：禁忌：安装心脏起搏器者、有金属植入物者、带神经刺激器者禁止入内，并需远离该区域，以免引起损伤。

有些物品可能会影响核磁成像，或危及您的安全：请在以下物品名称上（√）标明您所携带物品：金属支架过滤器或线圈分流器人造心脏瓣膜动脉夹脑动脉瘤夹神经刺激器或导线电子植入物及导线胰岛或其它灌流泵电极或导线耳蜗或其他耳植入物人工关节是否使用金属棒、片、针、螺丝或钉子固定断骨任何类型的假体金属网体植入物手术钩环或金属缝线弹片眼中的金属薄片纹身或永久性化妆品刺入身体首饰任何金属碎片或外来物假牙或部分假牙其它请列出（）并请把有关此金属物资料的证明（什么材料，是否能进入磁场）于检查当日带来无不要带有磁性金属物品进入磁共振室：如:手机磁卡钥匙手表硬币发卡打火机剪刀，皮带，笔，胸罩，围腰，金属拉链或钮扣，别针等。

轮椅、平车、担架等及监护仪、输液泵、氧气桶等仪器设备切勿带入，它们可能会对设备和MR系统造成破坏，并可能造成人身伤害。

行动不便的病人或危重的病人需家属陪同，急重症病人需医师陪同。

（为了您的安全，以下内容请认真阅读并结合病历认真填写，在正确答案上画（√），如有必要请咨询临床医师）1．以前是否做过核磁检查：是（我院外院，检查日期：年月日）；否2．以前是否做过X线、CT检查：是（我院外院，年月日）；否3．以前是否做过手术：是（年月日）；否（类型：头部颈部胸部腹部四肢）4．过敏史：是 (类型: )；否5．现在是否发热：是（体温：℃）；无6．有无肾脏疾患，糖尿病，高血压病史：有：（请带齐相关资料如：肾脏疾患的需带上血肌酐及肌酐清除率的化验单等）无：（静脉注入磁共振造影剂的患者及家属请注意：根据国外最新文献报道，Gd造影剂增强扫描有导致肾源性纤维化硬皮病的可能性。

）7．是否在机器车间或类似环境中工作过（身体某部位可能有金属碎屑，尤其是眼中？）8．近期是否服用过中药？是否9．检查前四小时内吃过什么东西？（）10．是否在被检部位贴有膏药？如果有请在检查前取下，并擦净残留药物。

2024年-委托心脏超声检查协议书

委托心脏超声检查协议书甲方（委托方）：____________________乙方（受托方）：____________________根据《合同法》、《侵权责任法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方委托乙方进行心脏超声检查事宜，达成如下协议：一、检查项目1.1甲方委托乙方进行心脏超声检查，检查项目包括心脏结构、功能及血流动力学等方面的评估。

二、检查时间及地点2.1检查时间：双方协商确定，具体时间以乙方通知为准。

2.2检查地点：乙方指定的医疗机构。

三、甲方权利与义务3.1甲方有权了解检查项目的具体内容、检查过程及可能的风险。

3.2甲方应如实向乙方提供受检者的病史、检查史等相关信息，并确保所提供信息的真实性、准确性和完整性。

3.3甲方应按照乙方的要求，配合完成检查前后的相关准备工作。

3.4甲方应按照约定支付检查费用。

四、乙方权利与义务4.1乙方有权根据检查需要，要求甲方提供受检者的相关资料。

4.2乙方应按照医疗规范和操作规程，为甲方提供专业、严谨的心脏超声检查服务。

4.3乙方应确保检查过程中受检者的隐私权和个人信息安全。

4.4乙方应向甲方解释检查结果，并提供相应的医学建议。

4.5乙方应保守甲方及受检者的秘密，不得泄露相关信息。

五、检查费用5.1甲方应按照乙方的收费标准支付检查费用。

具体费用以乙方实际发生为准。

5.2乙方应在检查前向甲方明确告知检查费用，并取得甲方同意。

六、检查结果6.1乙方应将检查结果及时告知甲方，并根据甲方要求提供书面报告。

6.2乙方应对检查结果的真实性、准确性负责。

但由于医学局限性，乙方不保证检查结果完全准确。

6.3甲方应对检查结果保密，未经乙方同意，不得擅自泄露给第三方。

七、风险提示7.1心脏超声检查是一种无创性检查方法，但在检查过程中可能会出现一定的风险。

甲方应在充分了解检查风险的基础上，自愿选择是否进行心脏超声检查。

7.2乙方应向甲方充分告知检查风险，并采取必要措施确保检查安全。

心脏核磁扫描方案

磁共振规范化扫描方案（3.0T）---中华磁共振应用学院系列教材心脏形态学扫描Fiesta CineDouble IR, Triple IR Tagging使用限制和提醒：1.磁共振临床应用的建议扫描方案，并不对诊断结果承担任何责任。

2.扫描方案仅用于内部学习目的，其中涉及的任何内容不作为机型性能、图像质量的判断依据。

3.由于磁共振系统配置上的差异，扫描方案中的内容并不作为系统所具有功能的具体实现。

4.扫描方案中涉及的任何图像内容、姓名等信息均认为以教学为目的，不涉及任何私有信息的泄露。

5.扫描方案中任何内容有不恰当或有疑问，请及时给予反馈，我们将尽快更正，同时，我们保留更改和解释的权利。

6.任何一个版面均有相关内部使用界限提醒，请勿外传。

患者摆位：1.患者体位偏右，心脏接近磁场中心，线圈中心以心脏为中心。

2.VCG向量式心电门控，一对白电极与一对黑电极贴于心脏周围（电极下方必须是软组织而不能是肋骨），白与黑互相垂直，同时添加PG以防心电门控失败（建议虎口夹住PG导线）。

3.观察腹部呼吸最明显位置，外加呼吸门控，磁体上的呼吸显示上下波动幅度要超过全长的三分之一。

呼吸门控软管上下缘放置软垫，防止线圈直接压迫呼吸门控软管。

4.嘱患者练习呼气末屏气。

5.因为心脏扫描时间较长，患者双手可垂放于身体两侧。

向量式心电门控，VCG周围门控，PG心电门控说明：•心电门控，一对黑一对白，如果一对白置于水平，则一对黑置于上下。

•心电门控无磁电极，贴于体表时，其下一定是软组织而非肋骨；在3T上，非无磁电极导致的金属伪影非常严重。

•周围门控，指腹对准激光灯；虎口夹住处导线，起固定作用。

向量式心电门控的显示与使用，VCG周围门控的显示与使用，PG心电门控使用说明：•选择Independent Vector Gating，再选择VCG I或VCG II，或I+II，选择使用其中心电谱线较好者。

周围门控使用说明：•选择Standard Gating，再选择PG，观察心电谱线质量。

影像诊断协议书范本

影像诊断协议书合同编号： [XXXX-YYYY]第一章合同当事人甲方（委托方）：单位名称：________________________地址：________________________法定代表人：__________________联系方式：____________________乙方（服务方）：单位名称：________________________地址：________________________法定代表人：__________________联系方式：____________________签订地点：______签订日期：______年______月______日合同有效期：自______年______月______日至______年______月______日第二章总则第一条合同目的本合同旨在明确甲乙双方在影像诊断服务中的权利与义务，确保诊断服务的顺利开展与双方的合法权益。

双方依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经平等协商一致，订立本协议。

第三章服务内容及要求第二条服务内容1.服务名称：影像诊断2.服务范围：包括但不限于X光、CT、MRI、超声、核医学等影像检查的诊断分析。

3.服务地点：________________________第三条技术标准及质量要求1.乙方应按照国家相关医疗技术标准及行业规范进行影像诊断，确保诊断结果的准确性。

2.乙方使用的设备应符合国家和行业标准，保证影像清晰、无误差。

3.乙方应依据甲方提供的影像资料，在______工作日内出具诊断报告，并对报告的准确性和科学性负责。

第四章双方权利与义务第四条甲方的权利与义务1.甲方应向乙方提供完整、真实的患者影像资料及相关病史信息。

2.甲方有权根据乙方提供的诊断报告提出补充诊断或重新诊断的要求。

3.甲方应按合同约定的时间和方式支付诊断费用。

第五条乙方的权利与义务1.乙方应按照合同约定的时间和质量标准完成诊断报告的制作。

MR检查知情同意书

XX市xx医院磁共振(MRI)检查知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号/门诊号:您好！欢迎您前来我科行MRI检查。

在检查之前，您和您的家属必须对以下情况认真了解：一、强磁场的危险性：MRI检查室内的磁场强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引，严重者会造成人体伤害。

因此，MRI检查前被检查者和家属均应仔细阅读。

二、被检查者进入检查室前，请确认以下内容：1、禁忌证：（1）体内装有心脏起搏器，除外起搏器为新型MRI兼容性产品的情况；（2）体内植入电子耳蜗、磁性金属药物灌注泵、神经刺激器等电子装置；（3）妊娠3个月内；（4）眼眶内有磁性金属异物。

2、有下列情况者，需在做好风险评估、成像效果预估的前提下，权衡利弊后慎重考虑是否行MR检查。

（1）体内有弱磁性置入物（如心脏金属瓣膜、血管金属支架、血管夹、螺旋圈、滤器、封堵物等）时，一般建议在相关术后6～8周再进行检查；（2）体内有金属弹片、金属人工关节、假肢、假体、固定钢板等时，视金属置入物距扫描区域（磁场中心）的距离，在确保人身安全的前提下慎重选择；（3）体内有骨关节固定钢钉、骨螺丝、固定假牙、避孕环等时，考虑产生的金属伪影是否影响检查目标；（4）可短时去除生命监护设备（磁性金属类、电子类）的危重患者；（5）癫痫发作、神经刺激症、幽闭恐怖症患者；（6）高热患者；（7）妊娠3个月及以上（非早孕期妇女如确有MRI检查需要，可在1.5 T（含）以下的MRI设备上进行检查）；（8）体内有金属或电子装置植入物者，建议参照产品说明书上的MRI安全提示。

3、检查前准备：（1）受检者检查前更衣，确认无铁磁性金属物品（如推车、病床、轮椅、手机、手表、钥匙、首饰、硬币、磁卡等）被带入扫描室；（2）婴幼儿、躁动等不合作患者检查前给予药物镇静；（3）腹部检查患者需配合呼吸，余部位检查患者需保持受检部位静止，以免造成图像运动伪影。

三、钆对比剂使用受检者知情同意书内容1、既往无使用钆对比剂不良反应史。

心脏MRI检查操作规程

心脏MRI检查操作规程【适应证】（l）心脏肿瘤。

（2）先天性心脏病。

（3）心肌病。

（4）冠心病。

（5）瓣膜病。

【禁忌证】（1）装有心电起搏器者。

（2）用带金属的各种抢救用具而不能去除者。

（3）术后体内留有金属夹子者，检查部位邻近体内有不能去除的金属植人物者。

（4）MRI对比剂有关的禁忌证。

（5）早期妊娠（3个月内）者应避免MRI扫描。

【检查前准备】(1）认真核对MRI检查申请单，了解病情，明确检查目的和要求。

对检查目的要求不清的申请单，应与临床申请医生核准确认。

（2）确认患者没有上述禁忌证，并嘱患者认真阅读检查注意事项，按要求准备。

（3）进人检查室之前，应除去患者身上携带的一切金属物品、磁性物质及电子器件。

（4）告诉患者所需检查的时间，扫描过程中不得随意运动，平静呼吸。

若有不适，可通过话筒和工作人员联系。

（5）婴幼儿、焦躁不安及幽闭恐惧症患者，根据情况给适量的镇静剂或麻醉药物。

一旦发生幽闭恐惧症立即停止检查，让患者脱离检查室。

（6）急、危重患者，必须做MRI检查时，应有临床医师陪同观察。

【器械准备】选用体部专用线圈或特殊的线圈。

准备MRI对比剂，必要时使用。

【操作方法及序列】1．平扫（1）体位设计：患者仰卧在检查床上，头先进；人体长轴与床面长轴一致，双手置于身体两旁或胸前，双手双脚避免交叉形成环路。

（2）成像中心：线圈横轴中心对准胸部中点，移动床面位置，使十字定位灯的纵横交点对准胸部中点，即以线圈中心为采集中心，锁定位置，并送至磁场中心。

（3）扫描方法。

1）定位成像：采用快速成像序列同时做冠、矢、轴三方向定位图，在定位片上确定扫描基线、扫描方法和扫描范围。

2）成像范围：从心底及大血管根部到心尖部。

3）成像序列：SE序列或快速序列，横断面和冠状面T1W I、T2WI成像。

根据病变情况可加扫心脏长轴。

短轴和两腔位或四腔位的T1WI、T2WI成像。

必要时可根据病情以及MRI设备条件辅以其他的成像序列。