江州市人民医院《医疗文书规范与管理》补充规定

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医疗文书规范管理制度

医疗文书规范管理制度在医疗行业中，文书的编写和管理对于保障医疗质量和患者利益具有重要意义。

为了提高医疗文书的规范化管理水平，确保信息的准确性和完整性，各级医疗机构都应建立医疗文书规范管理制度。

一、医疗文书规范管理制度的重要性医疗文书是记录医疗过程和结果的重要依据，直接涉及临床医疗质量和医疗纠纷处理。

规范管理医疗文书对于提高临床医疗管理效率、加强与医保机构的对接、保障患者权益具有重要意义。

二、医疗文书规范管理制度的基本要素1. 编写规范：医疗文书的编写要符合相关法律法规和医疗行业标准，确保内容准确、无误，并遵循医疗机构的工作规程和规范。

2. 审核机制：医疗机构应建立医疗文书审核机制，确保医疗文书的准确性和完整性。

审核人员应具有相应的医学知识和丰富的临床经验，能够判断文书内容的合理性和适用性。

3. 归档管理：医疗机构应建立医疗文书归档管理制度，确保文书的长期保存和可追溯性。

归档材料应按时整理、分类，并设立安全的储存环境，保证文书的完整和安全性。

4. 保密措施：医疗机构应加强对医疗文书的保密管理，确保患者个人隐私的安全。

医疗文书仅限授权人员访问，严禁外泄和非法使用。

5. 追责机制：医疗机构应建立医疗文书追责机制，对于编写不合规范或存在疏漏的文书，及时进行纠正和追责，以确保医疗文书质量的连续改进。

三、医疗文书规范管理制度的实施步骤1. 制定制度：医疗机构应根据自身情况和要求，制定医疗文书规范管理制度，并明确责任部门和人员。

2. 培训与教育：医疗机构应对医务人员进行医疗文书规范管理的培训与教育，提高他们的专业水平和意识。

3. 审核与监督：医疗机构应定期对医疗文书进行审核与监督，确保文书的规范与准确。

4. 追责与奖惩：医疗机构应建立相应的追责与奖惩机制，对于文书规范管理中的不符合行为进行追责，同时对成绩突出者进行奖励。

四、医疗文书规范管理制度的成效与展望通过建立医疗文书规范管理制度，可以提高医疗文书的准确性和完整性，减少医疗纠纷的发生，为医疗机构提供重要的法律依据。

医疗文书书写和填写规范管理制度

医疗文书书写和填写规范管理制度1. 前言为了提高医院医疗文书的书写质量和填写准确性，规范医务人员的行为，避开因文书不规范而引发的医疗事故和医疗纠纷，特订立本《医疗文书书写和填写规范管理制度》。

2. 适用范围本制度适用于医院全部医务人员，在医疗文书的书写和填写过程中必需遵守本制度的规定。

3. 基本原则•真实性原则：医疗文书必需真实、全面、准确地记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和结果。

•规范性原则：医疗文书书写必需符合行业规范和政府法律法规的要求，遵守医疗文书的格式和要求。

•完整性原则：医疗文书必需完整地记录患者的相关信息，包含个人信息、病史、体征、试验室检查、诊断和治疗等内容。

•时效性原则：医疗文书必需及时、准确地填写和归档，确保医疗信息的及时传递和查询。

4. 医疗文书书写要求4.1 患者基本信息的书写要求—患者姓名：书写患者的真实姓名，不得使用缩写或替代人名。

—性别和年龄：明确标注患者的性别和年龄，并确保准确无误。

—就诊日期和时间：记录患者的就诊日期和时间，避开填写错误或遗漏。

4.2 病史信息的书写要求—主诉：记录患者的主诉情况，包含症状、起病时间、发展情况等。

—现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含症状、体征、连续时间等。

—既往史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，确保准确、完整地记录。

—个人史：记录患者的个人生活习惯、工作环境、饮食情况等，对诊断和治疗有紧要影响的内容。

4.3 诊断和治疗记录的书写要求—诊断记录：准确记录医生对患者的诊断结果，包含疾病名称、疾病类型、分期等信息。

—治疗方案：明确记录医生对患者的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等，以及相应的剂量、频率等信息。

—治疗进程：记录患者的治疗过程，包含手术操作过程、用药过程、治疗效果评估等。

—医嘱和护理记录：医生的医嘱和护理人员的护理记录要做到准确、认真、规范，确保及时执行。

4.4 检查和检验结果的书写要求—检查内容：明确记录患者接受的各类检查项目，包含试验室检查、影像学检查、病理检查等。

医疗文书质量管理制度

医疗文书质量管理制度一、目的和依据为了提高医疗文书质量，规范医疗文书的书写和管理工作，确保医疗文书的真实性、准确性和完整性，制定本医疗文书质量管理制度。

本制度依据国家相关法规、法律和标准，结合本医疗机构的实际情况制定。

二、适用范围本制度适用于医疗机构的所有与患者相关的医疗文书的书写和管理工作。

三、职责和义务3.1 医疗机构医疗机构应建立健全相关制度，明确医务人员书写医疗文书的要求和规范，并进行培训，确保医务人员熟悉和按照规定操作。

医疗机构要组织定期的内部质量检查，对医疗文书进行审核，发现问题及时进行整改并记录。

3.2 医务人员医务人员应按照医疗机构的规定，正确、完整地书写患者相关的医疗文书，确保文书内容真实、准确。

医务人员要定期参加相关文书书写和质量管理的培训，不断提高文书写作和管理的水平。

四、医疗文书的要求和规范4.1 真实准确医疗文书应真实准确地反映医务人员对患者的诊断、治疗、护理等情况，不得故意虚构、删除或篡改信息。

4.2 完整详细医疗文书应包含患者的基本信息、诊断结果、治疗方案、病情观察等内容，确保完整详细。

4.3 规范书写医疗文书应书写规范，字迹清晰，内容严密，不得有涂改或错别字，不得随意加添个人意见和评价。

医疗文书中的缩写需标注出其含义，并保持统一。

五、文书管理5.1 文书存档医疗机构应制定文书存档和管理规定，确保医疗文书有序存档，并设立专门的存档室进行管理。

5.2 文书查阅医疗机构应建立文书查阅制度，规范文书的查阅权限和程序。

查阅者应依法取得许可，遵守医疗机构保密规定，不得将文书内容外泄。

5.3 质量审查医疗机构应定期进行质量审查，对医疗文书进行审核，及时发现并纠正存在的问题。

六、附则本制度的解释权归本医疗机构所有，并由相关部门负责制定和解释调整事项。

本制度自颁布之日起生效，并根据实际情况进行修订和完善。

医疗文书书写与填写规范制度

医疗文书书写与填写规范制度第一章总则第一条为规范医院的医疗工作秩序，提高医疗质量和安全管理水平，订立本规章制度。

第二条本规章制度适用于医院内全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。

第三条医院管理负责人有权对本规章制度进行解释，并有权依据实际情况进行修订。

第二章文书的种类及要求第四条医院内文书分为病历、护理记录、手术记录等多种类型，各类文书的书写与填写应符合以下要求：1.填写人员应具备相应资质，如医生应持有有效的医师执业证书。

2.文书应依照事实准确、清楚易读的原则填写，不得显现语句含糊、模棱两可的情况。

3.文书内容应包含必需的信息，如患者基本信息、病情描述、医嘱、治疗措施等。

4.文书应依照规定的格式进行书写，如病历应包含主诉、现病史、既往史、体格检查、试验室检查等内容。

5.文书应及时填写，确保实时记录和参考。

第三章文书的书写要求第五条医疗文书的书写要求如下：1.使用规范的医学术语进行描述，避开使用俚语或非专业术语。

2.文字书写应工整、规范，字迹清楚，确保能被辨认。

3.文书应使用黑色或蓝色的水笔进行书写，不得使用铅笔、彩色笔等其他颜色的笔。

4.文书中应注明填写人员的姓名、职务、填写时间以及签名，并用横线划定填写人员与其他内容之间的分隔线。

5.填写人员应依照时间次序填写文书内容，不得显现时间混乱或内容遗漏的情况。

第六条病历书写要求如下：1.病历应具备完整的格式，包含页眉、页脚、病历首页和续页等。

2.病历首页应认真填写患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等。

3.病历中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。

4.病历中的医嘱应具体明确，包含用药剂量、频次、途径等认真信息。

5.病历应有主治医师或责任医师的签名，并在每页底部标注填写时间、填写人员及页码。

第七条护理记录书写要求如下：1.护理记录应认真、准确的记录护理过程和护理效果。

2.护理记录中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。

3.护理记录应注明护理人员的姓名和护理时间，并由护理人员亲自签名确认。

病历书写补充规定

关于医疗文书书写的补充规定为了加强医院科学管理，提高医疗护理质量，更好地为人民健康服务，根据河南省卫生厅关于《医疗文书规范与管理》，在灵宝市卫《病历处方书写与管理手册》的基础上，参考兄弟医院管理经验，结合我院实际，对医疗文书书写做以下补充规定：一、病历书写的统一名称：1.病历：指患者在门诊、急诊就诊和住院期间的全部诊疗、护理资料。

2.门诊病历：指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。

3.急诊病历：指患者在急诊就诊时的全部资料。

一般急诊患者用门诊病历本，抢救患者写急诊病历。

4.急诊观察病历：指患者急诊就诊时住急诊观察室期间的全部资料。

5.住院病历：指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整病历、住院病历。

完整病历是指由实习医师、进修医师、工作2年以内住院医师书写的系统病历，不用“大病历”、“系统病历”等名称。

住院病历是指工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。

不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。

当患者再次住院时，应写明“第X次住院病历”，不用“再入院志”、“复入院志”等名称。

6.病案：指病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理及各种检查报告单、资料等。

7.病程记录：分“首次病程记录”和“病程记录”，不用“首次病程志”、“病程日志”、“治疗过程”等名称。

8.交、接班记录：不用“交、接班志”及“交、接班小结”等名称。

9.转科记录：不用“转出志”、“转入志”等名称。

10.阶段小结：不用“病程总结”、“病历小结”等名称，每月小结一次。

11.出院记录：不用“出院小结、“出院志”、“出院总结”等名称。

12.死亡记录：不用“死亡小结”、“死亡总结”等名称。

13.手术记录：不用“手术志”、“手术病志”等名称。

14.手术同意书：不用“手术协议书”、“手术合同书”等名称。

15.手术要求书：不用“手术申请书”、“手术请求书”等名称（对疑难或/和造成残废的破坏性手术等）。

？17.诊疗计划：不用“诊疗意见”、“治疗计划”、“处理原则”等名称。

规范医疗文书管理制度

规范医疗文书管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗文书管理，保障医疗信息的准确性、完整性和连续性，保护患者的合法权益，订立本规章制度。

第二条医疗文书是指在医疗活动中产生的、具有诊疗、护理、质量管理等功能的书面记录。

第三条医疗文书的管理范围包含电子文书和纸质文书，适用本规章制度。

第四条医院全部的医疗文书都应当在医务人员操作完毕后填写完整、准确，并依照规定进行存档和管理。

第二章医疗文书的分类和编号第五条医疗文书分为以下几类：病历、检查报告、检验报告、手术记录、护理记录、医嘱、死亡证明等。

第六条医疗文书的编号应当符合以下原则：1.同一类别的医疗文书应当使用统一的编号格式。

2.编号应当包含日期、序号、类别等必需信息。

3.编号应当连续、有序，不得间断。

第七条医疗文书的编号应当在填写文书内容之前进行，并在文书中清楚标注。

第三章医疗文书的填写要求第八条医疗文书的填写应当遵从以下原则：1.内容必需准确无误，清楚可辨。

2.不得涂改，如有修改需及时进行注释，并经相关人员签字确认。

3.手写文书应当字迹清楚、工整，不得使用涂改液，不得使用深色墨水。

4.电子文书应当使用医院指定的特定软件进行填写，确保格式规范、规定内容完整。

5.全部医务人员填写的文书必需写明姓名、职称、签名和填表日期。

第九条对于涉及患者个人信息的医疗文书，应当注意保护患者隐私，不得随便泄露。

第十条医疗文书中的数字、单位、缩写等应当使用统一的规范术语，避开产生歧义，并对特殊术语进行解释。

第四章医疗文书的存档和归档第十一条医院设立医疗文书存档室，由专人负责管理医疗文书的存档和归档工作。

第十二条医疗文书的存档和归档应当遵从以下规定：1.全部纸质医疗文书必需依照类别、时间次序进行归档，并做好标注和索引工作。

2.电子医疗文书必需保管在医院信息管理系统中，并进行定期备份，确保数据安全。

第十三条医疗文书的存档和归档应当依照相关法律法规和政策要求的时限进行，不得随便销毁或窜改。

医疗文书规范管理制度

医疗文书规范管理制度第一章总则第一条为提高医疗文书质量，规范医疗记录管理，保障医疗安全和医患双方的合法权益，订立本规范管理制度。

第二条医疗文书是医务人员记录诊疗过程和医疗结果、反映医疗活动质量的法律文件，必需规范、准确、完整，并符合相关法律和规定的要求。

第三条本制度适用于本医院的全部医务人员，在医疗过程中的文书记录和管理工作。

第二章文书记录原则第四条医疗文书的记录应当遵从真实、准确、完整及时的原则。

第五条医疗文书应当记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码等。

第六条医疗文书应当依照时间次序记录医疗活动的发生、变动情况，不得随便窜改、删除和增补。

第七条医疗文书应当体现医务人员的专业素养和责任意识，确保文书记录的规范性和可读性。

第八条医疗文书的书写必需使用规范的医学术语和专业缩写，不得使用与医学术语相混淆的普通词汇。

第三章文书管理要求第九条医疗文书的管理应当建立健全文书管理制度，明确责任和流程，而且进行定期检查和评估。

第十条每个科室应当设立特地的文书管理科室，负责管理和监督本科室的文书记录工作。

第十一条文书管理科室应当订立认真的文书管理工作流程，包含文书的登记、存档、借阅、销毁等。

第十二条文书管理科室应当定期对医务人员进行文书管理培训，提高医务人员的文书管理意识和技能。

第十三条医疗文书的存档必需依照规定的周期和程序进行，确保文书的安全性和可检索性。

第十四条医务人员对于医疗文书的修改、增补和注销必需符合相关规定，并及时向文书管理科室报告。

第十五条医务人员在离职或调离岗位前，必需如实交接所负责的文书工作，并进行交接登记。

第十六条医务人员违反文书管理制度的，将受到相应的纪律处分并承当相应的法律责任。

第四章法律责任第十七条医务人员在文书记录中有意或者重点过失造成损害患者利益的，将承当相应的法律责任。

第十八条医务人员有串同、伪造或窜改医疗记录的行为，将受到行政和刑事惩罚，并承当相应的民事赔偿责任。

医疗文书书写及管理制度

医疗文书书写及管理制度医疗文书是医务人员在诊疗期间或术后对患者进行诊治的记录和报告的载体。

医疗文书的书写规范与管理制度直接关系到医疗质量、医疗安全和医患关系等方面。

合理规范的医疗文书书写及管理制度对于医院的管理和医疗服务的质量具有重要的意义。

一、医疗文书的书写规范1. 书写要规范、清晰医疗文书的书写应当规范、清晰，字迹要端正，字体要统一。

医务人员在填写医疗文书时，应当尽量使用标准化的规范术语，避免使用生僻词汇或简称，以免引起误解或歧义。

另外，医疗文书中的内容要详实、准确、完整，不能有遗漏或错误。

2. 书写要避免涂改医疗文书一经书写完成，就应当按照规定的程序签字盖章，任何人不得擅自进行涂改或删改。

如有错漏应当在旁边作出修改标记，并由相关人员签字确认。

在任何情况下，都不得随意修改医疗文书的内容，以免引起医疗纠纷。

3. 书写要保密医疗文书中的病情信息和个人隐私应当严格保密，任何人员未经患者同意，不得随意查阅或泄露患者的医疗信息。

医务人员在书写医疗文书时，要尊重患者的隐私权，不能随意透露患者的隐私信息。

二、医疗文书的管理制度1. 建立健全的文书管理制度医院应当建立健全的医疗文书管理制度，包括明确的文书保存期限、存档要求、文书归档程序等内容，确保医疗文书的安全、完整和可靠性。

医院应当指定专门的工作人员负责医疗文书的管理工作，严格按照规定的流程进行管理。

2. 加强文书管理的监督医院应当加强对医疗文书管理的监督，建立明确的责任制和考核机制，确保医务人员按照规定的程序和要求填写和管理医疗文书。

医院可以定期对医疗文书进行抽查和审核，发现问题及时整改，确保医疗文书的准确性和完整性。

3. 提高医务人员的文书素养医院应当加强对医务人员的文书素养培训，提高其书写和管理医疗文书的能力和水平。

医务人员应当自觉遵守医院的相关规定和制度，保证医疗文书的质量和安全，为患者提供优质的医疗服务。

结语医疗文书的书写规范与管理制度是医疗服务质量和医疗安全的基础，也是医患关系和医疗纠纷处理的重要依据。

医疗文书管理制度模板

医疗文书管理制度模板一、目的为规范医疗文书的书写、保管、使用和传递，确保医疗文书的准确性、完整性和合法性，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和相关法律法规，特制定本管理制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医疗文书的管理工作，包括但不限于病历、处方、检查报告、手术记录等。

三、管理原则1. 保密性：医疗文书涉及患者隐私，必须严格保密，未经患者同意或法律允许，不得泄露。

2. 完整性：医疗文书应完整记录患者的诊疗过程，不得随意增删或涂改。

3. 准确性：医疗文书中的信息必须准确无误，确保医疗安全。

4. 及时性：医疗文书应及时书写和更新，不得延误。

四、医疗文书的书写要求1. 使用医院规定的文书格式和表格。

2. 字迹清晰，语言规范，术语准确。

3. 必须由具有相应资质的医务人员书写。

4. 签名完整，包括医师签名、护士签名等。

五、医疗文书的保管1. 医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏或被盗。

2. 病历等重要文书应存放在指定的病历室或电子病历系统中。

3. 定期对医疗文书进行检查和维护。

六、医疗文书的使用1. 医疗文书仅供医疗、教学、科研和医院管理使用。

2. 非医疗人员未经允许不得查阅医疗文书。

3. 医疗文书的复制或借阅需经医院管理部门批准。

七、医疗文书的传递1. 医疗文书的传递应有明确的记录和签字手续。

2. 紧急情况下，应确保医疗文书的快速传递，不耽误患者治疗。

八、违规处理违反本管理制度的行为，将根据情节轻重，给予警告、罚款、记过等处分，严重者将依法追究法律责任。

九、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院管理部门负责解释。

2. 本制度如与国家新颁布的法律法规相抵触，按国家法律法规执行。

请根据实际情况调整上述模板内容，以符合具体医院或医疗机构的需求。

医疗文书书写规范管理制度

医疗文书书写规范管理制度第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写，提高医疗文书质量，确保医疗活动的合法、准确、完整记录，保障医疗质量和医疗安全，特订立本管理制度。

第二条本规定适用于医院内全部临床科室和医务人员的医疗文书书写工作。

第二章医疗文书的种类和要求第三条医疗文书包含病历、医嘱单、手术记录、护理记录等。

医务人员应依据病情需要及时、准确地书写。

第四条医疗文书应使用规范的专业术语，避开使用简化字、错别字、俚语和口语。

第五条医疗文书应使用规范的书写格式，包含书写日期、时间、姓名、职务、签名等内容，确保文书的真实性和可读性。

第六条医疗文书应准确记录患者基本信息、病情、诊断、治疗计划等内容，不得夸大病情、掩盖错误和事实。

第七条医疗文书上的记录应准确无误，不得窜改、删改和加注，如确需修改，应标明修改原因，并由医务人员负责人签字确认。

医疗文书应及时归档、整理、分类，确保文件的安全性和完整性。

第三章医疗文书书写流程第九条医疗文书书写流程包含填写、审核、签名、归档。

第十条医务人员应在填写医疗文书前，认真查看患者的相关信息，确保了解患者病情和诊断，避开错误记录。

第十一条医疗文书的审核应由经过专业培训的医务人员进行，确保文书的准确性和合规性。

第十二条医疗文书的签名应由相关医务人员亲自完成，并严格按规定签名，确保签名的真实性和可信度。

第十三条医疗文书的归档应依照规定的分类标准进行归档，确保文书的安全性和可检索性。

第四章监督与惩罚第十四条医院将设立特地的医疗文书质量监督部门，对医疗文书的书写质量进行监督和检查。

第十五条对于医疗文书书写不规范、记录不准确、修改不规范等情况，将予以相应的纪律处分，并要求医务人员进行相应的培训。

对于多次发生医疗文书书写不规范的情况，医院将采取停职、降级甚至开除等严格措施进行处理，并追究相关人员法律责任。

第十七条患者和家属对医疗文书的准确性和合规性有异议时，可向医院提出投诉，并将针对投诉进行及时调查处理。

医疗文书管理制度范本

医疗文书管理制度范本第一章总则第一条为了规范医疗文书的管理，保障医疗质量和患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构医疗文书的管理工作。

第三条医疗文书管理应遵循真实、准确、完整、规范、安全的原则。

第四条医疗机构应当设立医疗文书管理组织，负责医疗文书的管理工作。

第二章医疗文书的内容与要求第五条医疗文书包括：病历、处方、检查报告、诊断证明、治疗协议等。

第六条医疗文书应当真实记录患者的病情、诊断、治疗等情况，字迹清晰，表述准确，不得伪造、篡改、隐匿、毁灭。

第七条医疗文书应当由具备相应资质的医务人员撰写，并按照规定权限和程序审核、签发。

第八条医疗文书应当使用规范的医学术语，遵循医学知识和逻辑，表述简洁明了。

第九条医疗文书应当保护患者的隐私权，不得泄露患者个人信息。

第三章医疗文书的制作与保管第十条医疗文书应当即时制作，及时填写，不得提前预写、补写或者代写。

第十一条医疗文书应当使用统一的格式和材料，确保文书质量。

第十二条医疗机构应当设立医疗文书保管机构，明确医疗文书保管的人员、职责和权限。

第十三条医疗文书应当按规定的期限保存，保存期限不少于三年。

第四章医疗文书的使用与监督第十四条医疗文书是医疗机构内部管理和医疗事故处理的重要依据，不得随意借阅、复印、传真、扫描或者拍照。

第十五条医疗机构应当建立健全医疗文书使用管理制度，明确医疗文书使用的人员、职责和权限。

第十六条医疗机构应当加强对医疗文书制作的监督，发现问题及时纠正。

第五章法律责任第十七条违反本制度的，由医疗机构给予相应的纪律处分；造成医疗事故或者其他严重后果的，依法承担法律责任。

第十八条医疗文书管理人员玩忽职守，导致医疗文书丢失、损坏或者泄露患者隐私的，由医疗机构给予相应的纪律处分；造成医疗事故或者其他严重后果的，依法承担法律责任。

第六章附则第十九条本制度自发布之日起施行。

第二十条本制度的解释权归医疗机构。

医疗文书书写规范与审核管理制度

医疗文书书写规范与审核管理制度第一章总则第一条为规范医疗文书的书写和审核工作，提高文书质量，保障医疗安全，订立本规章制度。

第二条本制度适用于本医院全部医务人员的医疗文书书写和审核工作。

第三条医疗文书包含但不限于病历、医嘱、检查报告、手术记录等各类书面记录。

第二章医疗文书书写规范第四条医务人员在书写医疗文书时应遵从以下规范：1. 清楚易读：使用规范的汉字书写，字迹工整，避开模糊不清和涂改现象。

如有涂改，应注明修改原因，并加盖医务人员的签章。

2. 准确无误：书写内容应准确无误，避开错漏、遗漏等错误。

对于病历中涉及到的医嘱、检查报告等内容，应在文书中认真记录。

3. 规范格式：医疗文书的格式应符合行业标准，如病历的次序和内容要求、医嘱的分类和命名等。

必需时，可以使用模板加快书写速度，但应保证内容的准确性。

4. 语言简练：使用简洁明白的语言表达，避开使用难以理解的专业术语和缩写词。

对于紧要信息，应用明确的文字描述，避开歧义和误会。

5. 注明时间和签名：医疗文书应注明书写时间和医务人员的签名、职称以及相关的执业证书号码等信息。

第五条对于特殊情况下医疗文书的书写：1. 急诊情况下，医务人员应尽快书写病历和医嘱，确保及时有效的诊疗。

2. 非本院转诊的患者，应将转诊资料与相关检查报告等料子一并纳入医疗文书中。

3. 对于手术记录等需要实时书写的情况，要求医务人员在手术过程中严格依照规定的格式记录，并在手术结束后进行修改和增补，确保完整性和准确性。

第三章医疗文书审核管理第六条医院应设立医疗文书审核部门，负责医疗文书的审核工作。

第七条医疗文书审核部门的职责包含但不限于：1. 审核医疗文书的书写规范、格式、内容准确性等方面的合规性。

2. 反馈审核结果给相关医务人员，并对存在问题的文书进行整改和增补。

3. 教育培训医务人员，提高他们的医疗文书书写技巧和规范意识。

第八条医务人员在提交医疗文书前，必需经过医疗文书审核部门的审核。

医疗文书书写管理制度

医疗文书书写管理制度第一章总则第一条为了加强医疗文书的管理，确保医疗文书质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构医疗文书的书写、审核、归档、保管和使用等工作。

第三条医疗文书是指在医疗活动中形成的、具有法律效力的医疗活动记录，包括门诊病历、住院病历、医嘱单、处方、手术记录、护理记录等。

第四条医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。

第二章医疗文书书写第五条医疗文书书写应当由具备相应资质的医务人员进行，不得由非医务人员代写。

第六条医疗文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或者墨盒，不得使用圆珠笔、铅笔或者红色墨水书写。

第七条医疗文书书写应当规范使用医学术语，文字表述应当清晰、简练、准确。

第八条医疗文书书写应当注明患者的基本信息、病情、诊断、治疗措施、用药情况、医疗费用等内容。

第九条医疗文书书写应当真实反映患者的病情变化和治疗过程，不得伪造、篡改、隐瞒。

第十条医疗文书书写完毕后，应当由书写人员进行签名或者盖章，并注明书写日期。

第三章医疗文书审核第十一条医疗文书应当实行分级审核制度，由医疗机构负责人指定专人负责医疗文书的审核工作。

第十二条医疗文书审核应当重点关注医疗文书的内容是否真实、准确、完整，是否符合规范要求。

第十三条医疗文书审核合格的，应当由审核人员进行签名或者盖章，并注明审核日期。

第四章医疗文书归档第十四条医疗文书归档应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、完整和便于查阅。

第十五条医疗文书归档应当按照医疗机构的档案管理要求进行，实行分类、编号、装订、归档。

第十六条医疗文书归档应当及时，不得延误患者就诊和医疗事故的处理。

第五章医疗文书保管和使用第十七条医疗文书保管应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、保密。

第十八条医疗文书使用应当按照医疗机构的内部管理规定进行，不得泄露患者隐私。

第十九条医疗文书应当作为医疗事故处理的重要依据，医疗机构应当妥善保管医疗文书，不得随意销毁。

医疗文书书写与管理规范制度

医疗文书书写与管理规范制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医疗文书的书写和管理工作，提高医疗文书的质量和准确性，保障医疗服务的安全和有效性，依据相关法律法规和医院管理的要求，订立本规范制度。

第二条适用范围本规范制度适用于本医院全部科室的医疗文书的书写和管理工作。

第三条定义1.医疗文书：指医院在医疗过程中产生的各类书面记录，包含病历、检查报告、化验报告、手术记录等。

2.医务人员：指在本医院工作的医生、护士等专业人员。

第二章医疗文书的书写要求第四条文书纸质和格式1.医疗文书应使用统一的标准纸张，并依照规定格式进行填写。

2.每页文书必需有页码，页码应标注在每页文书的右上角。

第五条文字书写1.医疗文书应采用书写工具清楚、字迹工整的黑色或蓝色墨水笔书写。

2.文字应用宋体字体，字号不小于小四号。

3.在书写过程中，不得使用涂改液，如需更正错误，应用一条直线划掉，再在旁边写明正确的内容并注明修改时间、修改人。

第六条内容要求1.医疗文书应真实、准确地记录患者的身份信息、病情描述、诊断结果、治疗措施等医疗相关内容。

2.医疗文书应包含医生的诊断看法和建议，并应以专业术语表达清楚。

第七条签字和盖章1.医生在完成医疗文书后，应在文末签字并注明签字日期。

2.医生签名应与其在医院相关系统的电子签名全都。

3.对于涉及手术或特殊操作的医疗文书，医生应在签字之后盖章确认。

第三章医疗文书的管理要求第八条归档和保管1.医疗文书应依照规定流程进行归档和保管，由特地人员负责管理。

2.归档后的医疗文书应妥当保管，确保安全可靠，防止遗失、损坏或窜改。

第九条查阅和借阅1.医疗文书的查阅应符合患者知情同意原则，并应由特地人员帮助完成。

2.对于需要借阅的医疗文书，应填写借阅申请表并经相关负责人批准，借阅期限一般不超出7天。

第十条销毁和保管1.医疗文书的销毁应依照相关规定进行，确保安全、可靠。

2.需要长期保管的医疗文书，应依照规定时间进行存档，并定期进行备份和检查。

医疗文书规范与管理

医疗文书规范与管理随着医疗技术的不断进步，医疗行业对于文书的管理和规范也变得越来越重要。

医疗文书是医生与患者之间沟通的重要工具，也是记录病情、治疗方案以及医疗结果的重要依据。

在医疗过程中，文书的规范与管理不仅关乎医疗质量和安全，还涉及到医疗纠纷的解决、医保报销等问题。

因此，医疗文书的规范与管理对于医疗机构和医务人员都具有重要意义。

一、医疗文书的分类医疗文书可以根据其用途和内容进行分类。

常见的医疗文书包括病历、手术记录、处方笺、检查报告等。

每一类文书都有其独特的格式和内容要求，医务人员在书写时应注意遵守相关规定，确保文书的准确性和完整性。

二、医疗文书的规范要求1. 书写规范：医疗文书应使用书写工具清晰可辨，避免使用涂改液或者划线修正的方式。

字迹要清楚工整，不可模糊不清或者有过多涂改痕迹。

同时，医务人员应尽量使用规范的词语和简洁明了的句式，避免使用口语化的表达方式。

2. 信息准确性：医疗文书的内容应准确无误，包括患者的个人信息、病情描述、治疗方案和医嘱等。

在书写过程中，医务人员应查阅患者的病历、检查报告等相关资料，确保信息的准确性和一致性。

3. 时间标注：医疗文书应明确标注写作时间，确保时间的真实性和连贯性。

时间标注应精确到小时或分钟，避免使用模糊的时间描述，以免造成不必要的误解或争议。

4. 签名和盖章：医疗文书应有相关人员的签名和盖章，包括医生、护士等医务人员。

签名和盖章应清晰、可辨，医务人员应根据个人的实际情况选择适合的签名和盖章方式。

三、医疗文书的管理1. 存储管理：医疗机构应建立科学合理的文书存储管理制度，确保文书的完整性和安全性。

医疗文书应按照一定的分类规则进行存档，并定期备份和归档，防止文书丢失或损坏。

2. 访问权限控制：医疗机构应合理设置文书的访问权限，确保只有授权人员可以查看和修改文书内容。

敏感性较高的医疗文书应设置更高级别的权限保护，避免未经授权的人员查阅或篡改文书内容。

3. 定期审查：医疗机构应建立定期审查制度，对医疗文书进行检查和评估。

医疗文书书写规范

医疗文书书写规范第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写，确保医疗信息的准确性和完整性，提高医疗质量，特订立本规范。

第二条本规范适用于医院内全部医务人员在临床工作中使用的各类医疗文书的书写。

第三条医务人员应严格依照本规范的要求完成医疗文书的书写，不得随便修改、窜改、涂改医疗文书内容。

第四条医院管理层应加强对医疗文书书写质量的监督和评估，并及时矫正不规范的书写行为。

第二章基本要求第五条医疗文书的书写应准确、清楚、规范，内容包含但不限于患者基本信息、病情描述、诊断看法、治疗方案、医嘱等。

第六条医疗文书书写应使用标准化的术语和缩写，并尽量避开使用繁琐的文言文表达方式。

第七条医疗文书书写应遵从结构简明、层次清楚的原则，各部分之间应有明确的标题或编号。

第八条医疗文书书写应符合法律法规、规章制度和行业标准的要求，严禁编写、传播虚假、夸大、夸张、误导患者的内容。

第九条医务人员在书写医疗文书时，应保证个人信息和隐私的保密性，严禁随便泄露患者的个人信息。

第三章各类医疗文书书写规范第十条门诊病历书写规范：1.门诊病历应包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗计划等内容。

2.主诉应简明扼要、准确明确，明确患者的重要症状和就诊目的。

3.现病史应定时间次序认真记录患者的病情变动和就医过程。

4.既往史、个人史、家族史应重点记录与当前病情相关的信息。

5.体格检查应填写认真可靠的体征和化验结果。

6.辅佑襄助检查应准确记录检查项目、方法、结果，并附上检查报告单。

7.诊断应准确明确，符合相关诊断标准。

8.治疗计划应具体明确，包含用药、疗程等内容。

第十一条住院病历书写规范：1.住院病历应包含入院记录、病程记录、出院记录等内容。

2.入院记录应认真记录患者入院前的病情、病史、检查结果等信息。

3.病程记录应按天或按病程阶段记录患者的病情变动、治疗过程、护理措施等。

4.出院记录应准确记录患者的出院诊断、治疗结果、建议和注意事项等。

医疗文书管理制度

医疗文书管理制度医疗文书是医疗机构在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗服务的重要记录和法律依据。

为了加强医疗文书的管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。

一、医疗文书的种类和范围医疗文书包括但不限于以下种类：1、门诊病历：包括初诊病历、复诊病历等。

2、住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。

3、医嘱单：包括长期医嘱单、临时医嘱单。

4、检查检验报告：如血液检查、影像学检查、病理检查等报告。

5、护理文书：包括体温单、护理记录等。

6、知情同意书：如手术知情同意书、特殊检查知情同意书等。

二、医疗文书的书写规范1、医疗文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3、字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书。

如有错误，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

4、各项记录应当有相应医务人员的签名，并注明时间。

5、病历书写应当使用医学术语和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

三、医疗文书的保管1、医疗机构应当建立健全医疗文书保管制度，设置专门的部门或者人员负责医疗文书的保管工作。

2、门诊病历由患者自行保管，住院病历由医疗机构负责保管。

3、医疗文书的保管期限按照国家有关规定执行。

4、保管部门应当采取防火、防潮、防虫、防盗等措施，保证医疗文书的安全和完整。

四、医疗文书的借阅与复制1、医疗机构应当建立医疗文书借阅与复制制度。

2、因科研、教学、医疗纠纷等需要借阅或者复制医疗文书的，应当办理相关手续，并在规定的时间内归还。

3、借阅或者复制医疗文书的人员应当遵守保密制度，不得泄露患者隐私。

五、医疗文书的质量控制1、医疗机构应当建立医疗文书质量控制制度，定期对医疗文书进行质量检查。

医疗文书修订管理制度

医疗文书修订管理制度为了规范医疗文书的修订流程，提高医疗文书的质量和准确性，保障医疗服务的安全和有效，制定医疗文书修订管理制度。

一、适用范围本制度适用于全院范围内的医疗文书修订管理工作。

二、修订管理责任1. 院长负责全院医疗文书修订管理工作的组织和领导，制定医疗文书修订管理制度并进行监督检查。

2. 医务部负责医疗文书修订管理制度的执行和具体操作，确保医疗文书修订的规范和及时完成。

3. 医疗质控部门负责对医疗文书的修订进行审核和监督，确保医疗文书修订的准确和有效。

4. 科室负责医疗文书的准确填写和修订，确保医疗文书的完整和真实性。

三、医疗文书修订流程1. 申请修订：科室医务人员发现医疗文书有错误或需要补充时，提出修订申请，并填写《医疗文书修订申请表》，明确修订的理由和要求。

2. 审核批准：医务部门收到修订申请后，进行初步审核，如果发现问题，及时退回并要求重新申请。

如果审核通过，由负责人进行批准，并出具《医疗文书修订批准通知书》。

3. 修订执行：科室根据批准通知书，及时进行文书修订工作，并在修订后重新盖章生效。

4. 报告备案：修订后的文书需及时上报医务部门备案，保留原件并进行归档管理。

医疗质控部门进行抽查和监督，确保修订的文书准确、规范和有效。

5. 质量评估：医疗质控部门定期对修订后的文书进行质量评估，对发现的问题进行整改并做好记录。

四、修订管理要求1. 修订申请：修订申请应明确陈述修订的内容、原因和要求，并由负责人签字批准。

2. 修订审批：医务部门应按照规定时间对修订申请进行审核和批准，并出具批准通知书。

对于需要修改的文书，应在批准通知书上做出详细说明。

3. 修订执行：科室在收到批准通知书后，应立即进行文书的修订，并在修订后重新盖章生效。

4. 报告备案：修订后的文书需及时上报医务部门备案，医疗质控部门进行抽查和监督。

5. 质量评估：医疗质控部门对修订后的文书进行定期的质量评估，对发现的问题进行整改并做好记录。

《医疗文书规范与管理》补充规定

一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

二、病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或者碳素墨水书写。

内容表述用中文和医学术语，疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类 (ICD-10) 》书写，译名以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。

简化字按国务院发布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺 Ca、主 A 等。

度量单位须用法定计量单位。

书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。

浮现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

三、病历和处方中的日期按“年、月、日”顺序填写(如 2022、9、21)，医嘱中的日期按“日/月或者月、日”填写，时分间均按照“小时”方式书写，用 Am 代表上午， Pm 代表下午，中午 12 时为 12N，午夜 12 时为 12MN。

四、药名书写用中文通用名称或者英文国际非专利名(INN)，如用商品名可在其后的括号内写出。

药名简写或者缩写必须为国内通用写法，不得用化学份子式、别名或者自造简写。

药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。

五、病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全名或者加盖印章，签名应清晰易认。

实习、进修和试用期医务人员书写的病历或者处方，须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清晰可辨。

抢救急危患者时，医务人员应当在抢救工作结束后 6 小时内据实记录。