规范医务人员临床检查、治疗、用药等行为的培训

过度检查 1、不加选择无指征地全方位检查（包含项目、内 容、部位）； 2、对诊断意义不大的不必要检查； 3、与主要疾病无关非常规要求的检查或检查项目 与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符； 4、已经明确诊断，仍进行不必要、重复地检查； 5、违反医学常规，作辅助检查未按照由低到高 （包含项目、费用）顺序进行。
临床用药规范化
不合理用药的主要表现有： 1、临床用药不合规 2、抗生素使用不合理 3、出院带药不合规 4、药品管理不合规

临床用药规范化


临床用药不合规 1、所用药品适应症与临床诊断不符合或无 关； 2、不必要的联合用药或用药或品种过多， 不必要的延长用药时间。
临床用药规范化
临床治疗规范化

治疗不足 5、应该提供的治疗或护理缺失； 6、提供的护理等级低于病情需要或服务包 规定。
临床治疗规范化


治疗不当 7、错误的提供治疗服务，如能采取非手术 治疗的选择了手术治疗或需要手术治疗的 采用非手术治疗； 8、无故延长术前住院日或出院时间； 9、过度提供会诊或应该会诊而未及时会诊， 造成医疗费用增加或诊治延误。
三级查房规范化
1、住院医师对普通病人每日查房二次，及时 准确掌握患者病情变化，危重患者随时注 意病情变化并采取相应措施，及时向上级 医师汇报，为上级医师查房准备好有关资 料，上级医师查房时，住院医师要准确汇 报病历、提出诊疗方案、需要上级医师解 决的问题并汇报上级医师指示的执行情况。
三级查房规范化
医疗行为的概念


综上所述，我们可以认为
医生是一种职业 这种职业是一种高尚的职业 这种职业和其他职业并没有什么本质的区别，都要受到法 律和制度的约束 由于职业的复杂性和风险性，这项职业需要比其他职业长 的多的培训时间 这项职业要求医务人员行为必须规范，即：规范检查、规 范治疗、规范用药等。
医疗行为的概念


3、医疗行为的高度专业性与技术性 医疗行为是运用医学科学理论和技术对疾病作出诊断和治 疗的高技术职业行为，要求从业者有严格的资格限制，经 过严格的教育培训，医生被认为是专家，其从事的医疗活 动是一种高度专门性的职业活动，医疗行为的专业性和技 术性既包括可编撰的知识，也包括“只能意会，不可编撰 的知识”.这一方面决定了医疗行为的专业性和技术性只 能达到一种公认的相对状态，或最基本的标准状态，难以 设定最完善的标准，另一方面也决定了医生由于专家工作 的内容高度专门化，医疗方应具有基本的医疗水准，具有 与所要求的资格相符的高度的能力、技能，并且不得以能 力不足作为免责事由。
病历书写规范化
3、病程记录，危重及病情变化患者的病程记录应随时完成， 记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少1天记录一次 病程记录；对慢性病及病情平稳患者至少5天记录一次病 程记录；每月记录一次阶段小结。病程记录由住院医师书 写，主治医师检查提出修改意见并签字。病程记录包括： 患者的病情变化情况、重要的检查结果及临床意义、上级 医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告 知的重要事项及签字等。特殊处理要记录实施目的、实施 过程、实施时间、实施后患者病情变化情况。 4、 外科系统患者入院后3天及手术前、后3天，每日应有病 程记录，各科重症监护病房患者应随时记录病情变化。
医疗行为的概念

1、医疗行为的伦理性与道德性 所谓医疗行为的道德性就是从医学伦理上对医疗 者提出的要求，“本着良心与尊严为病人的健康 而行医” .医学伦理不仅通过人类普遍道德的自 我约束机制以及行业自律规范医疗者的医疗行为， 而且为医疗者的法律义务创造了生生不息的源泉， 许多医疗道德规范已经被大量引入医疗专业法律 法规之中。“医学伦理外造的特性益发明显，由 内部行规变为大众对医事人员的期待”，进而产 生法律对他们的要求。
手术治疗规范化
1、手术应由相应级别的医师决定并做好术前准备， 重大手术及新开展的手术应进行病例讨论并有病 程记录。 2、手术科室应于手术前一天上午11时前，将手术 通知单送至手术室，并通知患者家属来院等候麻 醉签字。 3、手术前应由术者亲自向患者及直系亲属交代病 情及术中、术后可能发生的并发症，同时填写手 术同意书。禁止在患者及家属不理解或不知情的 情况下强行手术。 4、手术前应书写术前小结，三级以上手术应有术 前讨论。
手术治疗规范化
9、患者在术前应做的检查项目包括：血尿便常规、 出凝血时间、生化全项(查肝、肾功能)、心电图、 乙肝、HIV、梅毒，全麻患者应拍胸片。如患者 并存心肺等内科疾病时，应根据病情增加下列项 目检查：胸片、动脉血气、心功能、肺功能等。 必要时需做专科检查和会诊。 10、参加手术的麻醉医师应在手术前一天查阅病历、 检查患者并做麻醉前病程记录，包括：术前准备 情况、手术指征、麻醉方式、可能出现的意外及 防范措施。如有下列情况，麻醉医师有权停止手 术并向手术科室及麻醉科主任报告：病历资料不 完整、麻醉风险过高、术前准备不充分。
医务人员诊疗行为 规范化培训
孙学文



第一节：医疗行为的概念 第二节：病历书写规范化 第三节：三级查房规范化 第四节：抢救过程规范化 第五节：手术治疗规范化 第六节：临床检查规范化 第七节：临床治疗规范化 第八节：临床用药规范化
医疗行为的概念

医疗行为是医疗服务行为的简称，是实施 医疗服务的具体行动。狭义概念上，医疗 行为指的是在合法注册的医疗机构内，医 疗者为就医者实施的医疗服务行为。医疗 者的职业被认为是公共性的，医疗者从事 的是一种公共服务性职业(public call)，这 是其本质的特性，并由此发生一系列行为 特性。
手术治疗规范化
5、手术中如确需更改原订手术方案或决定术前未确定的脏 器切除时，应再次征得患者或家属同意并签字后实施。术 中切除的病理标本应向患者或家属展示并记录在案。 6、手术记录应在术后24小时内完成，由术者本人书写。邀 请院外专家实施的手术，应由第一助手书写，术后记录应 由参加手术的医师书写。 7、手术中发生意外情况时，手术医师或麻醉师应及时协商， 立刻采取相应措施，并向上级医师汇报。事后应向家属通 报。 8、手术记录应做到准确、真实、全面。手术记录除记录一 般项目外，还应记录出血及输血、补液情况，器械及纱布 使用情况，引流管放置情况及标本去向，必要时应有图示。
病历书写规范化
5、住院医师与上级医师一起或在上级医师指导下 承担对患者及家属的告知义务。病房告知包括： (1)患者病情状况及疾病诊断；(2)将实施的治疗 方案和可供患者选择的其他治疗方法；(3)治疗过 程中可能对患者带来的不利影响；(4)患者可能的 预后结果：(5)病情变化及危重抢救；(6)患者可 能需要承担的医疗费用：(7)需患者及家属知情同 意的侵入性检查和治疗；(8)自费检查和自费治疗 项目的费用和必要性；(9)血液及血液制品的使用 及必要性；(10)住院治疗过程中可能出现的意外 情况：(11)一切应向患者说明的情况。上述各项 中需填写知情同意书的，应如实填写并签字。


病历书写规范化
1、住院医师应在患者入院24小时内完成入院病历 的书写，首次病程记录由经治医师或者值班医师 在患者入院后8小时内完成，急诊首次病程记录应 即刻完成。 2、病历记录应用钢笔书写。力求通顺、简洁、准 确、完整、字迹清楚。书写过程中出现错字时， 应当用双线平行划在错字字体上，每篇幅出现2次 包括2次双线划在错字上的应立即重新书写。不得 涂改、倒填、剪贴，医师签字应用正楷全名。
2、主治医师每日查房一次，查房时，要认真听取 下级医师的汇报，检查、指导下级医师工作，纠 正下级医师出现的问题，检查病历质量，确定诊 断及治疗原则，决定会诊、转科、出院等事项， 遇有重大及疑难病例时，及时向上级医师汇报、 请示。 3、主任医师、副主任医师每周查房1-2次，查房时， 认真听取各级医师的汇报、检查医疗工作中的重 点问题、检查病历质量、确定诊断及治疗原则、 决定重大手术，并向下级医师讲解国内外本学科 发展趋势及新的学术观点，回答下级医师的提问。
临床检查规范化



临床检查包括： 1、医学影像学检查（X线、CT、核磁共振、 超声等） 2、医学检验 3、功能检查（心电图、动态心电图等） 4、其他检查（骨密度、经颅多普勒等）
临床检查规范化


不合理检查主要表现： 1、过度检查 2、重复检查 3、缺失检查
临床检查规范化

临床检查规范化

重复检查 1、统一检查项目在较短时间内反复进行； 2、统一检查项目不必要的重复进行。
临床检查规范化



检查缺失 1、诊断治疗必须的检查项目缺失，影响诊 断造成住院日延长费用增加； 2、必要的检查不及时而延误诊治造成住院 日延长费用增加； 3、“单病种”病人必要的检查项目缺失。
临床治疗规范化


不合理治疗的主要表现形式： 1、过度治疗 2、治疗不足 3、治疗不当
临床治疗规范化



治疗过度 1、提供疾病不必需的治疗手段的； 2、提供的治疗方案成本较高，有成本较低 的方案可替代； 3、使用不必要的高值耗材或有较低成本耗 材可替代而不使用； 4、使用高值耗材未告知患者或患者（家属） 未签字的。
抢救过程规范化
3、抢救时应如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后， 了解患者家属的意见，发出病危通知书，完成告知义务。 4、 抢救过程应及时、准确、完整记录，包括检查和治疗时 间、病情变化经过、上级医师意见及执行情况、参加抢救 人员等。 5、抢救过程中需其他科室参加的，应立即邀请有关科室参 加抢救，被请科室在接到邀请后，须立即派出副主任医师 以上人员参加抢救，无副主任医师以上人员在场时，科内 最高职称医师应参加抢救，任何医师均不得以任何借口拒 绝参加抢救，拒绝参加抢救的医师将对其行为引起的相应 后果承担全部责任。
手术治疗规范化
11、主管麻醉师在麻醉期间，要坚守岗位、密切观 察、认真记录。发现异常情况及时与手术医师联 系，共同研究，妥善处理，进修、实习医师要有 专人指导。 12、麻醉终止后麻醉师要完成麻醉记录单的填写， 向手术医师交代麻醉经过及注意事项，交接班签 字。 13、全麻及危重患者、带有术后麻醉用品的患者， 主管麻醉医师应及时随访，对发生不良反应的患 者，麻醉医师应及时处理并随诊。
抢救过程规范化

抢救是指紧急危险情况下进行的医疗行为。 患者病情在较短时间内重要生命器官或重 要生命指标急剧恶化直接威胁到病人的生 命时，在此情况下医师应在可能的条件下， 尽全力抢救患者的生命。
抢救过程规范化
1、对危重症抢救患者及死亡患者应有详细抢 救记录，注明病情变化情况，抢救时间及 参加抢救人员，死亡患者应注明死亡时间 及死亡原因。未能及时书写病历的应在抢 救结束后6小时内据实补记，死亡患者应立 即书写抢救记录。 2、拒绝抢救的患者，应有患者的直系亲属签 字证明。
医疗行为的概念

2、医疗行为的风险性与相对确定性 医疗活动中多种因素的不确定性依然存在，这无 数不能100%确定的因素都导致了医疗活动是具 有很大风险性的。但同时无法回避的一个事实是： 不同医疗活动之间存在着相对的确定性。有许多 疾病以及人类自身已经被科学所认识，并有经过 实践检验的比较成熟的医疗技术，因此，在确定 医疗者义务的过程中，在宏观层面上，我们固然 应当考虑到医疗活动的风险性。
医疗行为的概念

4、医疗行为的探索性、侵袭性与追求最大安全性 医学领域是最高深、最复杂、未知领域最多的一 门实践性学科，就人类生命活动的规律而言，人 类只认识了冰山的一角，但实践中常常需要两害 相权取其轻的科学勇气和实践精神，尤其是在医 学方法不成熟的领域，医疗行为具有深刻的探索 性。而医疗中采用的检查wenku.baidu.com法和手段，治疗方法 及药物对人的身体具有侵入性，又需要严格限制。 同时，因为医疗行为常常决定了一个人的生命与 健康，又要求其追求最大的成功性和安全性。三 者之间是对立统一的，三者达到协调的判断基础 就是允许合理医疗风险。