发热、肝脏肿块

患者男 ， ４ ０岁。因低 热 １个月入院。患者于入院前 １ 个 月无 明显原 因出现发热 （ 体温 ３ ８℃上下 ） 伴畏寒 ， ， 无恶 心 ， 大小便正常 。曾用 多种 抗 生 素治 疗 ， 果 不佳 。无 肝炎 病 效
水肿 和胆管扩张 。除考虑慢性肝脓肿外 ， 还应考 虑肝内胆管 肿瘤 的可能 。患者手术指征 明确 ， 同意手术探查 。
史 。人院查体 ： 体温 ３ ． ， 肤无 黄染 。腹 部平 坦 ， 压 ７８℃ 皮 无
痛， 未触及肿块 ， 腹部移 动性 浊音 阴性。外 周血 自细胞计 数
１１ ４ × １ ／Ｌ， 中性 ．７ ０’
肝胆 外科医师 ： 经积极术 前准备 ， 例 于全麻 下行 剖腹 本
探查术 。术中见右肝管与 门静脉右支间有一 直径 ０ ５ｅ 的 ． ｍ 硬块 ， 切除后行快速 冰冻病 理检查 ， 示淋 巴结 内低分 化腺 提 癌转移 。行规则性右半肝切除术 。 病理 科主任医师 ： 切除的右肝 可见一 白色肿块 ， ６ｅ 约 ｍ × ｍ×５ｃ 周 围见 １— ｍ水肿 带 ， 周胆 管扩张 ， ５ｃ ｍ， ２ｃ 外 呈脓 肿样改变 。结 合镜下所见诊 断为 源 自胆 管的 高分 化鳞状 细 胞癌 。肝脏原 发性鳞状细胞癌有 以下形态特 点 ： ①大 体形 态 多为单结 节性 ， 切面 常呈灰 白、 黄色 ， 灰 质地 中等 ， 瘤 中央 肿 可见囊腔 ； ②组织学形 态主要 分为角 化型及 非 角化型 ， 以腺 鳞癌为主 。该例组织学 检查 见癌细胞呈巢状或条 索状 分布 ， 癌 细胞胞质丰 富 、 红染 ， 见问桥 ， 可 部分 区域 见 角化珠 形成 ， 符合 肝脏原发 性鳞状 细胞癌的特点。本病常伴有胆 管腺癌 ，
讨论
肝胆外科 主治医师 ： 本例 临床表 现主 要有 以下几 点 ： ① 发热（ 体温 ３ ｃ上下 ） 多种抗 生 索治疗 无效 ； 外周 血 白 ８ｑ ， ②
细胞计数 升高 ； Ｔ ￣Ｃ 检查 发现肝脏肿块 ； ④肝脏 肿块穿刺病
理检查 见肝 细胞肿胀 、 汇管 区扩 大 ， 伴淋 巴细胞 、 浆细胞浸 润 及纤维组织增生 ， 未见肿瘤性改变 。以上 临床表现提 示慢性 肝脓肿 的可能性大 。由于已用 了多种抗生素治疗 ， 液细菌 血 培养结果可 以为阴性 。抗生 素治疗效果不佳 ， 可能出现了细 菌耐药 。当然也不排除肝脏 炎性假瘤 、 肝胆 管细胞 癌等。可
黄疸 ， 剖腹 探查 发现 自肝 门后 方到 胰头 后 方延 续 的 质硬 肿 块， 侵透横结 肠系膜 ， 断为 肿瘤转 移 ， 诊 无法 切除 ， 胆总 管 行
以再 次 行 Ｃ Ｔ引 导 下 肝 脏 肿 块 穿刺 活 检
而且应 先完全排除 转移性 鳞癌后才 能确 诊为本 病 。肝脏原
发性 鳞状 细胞癌恶性程度很 高， 预后差 。 肝胆外科 主任 医师 ： 肝脏 原发性 鳞状 细胞 癌 临床少 见 ，
其组织来 源 尚存在争论 ， 多数学者认 为其 发生 与肝 囊肿 、 畸
在致癌 因素 的作用下转化 为鳞状 细胞 。肝脏 原发性 鳞状 细
胞癌无典 型的临床 症状 ， 患者 可表现 为右上 腹 痛 、 脏肿 大 肝
或触及肿块 、 疸、 黄 消瘦 ， 可伴 有厌 食 、 热 及 腹水 等 表现 。 发 肿瘤 标记 物检 查 可有 Ｃ １－ 、 Ａ１５和 （ ） Ｅ Ａ ９９ Ｃ ２ 或 Ｃ Ａ等 升高 。 Ｂ超 、 Ｔ等 影像学 检查 无特 征性表 现 。本 病 术前 诊 断较 困 ｃ 难， 易误诊为 慢性 肝脓 肿 、 肝胆 管 细胞 癌 、 炎 性 假瘤 等疾 肝 病 。确诊 主要依靠病理 检查 。肝脏 原发 性鳞 状 细胞癌 常侵 犯 门静脉 ， 易发生转移 ， 外常见 转移部 位有 淋 巴结 、 肝 肺 骨 髓等。本病对化疗 、 放疗不敏感 ， 手术是主要治疗 方法。 后记 ： 本例术后恢 复顺利 。出院后应用 日达仙 （ 胸腺 肽 ｔ ；． ｇ 每周 ２次皮下注射 ） ｘ １ ６ｍ ， ｌ 治疗 。术 后 １ａ出现梗 阻性
山东医药 ２０ 年第 ４ 卷第 １ ０９ ９ ０期
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临床 病 例 讨 论 ・
发热 、 肝脏 肿块
曹景玉 ， 张 顺， 吴力 群
（ 青岛大学医学院附属 医院 ， 山东青岛 ２６０ ） ６０３
病 历 摘 要
肝胆外科 主任医师 ： 该例的临床特征 是低热伴 畏寒 、 血
清 Ｃ １－ Ａ ９９明显升高 、强化 Ｃ Ｔ检查 示肝 右后 叶 肿块伴 周 围
胎瘤 、 内胆管结石 有关 ， 肝 被认为 是肝 内胆管 或囊 肿在慢 性
炎症刺激作 用下 ， 被覆上皮 细胞化生成 鳞状 细胞 。也 有些肝
原发性鳞癌 没有这 些基础情况 ， 可能 是肝脏的多潜能 干细胞

放射科副主任医师 ： 本例 Ｃ Ｔ图像显 示肝外 胆管 和胰 腺
未见异常 ， 脾脏不 大 ， 门区未 见肿大淋巴结 ， 肝 动脉期见右 肝 强化不均匀 ， 肝右后叶见 团片状低密度影 ， 其最 大截面约５ ４ ．－ ｔｌ ４ ２ｃ 周围见不规则高 密度影 ， ｉ × ． ｍ， ｌ 静脉期 、 延迟期边界较 清， 边缘呈明显延迟强化 ， ｔ强化不 明显 ， 中 ， ｌ 周围见扩张的胆 管影及不规则水肿 区。考虑 慢性 炎性 病变 可能性 大。但 一
粒 细胞 ０ ７ 。血清 肝 炎 标 志 物 阴性 ， ．０
ＡＰ Ｆ 不高 。血清 Ｃ １－ ５８ １ ／ ｌ Ａ９ ９为 ７ ． Ｕ ｍ 。血清谷氨酰转肽酶
（ Ｏ ）１７Ｕ Ｌ 肌 酸磷 酸激酶 （ Ｐ １２Ｕ Ｌ Ｔ检查 于 Ｃ Ｔ ２ ／ ， Ｃ Ｋ）８ ／ 。Ｃ
右肝叶见 一肿块 ， 大截 面约 ５ ４ｃ ４ ２ｃｌ Ｔ引导 下 最 ． ｍ ｘ ． ｎ 。Ｃ 行肝脏肿块穿刺活检示 肝细胞 肿胀 ， 汇管 区扩 大 ， 淋 巴细 伴 胞、 浆细胞浸润及纤 维组织 增生 ， 见肿 瘤性改 变。血液 培 未 养未培养出细菌。